老年心肌梗死合并腦出血臨床護理分析

【摘 要】目的：以心肌梗塞合并腦出血為典型病例，討論系統(tǒng)路徑護理在治療該病中的應(yīng)用。方法：隨機選取并回顧性分析2009-01至2013-01于我院治療心肌梗塞伴發(fā)腦出血患者76例，其中研究組44例采用手術(shù)路徑護理，對照組32例采用常規(guī)護理。比較治療12個月后患者生存狀態(tài)。結(jié)果：比較兩組患者治療后生存狀態(tài)，兩組死亡、植物狀態(tài)患者無差異，但研究組完全恢復(fù)和恢復(fù)良好者多于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。（p<0.05）結(jié)論：對心肌梗塞合并腦出血患者進行臨床路徑護理有助于患者后期康復(fù)及各系統(tǒng)功能恢復(fù)，改善生存狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年患者；心肌梗死；腦出血；路徑護理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0343—01

急性心肌梗死血栓溶解術(shù)后腦出血是臨床上少見但非常嚴(yán)重的疾病之一，發(fā)生部位多在幕上，偶有硬膜下、幕下和多源性。患者個體情況差異極大，對綜合護理要求較高，必須采取個體化護理。本研究針對臨床特點及結(jié)合腦出血患者的一般護理，采用路徑護理，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機選取并回顧性分析2009-01至2013-01于我院治療心肌梗塞伴發(fā)腦出血患者76例，研究組患者44例，其中男性33例，女性11例，平均年齡（71.3±5.1）歲。者血壓水平：175.6±21.89/95.44±11.76mmHg；合并冠心病史者5例，初發(fā)心肌梗死25例，再發(fā)心肌梗死3例。拉斯哥昏迷評分4-12分，平均（8.3±3.7）分。頭顱CT顯示出血部位：基底節(jié)區(qū)19例，顳葉及枕葉皮質(zhì)下15例，破入腦室6例。對照組患者32例，其中男性25例，女性7例，平均年齡（69.8±4.9）歲。血壓水平：180.4±17.5/99.3±14.8mmHg；合并冠心病史者2例，初發(fā)心肌梗死17例，再發(fā)心肌梗死1例。拉斯哥昏迷評分4-11分，平均（7.9±4.4）分。頭顱CT顯示出血部位：基底節(jié)區(qū)15例，顳葉及枕葉皮質(zhì)下10例，破入腦室4例。兩組患者均滿足以下條件：①均出現(xiàn)心肌梗死；②急性起病，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙和神經(jīng)功能障礙；③顱內(nèi)壓增高；④頭顱CT典型的高血壓腦出血的影像表現(xiàn)。研究組手術(shù)治療患者14例（31.8%），對照組10例（31.35%）。兩組患者性別、年齡、病史等無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者入院時常規(guī)給予腸溶阿司匹林（德國拜爾公司生產(chǎn)）300mg嚼服，氯比格雷（杭州賽諾菲公司生產(chǎn)）225mg。同時給予低分子肝素（杭州賽諾菲公司生產(chǎn)）40mg皮注抗凝。確診合并腦出血后立即停止溶栓，停止抗血小板治療。腦出血急性期給予吸氧、擴冠、極化液、腦細(xì)胞活化劑及脫水對癥治療。對于滿足手術(shù)指標(biāo)患者進行腦外科手術(shù)。

1.2.2 臨床路徑護理方案

第一階段：接診患者，全面評估患者各項基本情況，做好常規(guī)準(zhǔn)備：如血常規(guī)、凝血酶原時間測定、心肺功能，泌尿系 B 超、CT檢查等。

第二階段：系統(tǒng)治療，手術(shù)后密切觀察神志、瞳孔、各項生命體征以及肢體活動情況。每次護理操作過后詳細(xì)記錄用藥以及過程，并且根據(jù)每位患者用藥特點和藥性制定護理方案。密切注意患者情況，評估狀態(tài)，調(diào)整護理方案。

第三階段：飲食及康復(fù)護理，對于腦出血符合手術(shù)患者積極進行手術(shù)后護理，術(shù)后根據(jù)患者實際情況制定康復(fù)計劃。

第四階段：出院階段，患者治愈康復(fù)出院，2個月后電話隨訪，詢問患者神經(jīng)、精神、運動功能改善恢復(fù)情況。

1.3 觀察及評價指標(biāo)[1]

