危重癥腎綜合征出血熱床旁行CRRT的護(hù)理體會

【摘 要】目的：總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，探討在床旁行CRRT治療危重癥腎綜合征出血熱的科學(xué)護(hù)理方法。方法：對50例危重癥腎綜合征出血熱臨床治療護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果：42例患者治愈出院，4例患者因經(jīng)濟原因放棄治療，4例患者因多臟器功能衰竭搶救無效死亡。結(jié)論：通過床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了腎綜合征出血熱的治愈率。

【關(guān)鍵詞】危重癥 腎綜合征出血熱CRRT

【中途分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0358—01

CRRT （continuous renal replacement therapy） 是連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫，是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT作為一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù)，近年來成為了危重病人領(lǐng)域臟器功能支持治療的一項重大突破，其應(yīng)用已經(jīng)從最初治療單純急性腎衰擴展到各種臨床常見危重病的救治[1]。腎綜合征出血熱臨床上以發(fā)熱、出血、腎損害為三大主征，危重癥患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟損害，CRRT治療起著至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)將近4年來唐都醫(yī)院傳染科床旁行CRRT治療的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料

一般資料：唐都醫(yī)院傳染科自2009年～2012年收治危重癥腎綜合征出血熱60例，其中行CRRT治療50例，男36例，女14例，年齡18-62歲，平均年齡42.5歲。CRRT前均有不同程度的少尿或無尿，水負(fù)荷過重，血尿素氮、肌酐升高，高分解狀態(tài)等臨床癥狀。

2方法

2.1材料與設(shè)備

使用多功能血液凈化設(shè)備Prismaflex CRRT（金寶）機型，金寶公司配套血路管和AN69膜M100、驟砜材料、膜面積1.5m2，CRRT均具備控制置換液和超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相應(yīng)的安全報警設(shè)備。

2.2治療模式

采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。

2.3血管通路的選擇

采用股靜脈置管穿刺插管留置單針雙腔導(dǎo)管。

2.4抗凝方法

由于危重癥腎綜合征出血熱患者的血小板低，有出血傾向，我科采用小劑量抗凝法，首先采用生理鹽水2000ml+肝素25000IU預(yù)沖濾器和管路，常用首次劑量20IU/kg，維持量50-350 IU/h。一般患者可達(dá)到良好的抗凝效果，同時檢測凝血功能，防止凝血和出血。

2.5置換液的配置

配置方法為：0.9氯化鈉3000ml+5%葡萄糖500 ml +25%硫酸鎂2～3 ml+10%葡萄糖酸鈣30 ml+10%氯化鉀 5 ml，在層流潔凈無菌操作臺上，按照無菌原則配置入3L營養(yǎng)袋。5%碳酸氫鈉接患者的靜脈端同時輸注，輸注速度根據(jù)遺囑執(zhí)行。同時根據(jù)患者的電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整，如低鈣時可靜脈補充10%葡萄糖酸鈣，高鉀可不加KCL，糖尿病病人減少葡萄糖用量。2.6相關(guān)參數(shù)

血流速度150-200 ml/h，置換液速度1000 ml/h，溫度37～37.5℃，持續(xù)治療最短時間12 h，最長時間68 h。

3護(hù)理

3.1嚴(yán)格消毒隔離

按照腎綜合征出血熱消毒隔離措施嚴(yán)格執(zhí)行。病房每天定時通風(fēng)，使用空氣循環(huán)消毒機消毒，每天2次，每次1小時。

3.2做好基礎(chǔ)護(hù)理

由于患者治療時間長，活動受限，患者不能耐受，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒。要做到保持床單位整潔、干燥，協(xié)助患者采取舒適的體位，每1-2小時翻身1次，我科行CRRT治療前常規(guī)使用康惠爾水膠體透明貼，可更好地預(yù)防壓瘡。每天進(jìn)行2次口腔及會陰護(hù)理，早、晚各1次。

3.3做好心理護(hù)理

行CRRT治療的危重癥腎綜合征出血熱患者病情復(fù)雜，患者及家屬對此缺乏認(rèn)識，存在恐懼及顧慮。因此為解除患者的疑慮，順利實施CRRT治療，耐心細(xì)致的心理護(hù)理是必要的。我們采取了以下護(hù)理措施：

