全麻下大容量全肺灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉著癥臨床護理體會

【摘 要】目的：總結(jié)全麻下大容量全肺灌洗術(shù)臨床護理體會。方法：回顧性總結(jié)分析15例行肺泡蛋白沉著癥患者行全麻下大容量全肺灌洗術(shù)的術(shù)中、術(shù)后護理措施。結(jié)果 結(jié)論：良好的臨床護理能夠提高灌洗的療效，且能降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】大容量；全肺灌洗；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0380—02

自2011年1月到2013年7月在我科進行將全肺大容量灌洗術(shù)的15例肺泡蛋白沉著患者，都取得良好的治療效果。現(xiàn)肺泡蛋白沉著癥灌洗術(shù)臨床護理體會報告如下。

1臨床資料及方法

1.1臨床資料

15例患者為2011年1月～2013年7月昆明市第一人民醫(yī)院呼吸二科收住的確診為PAP，并行全麻下全肺灌洗術(shù)的患者。其中11例患者經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗液行PAS染色呈陽性確診，2例患者經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢確診，1例患者經(jīng)皮肺穿確診，1例患者在外院經(jīng)開胸肺活檢確診。男11例，女4例，男性患者均有吸煙史；年齡28～55歲，平均35.2歲；病程2月～2年。

1.2 方法

按照全肺灌洗常規(guī)[1]操作。

2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的具體護理措施

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1心理護理 BAL是一種相對較新的技術(shù)操作，患者及家屬對此治療方法不了解，缺乏BAL的相關(guān)知識，擔(dān)心肺內(nèi)灌洗時會對肺造成新的損害，加重呼吸功能進一步損害，產(chǎn)生緊張、恐懼心理，這些不良心理狀態(tài)影響病人的食欲、睡眠和休息 ，使健康狀況下降，對手術(shù)的耐受力下降。因此治療前應(yīng)向患者及家屬耐心細(xì)致說明進行BAL的必要性和安全性，介紹大概的檢查治療過程和注意事項，使患者消除恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)配合治療，保證BAL順利進行。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

指導(dǎo)患者進行呼吸操鍛煉及有效的排痰方式。告訴患者以上鍛煉均利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排出，為手術(shù)的成功創(chuàng)造條件。術(shù)前禁食、禁飲4～6 h，備好灌洗液、急救藥品、止血藥等，隨時應(yīng)急。常規(guī)行血小板、出凝血時間、胸片、心電圖、肺功能、胸部 CT等檢查，詢問患者有無麻醉藥過敏史。

2.2術(shù)中護理

2.2.1吸氧 安置患者平臥位，囑其心情放松，給予患者充足的氧氣，維持其基本生理需要，預(yù)防肺泡灌洗中缺氧。為了減輕患者緊張情緒，要不斷鼓勵和安慰患者，并指導(dǎo)患者如何配合，以便操作順利進行。

2.2.2協(xié)助灌洗操作 將患者去枕平臥，頭后仰，協(xié)助麻醉師行氣管插管，待插入雙腔氣管插管，聽診兩肺呼吸音，以保證導(dǎo)管位置適當(dāng)；兩肺分隔滿意后，行氣囊充氣，充氣的程度以指壓氣囊不塌陷為宜，壓力<20 mmHg，以防止氣管插管脫出。為減少術(shù)中操作，確保按時將液體灌入肺內(nèi)，灌洗液選擇大包裝（1000～2000 ml/袋）為宜，并加溫（37℃）與體溫接近，以減少對機體的刺激，如灌洗過程咳嗽明顯，注意是否灌洗液溫度過低、灌洗速度太快，是否麻醉藥效消失。

2.2.3密切觀察生命體征變化 全肺灌洗時行單肺通氣， 灌洗側(cè)無氧供應(yīng)，通氣與血流失衡造成靜脈血分流， 動脈血氧分壓降低，因此術(shù)中嚴(yán)密觀察患者臉色、心率、血壓及SaO2的變化，根據(jù)心率血壓及SaO2變化調(diào)整灌洗液量及灌注間隔時間、及時提高吸氧濃度，防止發(fā)生氣壓傷及其他并發(fā)癥，如胸膜積液、液氣胸、肺氣腫及低體溫。灌洗完畢，開放管道，通過重力作用液體可自肺內(nèi)流出，流出的典型灌注液為乳白色或混濁液，灌洗的過程可重復(fù)進行直到流出液變清澈為止。

2.2.3統(tǒng)計出入量 認(rèn)真記錄灌洗液和引流液的量， 灌洗次數(shù)及引流液顏色、混濁度。每次引流液單獨裝瓶， 標(biāo)識清楚，以備術(shù)后檢驗。若引流液量明顯少于灌入液量， 提示肺內(nèi)殘留量多，及時報告醫(yī)生， 盡早采取措施。為減少灌洗的殘留量，灌洗完畢患者取頭低腳高位，利用重力作用促使肺內(nèi)殘留灌洗液自管腔流出。灌洗后因聲門水腫明顯常規(guī)用甲強的松龍40mg～120mg靜滴。