術(shù)后12個月隨訪，根據(jù)GOS評分進行評價：死亡；植物狀態(tài)：無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部反應(yīng)；嚴(yán)重殘疾：有意識，但認(rèn)知、言語、軀體運動有嚴(yán)重殘疾；中度殘疾：有認(rèn)知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾，在日常生活家庭與社會活動中尚能勉強獨立；恢復(fù)良好：能重新進入正常社交活動，并能恢復(fù)工作但可有各種新后遺癥；完全恢復(fù)：意識、認(rèn)知、語言、運動完全正常，無明顯后遺癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計學(xué)解決方案）軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以X2檢驗應(yīng)用于計數(shù)資料，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較，將P<0.05做為其差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者心肌梗死發(fā)生后12h內(nèi)死亡1例，24h內(nèi)死亡2例，腦出血并發(fā)癥死亡2例，對照組心肌梗死發(fā)生后12h內(nèi)死亡1例，24h內(nèi)死亡1例，腦出血并發(fā)癥死亡3例。

2.2 比較兩組患者治療后生存狀態(tài)，兩組死亡、植物狀態(tài)患者無差異，但研究組完全恢復(fù)和恢復(fù)良好者多于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。（p<0.05）

3 討論

3.1 臨床途徑護理建立

臨床途徑護理的關(guān)鍵在于合理評估患者狀態(tài)以及制定完善合理的計劃表。計劃表的制定包括[2]：①表格繪制，結(jié)合各科專業(yè)人士意見，作出綜合評估，各組人員商討設(shè)計計劃，合理規(guī)劃患者各項檢驗、治療、飲食、康復(fù)、心理等護理細(xì)節(jié)。②根據(jù)醫(yī)囑制定標(biāo)準(zhǔn)化護理計劃，保證護理過程全面、準(zhǔn)確，按照醫(yī)囑執(zhí)行每一步治療，詳細(xì)記錄并核對。減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。③知識宣講，包括入院宣講，疾病知識介紹、手術(shù)介紹、康復(fù)活動講解、心理輔導(dǎo)等方面。④方案試行，試行對所設(shè)臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，完善修改方案。

3.2 ?？谱o理

自腦出血癥狀出現(xiàn)開始，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動、語言等的變化，根據(jù)病情判斷有無手術(shù)需要。并針對病情變化采取相應(yīng)的措施[3]。對于心梗血栓溶解后腦出血患者，實行實時心電監(jiān)護。由于有心臟基礎(chǔ)疾病的存在，常常會發(fā)生再通冠脈的再閉、心律失常和充血性心力衰竭，甚至猝死。提放患者出現(xiàn)頻繁室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯以及ST-T的下移[4]。若患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀警惕潛在的心血管系統(tǒng)病情變化。維持患者營養(yǎng)和電解質(zhì)平衡，對重癥患者補充足夠的營養(yǎng)與維持電解質(zhì)平衡的同時注意液體量和滴速，早期給予低脂、低鈉清淡飲食。對于出現(xiàn)肺部感染、煩躁不安、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥者立即對癥處理并向醫(yī)生匯報。腦出血后早期康復(fù)對于日后患者生存狀態(tài)及生活質(zhì)量極為張亞平護士應(yīng)配合康復(fù)師完成適合患者的個體康復(fù)計劃，并協(xié)助和督促患者及其患者有效執(zhí)行[5]。包括：①主動鍛煉，如醫(yī)療體育、作業(yè)療法和生物反饋訓(xùn)練；②被動治療，如理療、針灸和按摩等；③康復(fù)工程，如矯形器、拐杖和輪椅等。

總之，對心肌梗塞合并腦出血患者進行臨床路徑護理有助于患者后期康復(fù)及各系統(tǒng)功能恢復(fù)，改善生存狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gebel JM， SilaCA， SloanMA，etal.Thrombolysis-related intracranial bemorrhage： a radiographic analysis of 244 cases from the GUSTO-1 trialwith clinical correlation. GlobalUtilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries[J].Stroke， 1998， 29（3）： 563-569.

[2] 富艷冰，王桂靜.腦卒中患者恢復(fù)期的心理康復(fù)干預(yù)影響[J].現(xiàn)代康復(fù)， 2001，5（11）：105.

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