腦梗死病人的癥狀評估及護(hù)理干預(yù)

【摘 要】目的：依據(jù)SPICES評估證據(jù)，對腦梗死病人實(shí)行護(hù)理干預(yù)，觀察病人癥狀改善情況。方法：對53例腦梗死病人進(jìn)行SPICES評估，采取相應(yīng)的護(hù)理。結(jié)果：通過治療和護(hù)理，病人出院時(shí)在SPICES方面均有不同程度的改善。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；護(hù)理；評估

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0345—01

腦血管疾病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，其發(fā)病率、患病率、病死率和致殘率高，我國每年約有120～150萬的新增病人[1]，腦梗死在腦血管病中較為常見。SPICES評估是適合于全面評估腦梗死病人的一種工具，簡單易行，針對性強(qiáng)，能提高護(hù)士的主動(dòng)評估與護(hù)理的能力，提高護(hù)士綜合分析能力，同時(shí)增加病人的滿意度。我們自2012年5月～2013年5月對神經(jīng)內(nèi)科收治的53例腦梗死病人，在治療的同時(shí)，通過SPICES評估實(shí)施干預(yù)，使病人在生活的自理能力、社會(huì)的適應(yīng)性以及生活質(zhì)量上均有所提高。取得了較滿意的效果。全部腦梗死病例均為住院病人且經(jīng)CT或MRI腦掃描確診。其中男26例，女27例。年齡最大87歲，最小45歲。病程最長13年，最短4 h。

1 SPICES[2]評估證據(jù)

1.1睡眠障礙13例（24.5%），表現(xiàn)為興奮沖動(dòng)，睡眠減少、睡眠顛倒或睡眠過多。

1.2進(jìn)食問題26例（49.0%），主要由于上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損而引起軟癱，咽反射下降，顏面麻痹，感覺降低，咀嚼力減弱，使病人主動(dòng)的進(jìn)食能力下降（進(jìn)食困難、嗆咳）等。因此，易發(fā)吸人性肺炎，液體、營養(yǎng)攝入不足的危險(xiǎn)。

1.3二便失禁26例（49.0%），因膀胱張力、括約肌控制力缺失，或不能接受暗示等引起，部分病人為功能性尿便失禁，表現(xiàn)為移動(dòng)能力、行為動(dòng)機(jī)降低。由于病人長期臥床，進(jìn)食少，腸蠕動(dòng)減弱，常有大便秘結(jié)。

1.4意識(shí)障礙21例（39.6%）最常見的是意識(shí)清晰度降低.表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷，有受傷的危險(xiǎn)以及壓瘡發(fā)生的可能。

1.5跌撲跡象48例（90.6%）。病人表現(xiàn)為肌肉力量改變。上肢或下肢活動(dòng)受限，軀體移動(dòng)障礙。

2對策

2.1 意識(shí)障礙護(hù)理

嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及其他生命體征的變化；觀察用藥后的反應(yīng)；準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，客觀真實(shí)地記錄病情變化；防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。住院期間21例病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，程度改善者15例（71.4%）。

2.2肢體癱瘓護(hù)理

2.2.1加強(qiáng)生活護(hù)理，防止跌撲、燙傷及皮膚壓瘡。

2.2.2加強(qiáng)鍛煉、促進(jìn)功能恢復(fù)，防止退化。一般生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)的病人，在發(fā)病24～48 h后即可開始鍛煉。48例肌力減弱的病人，肌力明顯改善17例（35.4%）。

2.3睡眠障礙的護(hù)理

2.3.1創(chuàng)造一個(gè)安靜、光線柔和、溫、濕度適宜的環(huán)境，做好心理護(hù)理，必要時(shí)給予安眠藥物。

2.3.2對睡眠顛倒、睡眠增多的病人，白天多與病人交談，運(yùn)用鍛煉肢體等方法刺激干擾睡眠，保證夜間入睡。睡眠障礙的13例病人中，睡眠型態(tài)改善8例（61.5%）。