3.3.1主動與患者溝通，運用有效的交流技巧，鼓勵患者說出自己內(nèi)心最真實的想法，了解患者焦慮的直接原因，及時提供相關(guān)的幫助。

3.3.2護(hù)士熟練掌握儀器操作方法，及時有效地排除儀器報警，同時注意非語言溝通，解除患者的顧慮，以更好的配合治療。

3.4保持管路通暢，預(yù)防感染

嚴(yán)格防止管道擠壓、斷開及脫落，本組均為危重患者，活動不便，且均為股靜脈置管者，協(xié)助病人翻身時，注意保持穿刺側(cè)下肢保持伸直，避免管路打折和扭曲。各管路必須保證無菌連接，更換置管液時必須用碘酊消毒接口并用無菌紗布包裹。股靜脈置管敷料應(yīng)保持清潔、干燥，出現(xiàn)潮濕或污染時應(yīng)立即換藥，以減少感染機會。置管使用前常規(guī)消毒，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流通暢后才可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。嚴(yán)禁在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機會。每天進(jìn)行封管，防止血栓形成導(dǎo)致堵管。

3.5做好病情觀察及記錄

病情觀察：每30-60min監(jiān)測1次患者的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，

根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血流速度及脫水量；每2h監(jiān)測1次體溫，準(zhǔn)確記錄。

3.6及時采集標(biāo)本，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

保持液體出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要，嚴(yán)密觀察患者血生化、血氣等指標(biāo)，確保所有泵入液體按正確的與置換液相匹配的速度輸入，嚴(yán)格遵醫(yī)囑配置置換液，避免造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂[2]。行CRRT前化驗?zāi)I功及電解質(zhì)，上機后每4-6h進(jìn)行血氣分析及腎功電解質(zhì)化驗，及時根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)節(jié)置換液中的電解質(zhì)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3.7準(zhǔn)確記錄出入量

準(zhǔn)確記錄出入量：每小時記錄，24小時總結(jié)。入量包括進(jìn)水、食物量及液體量等，出量包括尿量、便量、嘔吐量、引流量及超濾量等。根據(jù)每小時出入量調(diào)整脫水量，防止脫水量過大而引起低血壓休克。

3.8使用藥物時護(hù)理要點

CRRT濾器具有高通透性，且高分子合成膜能吸附部分藥物，降低血藥濃度。

CRRT對藥物有影響，所以治療時暫時不給抗生素或使用不通過濾器的抗生素。以升壓藥或呼吸興奮劑維持生命體征時，注意置換液的消除會引起藥物濃度下降[3] 。根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時間與量，影響較大的藥物可濾后給藥。

3.9并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.9.1出血：觀察患者有無出血征象，如局部血腫、滲血、消化道出血、牙齦出血等，出現(xiàn)情況時及時處理。

3.9.2凝血：嚴(yán)密觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓值及波動范圍并記錄。出現(xiàn)管路和濾器凝血時，及時予以更換，不可強行繼續(xù)進(jìn)行。同時避免由于管路連接過程中存在氣泡引起的管路和濾器凝結(jié)導(dǎo)致的凝血。

3.9.3感染：危重癥腎綜合征出血熱患者抵抗力低下，極易感染。在床旁進(jìn)行CRRT時，護(hù)士進(jìn)行的各項操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，防止因侵入性操作帶入細(xì)菌而引起感染。

4 結(jié)果

50例患者中，42例患者治愈出院，4例患者因經(jīng)濟原因放棄治療，4例患者因多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

5 討論

連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)用泵驅(qū)動進(jìn)行體外循環(huán)，通過高通量透析器的超濾作用消除過多水分，以對流原理消除大、中、小分子溶質(zhì)，在治療急慢性腎功能衰竭合并其他多臟器功能衰竭上有許多獨特的優(yōu)勢[4]。本組患者病情危重，普通透析不能完成每天持續(xù)大量地補液，易導(dǎo)致血流動力學(xué)失衡。通過床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了腎綜合征出血熱的治愈率。CRRT主要由護(hù)士來完成，護(hù)士要具備熟練的操作技能及高度的責(zé)任心，對患者采取針對性的護(hù)理。不斷總結(jié)經(jīng)驗，通過我們的精心護(hù)理及個體化護(hù)理方案，不斷提高危重癥腎綜合征出血熱的救治率。

參考文獻(xiàn)：

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