2.3術(shù)后護理

2.3.1嚴(yán)密觀察病情變化 患者術(shù)畢返回ICU 監(jiān)護， 立即接呼吸機行輔助呼吸，根據(jù) SpO2和血氣分析結(jié)果，隨時調(diào)整呼吸機的參數(shù)?；颊吆粑椒€(wěn)，一般情況穩(wěn)定，PaO2>10.13 kPa時，拔除雙腔氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min；病情穩(wěn)定后返回病房，取半臥位，以使橫膈下移，增加肺氣體交換面積，減輕缺氧癥狀。術(shù)后24 h內(nèi)給予心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓和呼吸，同時監(jiān)測血氧飽和度，避免低氧血癥發(fā)生。

2.3.2并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.2.1急性肺水腫：由于大量鹽水灌洗后，肺泡可以吸收鹽水，導(dǎo)致血容量增加，同時灌洗后肺內(nèi)毛細(xì)血管壁損傷，通透性增加，術(shù)后第一天容易發(fā)生急性肺水腫[3]，因此，要注意觀察患者有無胸悶、氣促、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰；聽診肺部是否有大量濕性羅音；鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出，必要時協(xié)助患者翻身拍背排痰，以促進肺灌洗殘留液排出。2.3.2.2肺部感染：由于PAP患者抵抗力差，肺灌洗術(shù)后易發(fā)生肺部感染，要求保持室內(nèi)空氣清新，減少探視人員，家人如有呼吸道感染時，注意隔離；指導(dǎo)患者深呼吸，擴胸運動，定時拍背，促進肺灌洗殘留液排出。

2.3.2.3肺泡萎縮：指導(dǎo)病人定時做深呼吸及作有效咳嗽，避免肺泡粘連和肺泡萎陷。PAP的治療關(guān)鍵在于去除肺泡內(nèi)沉積的蛋白樣物質(zhì)，全肺灌洗術(shù)可以清除肺泡內(nèi)沉積的大部分蛋白樣物質(zhì)，是目前治療PAP最有效方法，但它需要在全麻下進行，有一定的危險性，如低氧血癥、急性肺水腫等，因此，術(shù)前有效的心理護理、術(shù)中護理配合及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是治療成功的關(guān)鍵，也是護理重點。

2.3.2.4咽喉部并發(fā)癥：

2.3.2.4.1術(shù)后2-5天大約有90%患者會產(chǎn)生咽喉部不舒適的情況，嚴(yán)重的會咽部疼痛，痰中有血絲。要向患者解釋出現(xiàn)這些情況的原因，使其緊張情緒消除；吃軟食或者流質(zhì)食物；給予生理鹽水20ml加慶大霉素4萬單位或者口含草珊瑚含片或者青霉素80萬單位加地塞米松5mg進行間斷性霧化吸入的局部治療。

2.3.2.4.2防止擦傷聲門，引發(fā)聲門水腫，如果處理不及時，進而惡化為聲帶粘連造成永久性聲音嘶啞。本組有1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)喉科會診后發(fā)現(xiàn)為聲帶輕度粘連，進行分離術(shù)分離聲帶后痊愈。因此要動作輕緩的進行插管，拔管前要供氧充足，徹底吸痰；手術(shù)后對患者有無聲音嘶啞、呼吸困難的情況進行密切觀察。一旦發(fā)生，要及時處理。同時要讓患者安靜休息，并給以有效的吸氧。靜脈炎的護理：手術(shù)中進行了安定等刺激血管的藥物的注射，手術(shù)后2-3日，患者會出現(xiàn)下肢腫脹、血管變硬以及沿血管走向皮膚發(fā)紅等炎癥。這些可以通過抬高患肢、較少活動，并采用雷夫諾爾濕熱敷進行緩解。為了使靜脈炎發(fā)生率降低，要先用0.5%～2%普魯卡因進行稀釋，推注安定藥選較大的血管。手術(shù)后靜注射5mg地塞米松，預(yù)防效果顯著。

3小結(jié)

PAP 主要損害肺泡的彌散功能臨床上以陣發(fā)性干咳伴進行性呼吸困難為特點。本病最有效的治療方法為全肺灌洗，通過反復(fù)生理鹽水稀釋而機械去除肺泡內(nèi)脂蛋白樣物質(zhì)，從而改善肺泡通氣和換氣功能，患者呼吸困難、低氧血癥等情況明顯改善。鑒于全肺灌洗的原理及患者需處于全麻下進行灌洗，可能發(fā)生肺水腫、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，故護理配合很重要?？偨Y(jié)15例全肺灌洗治療PAP患者的護理經(jīng)驗充分的氣道準(zhǔn)備 、患者肺功能及血氣指標(biāo)的全面評價；術(shù)中保持呼吸道通暢，有效的機械通氣恒定的灌洗夜溫度、灌洗夜出入量的平衡；術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及觀察、指導(dǎo)指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉是治療本病獲得滿意效果的關(guān)鍵所在。

參考文獻：

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