二級醫(yī)院電子護理記錄書寫存在的問題與規(guī)范對策

【關(guān)鍵詞】電子護理記錄；書寫；規(guī)范

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0387—01

為響應(yīng)公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理， 我院于2011年實施電子病歷。其中護理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程真實客觀的記錄，它反應(yīng)了患者病情發(fā)生，發(fā)展過程以及護理人員準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，處理患者的全過程，是檢查和衡量護理質(zhì)量的重要原始文字記載。在法律建設(shè)加快，患者及家屬維權(quán)意識提高，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的今天，對護理工作提出了新的要求，規(guī)范護理記錄已成為防范護患糾紛的重要任務(wù)。

1 護理記錄存在的問題

1.1 對書寫護理記錄的重要性認識不足

由于護理人員不足，工作繁瑣，每天忙于常規(guī)處理。相當一部分護理人員自己的工作就是執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)藥，打針，糾紛只是醫(yī)生的事，其實這是非常錯誤的?？梢员患覍俸突颊邚?fù)印保存的護理記錄，是處理醫(yī)療糾紛，舉證倒置的重要依據(jù)，因此，它具有重要的地位。

1.2 部分護士工作責任心不強

在對患者病情進行治療護理中，巡視不及時，觀察不仔細，詢問病情不耐心；年輕護士多，對?？萍膊≈R掌握不全面，病情記錄簡單，復(fù)制上班次的病情記錄較多，這樣與患者病情變化不符，不能客觀反映患者情況，與醫(yī)療記錄不符，容易造成矛盾和糾紛。

1.3部分護士法律意識不強，缺乏自我保護意識

護理記錄書寫規(guī)范，不僅是護理工作需要，而且還最大限度地減少護患糾紛，維護醫(yī)院的合法權(quán)益和正常工作秩序的需要，同時也為護士自己預(yù)置了一份保險。

1.4紙質(zhì)病歷運行多年，執(zhí)行醫(yī)囑，簽字簡單，查對清晰。但護理記錄單常有涂刮現(xiàn)象，字跡潦草，或者整頁同筆跡轉(zhuǎn)抄，降低可信度。電子醫(yī)囑需要護士隨時查看電腦的新修改醫(yī)囑或新病人醫(yī)囑，需及時與醫(yī)生核實，每天需專人處理醫(yī)囑，防止遺漏；電子護理記錄單簡單，護理措施與觀察代碼填寫入表格，節(jié)省護士書寫時間，打印歸檔病歷整潔；但檢查修改病歷不直觀，不易留原始痕跡，記錄單轉(zhuǎn)頁容易漏項，對相關(guān)護士沒依據(jù)說服。每天電子醫(yī)囑與輸液卡，口服藥治療卡，胰島素治療卡查對時需認真查看修改或停止的治療，電子醫(yī)囑界面不能放大直觀，只能用鼠標拖行查對開單時間和停止時間等，所以主班查對醫(yī)囑后眼睛很累。

2規(guī)范管理對策

2.1加強護士對護理記錄規(guī)范書寫培訓，提高護士對護理記錄重要性的認識，嚴格規(guī)范護理行為，以病人為中心，以質(zhì)量為核心，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，對患者進行健康教育與有效的溝通，按要求及時客觀準確書寫記錄，要想到，做到，記錄到，使護理記錄真實反應(yīng)護士為病人解決了問題。

2.2 增強法律知識學習，加強護士責任心，提高自我保護意識。組織學習相關(guān)法律法規(guī)，切實認清護理記錄對于維護病人，醫(yī)護人員，醫(yī)院三者利益的重要性；是預(yù)防醫(yī)療糾紛，事故的司法取證，責任追究，質(zhì)量管理等方面重要作用。必須嚴肅對待，做到護理記錄客觀，真實，準確，及時。

2.3規(guī)范書寫標準。熟練掌握計算機操作技能，掌握電子護理病歷書寫要求。各種記錄代碼填寫后認真核對，確認無誤方可保存，努力第一次把事情做好，對于隨意復(fù)制，粘貼記錄現(xiàn)象予以制止，并與個人護理質(zhì)量考核掛鉤。對未及時完成書寫者，檢查督促及時補充。對于超前記錄者嚴肅查處并上報護理部。這樣便于及時糾正護理病歷缺陷和和不規(guī)范現(xiàn)象，提高護士責任心。

2.4 加強護士繼續(xù)教育，督促學習專業(yè)知識。根據(jù)各科專業(yè)特點，定期組織本科常見病護理常規(guī)，擬定各疾病護理觀察要點，簡明扼要，重點突出，使護理記錄突顯專科特色，提高護理記錄質(zhì)量。

2.5 在護理人員不足的情況下實施電子病歷書寫，相比紙質(zhì)病歷書寫，大大縮短了時間。真正落實了把時間還給護士，把護士還給病人，更好地深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2.6 科學化管理，加強各環(huán)節(jié)監(jiān)控，層層把關(guān)，是提高護理記錄書寫與質(zhì)量的關(guān)鍵。（1）個人自查，每個責任護士對所分管責任區(qū)病人的護理記錄進行檢查，保證每班無誤。（2）科室監(jiān)控，由兩個?？谱o士分組檢查，運行的病歷現(xiàn)場質(zhì)控，臨床詢問了解病情，查看病歷記錄的真實性，準確性與及時性，以及治療護理的有效性；對出院病歷認真再次檢查，核對無誤后方可打印，并由質(zhì)控?？谱o士簽全名。護士長定期抽查，重點檢查新入院，危重病人，特殊用藥，特殊護理，有創(chuàng)檢查等，記錄與病情是否一致，是否體現(xiàn)護理連貫性；病情變化遵醫(yī)囑處理后記錄是否及時，有無觀察處理效果；護理措施落實與醫(yī)囑下達時間記錄是否一致。每月總結(jié)分析存在的問題，逐步整改完善。（3）護理部每季度組織全院護理質(zhì)量評審，分組查看每科抽檢5份歸檔病歷，對各項護理記錄單存在問題詳細記錄，由護理部最后總結(jié)評分排名。檢查結(jié)果掛內(nèi)網(wǎng)，并與每科季度績效掛鉤。對檢查中存在的共性問題在護士長例會上統(tǒng)一規(guī)范。

2.7 加強醫(yī)護交流，加強與信息科交流。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己不一致，應(yīng)主動聯(lián)系醫(yī)生核實，避免記錄不符。電子病歷運行時間不長，軟件存在缺陷，需要與信息工程師溝通，如過敏試驗，需15分鐘后判斷結(jié)果，簽字時間卻不能修改。

參考文獻：

[1] 黃云娟 護理文書書寫存在法律責任問題[J] 中國實用護理雜志 2005 6（6）

[2] 李樂毅，俞勤燕 護理法律保護意識的思考[J]護理學雜志 2000 12