2.4吞咽障礙的護(hù)理

2.4.1調(diào)整食物選用膠凍或糊狀，營養(yǎng)成分高，

病人喜愛的食物，逐漸過度到普通飲食。避免進(jìn)食酸性和高脂肪的食物。

2.4.2進(jìn)食體位半靠位，頭稍向前傾.45度，偏癱不能坐立時(shí)，可采取健側(cè)在下的側(cè)臥位，頸部稍前屈，這樣易引起咽反射，減少誤咽。

2.4.3進(jìn)食訓(xùn)練 吞咽時(shí)，使病人注意力集中在食物上，宜少、慢，平穩(wěn)呼吸，進(jìn)食后要檢查口腔食物是否完全吞咽，半坐30 min。

2.4.4基礎(chǔ)咽部訓(xùn)練發(fā)言訓(xùn)練、吮吸訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽等。26例吞咽障礙的病人中進(jìn)食改善7例（26.9%）。

2.5二便失禁的護(hù)理

2.5.1 神志不清，病情嚴(yán)重時(shí)，可選擇導(dǎo)尿，利于觀察尿量和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.5.2神志清醒者，首先要了解病人的排尿習(xí)慣及排尿間隔時(shí)間，在飲水2～3 h內(nèi)提醒病人排尿，避免飲用刺激性的飲料。晚飯后應(yīng)少喝水，睡前先排尿，夜間定時(shí)叫醒病人，使用脫水劑后半小時(shí)及時(shí)給予便器。

2.5.3對于功能性尿失禁，可減少如廁障礙，宜提供便器或使用簡易接尿器。

2.5.4皮膚護(hù)理，對于二便失禁的病人，便后及時(shí)清洗、擦干局部，必要時(shí)使用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。

2.6溝通障礙護(hù)理

2.6.1運(yùn)動(dòng)性失語訓(xùn)練病人發(fā)音，從單音開始，囑其復(fù)述。并利用聽廣播。閱讀等方式訓(xùn)練。

2.6.2感覺性失語訓(xùn)練從基本的語言理解開始，由物品名稱開始執(zhí)行指令。

2.6.3構(gòu)音障礙時(shí)要鍛煉與發(fā)音有關(guān)的肌肉，反復(fù)示齒、噘嘴、閉嘴等，練習(xí)面肌；反復(fù)伸縮舌體，左右環(huán)繞練習(xí)舌肌；用壓舌板刺激軟腭，刺激咽反射發(fā)“啊”聲，使軟腭運(yùn)動(dòng)，并通過叩齒，吞咽，含漱等，使上述肌群協(xié)調(diào)。

3討論

本文按照SPICES評估方法對本組病例進(jìn)行評估，針對存在的護(hù)理問題，采取護(hù)理干預(yù)。在53例病人中，按存在護(hù)理問題的比例高低依次為：癱瘓一失語一吞咽障礙一二便失禁一意識(shí)障礙一皮膚破損可能。通過護(hù)理，體會(huì)到肢體功能的康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后，鍛煉越早越好，語言功能的訓(xùn)練一般在恢復(fù)期進(jìn)行，吞咽障礙則根據(jù)洼田氏的咽水試驗(yàn)口3判斷其程度，采取相應(yīng)的對策：重度（包括意識(shí)障礙）：采用鼻飼，保證營養(yǎng)供給和防止肺部感染，病情穩(wěn)定后，即可行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，中輕度：可通過直接咽部肌肉訓(xùn)練和改變食物的形態(tài)、溫度，

按食物的進(jìn)食程序E43即：糜狀食物加糊狀液體一碎狀食物加濃液一正常食物加稀液。53例病人應(yīng)用SPICES方法綜合評價(jià)好轉(zhuǎn)34例（64.1%）。由于原發(fā)病的存在，因此，在住院期間完成訓(xùn)練計(jì)劃有一定難度。出院時(shí)對病人和家屬的培訓(xùn)和健康宣教尤為重要。根據(jù)病人出院時(shí)存在的主要的護(hù)理問題施行有針對性、連續(xù)性的跟蹤指導(dǎo)，是提高病人的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力的保證。

參考文獻(xiàn)：

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