重癥顱腦損傷患者氣管切開術(shù)及并發(fā)癥的護(hù)理

【摘 要】目的：探討重癥顱腦損傷患者氣管切開術(shù)及并發(fā)癥的護(hù)理的作用。方法：對20例重型顱腦損傷后行氣管切開進(jìn)行呼吸道管理患者作回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：20例患者治愈存活16例，死亡4例，早期呼吸道分泌物增多4例，伴血性分泌物3例，膿性分泌物1例，肺部感染1例，皮下氣腫1例，咽喉部積痰3 例。結(jié)論：重型顱腦損傷行氣管切開呼吸道管理，及時清除痰液和痰痂，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，規(guī)范操作，是防止呼吸道并發(fā)癥和保障患者生命安全的重要措施。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；氣管切開；并發(fā)癥；外科護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0336—02

重型顱腦損傷是外科常見的急癥之一，需要經(jīng)過外科急救或手術(shù)治療，挽救患者生命，在通過外科急救或者手術(shù)治療之后，為了防止誤吸、呼吸道堵塞等呼吸道并發(fā)癥，常需要行氣管切開進(jìn)行呼吸道管理，防止或減少肺部并發(fā)癥。

1 臨床資料

2007-2010年共收治重癥顱腦損傷氣管切開患者20例，男13例，女7例，年齡5-70歲，平均45.6歲，16例病情好轉(zhuǎn)，3例死亡，1例放棄治療。

2 手術(shù)后的處理及護(hù)理

手術(shù)后如何觀察和護(hù)理極其重要，如經(jīng)驗不足或護(hù)理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果，特別是對小兒氣管切開術(shù)后，正確的處理尤為重要。

2.1 室內(nèi)保溫及保濕

正常人上呼吸道尤其鼻腔對吸入的空氣有溫暖濕潤的功能，并吸附阻擋空氣中的塵粒和微生物起到凈化作用。氣管切開后吸入的空氣不經(jīng)上呼吸道，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者須穿隔離衣，戴口罩帽子方可進(jìn)入病室，保持室溫恒定在20～24℃，相對濕度50%-70%利用空氣凈化消毒器對室內(nèi)空氣循環(huán)消毒，這樣可基本起到對上呼吸道功能的替代作用。

2.1 專人護(hù)理

術(shù)后必須晝夜有專人護(hù)理，尤其是兒童患者。同時，應(yīng)教其家屬學(xué)會簡單的護(hù)理知識。

2.3 急救設(shè)備

床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包及麻醉用直達(dá)喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備，以備意外脫管和氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時隨手應(yīng)用。

2.4 手術(shù)后呼吸困難

手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，可能有以下原因：（1）氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；（2）套管脫離氣管切口；（3）氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；（4）合并縱隔氣腫或氣胸；

（5）心肺功能衰弱?？舍槍Σ∫蚍e極治療。

2.5 保持氣管套管及呼吸道通暢[1-2]

應(yīng)隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液。兒童氣管套管口徑較細(xì)，為充分吸痰有時需把內(nèi)套管取出，但取出內(nèi)管時應(yīng)特別注意不要把外套管同時取出。如不慎將外套管拔出，可突然窒息死亡。重型顱腦外傷因咳嗽反射減弱，常有氣道分泌物潴留，大量痰液潴留于下呼吸道，且往往無明顯咳嗽。加之對二氧化碳潴留不敏感，易出現(xiàn)呼吸衰竭，臨床工作中，護(hù)理人員可能因沒有聽到病人咳嗽，喉頭也未聞及痰鳴音，而沒有意識到病人下呼吸道內(nèi)痰液的潴留。除了常規(guī)的霧化吸入、叩背、適當(dāng)活動、氣道濕化外，需要根據(jù)吸痰指證適時適度吸痰，避免因痰液不能順利排出而出現(xiàn)低氧血癥與呼吸窘迫。

2.5.1吸痰一般取平臥位，頭偏一側(cè)，也可取側(cè)臥位，有腦脊液耳漏者取患側(cè)臥位。定時翻身拍背，建立床頭翻身卡按時執(zhí)行并記錄，對于牙關(guān)緊閉者可一人站在患者頭端雙手托患者下頜，另一人從頰部上下磨牙后的間隙進(jìn)入咽喉部吸引。聽到患者呼吸道有痰鳴音時，應(yīng)及時吸痰；當(dāng)呼吸機出現(xiàn)氣道高壓報警時；或患者的血氧飽和度突然降至94%以下時應(yīng)立即檢查是否痰液阻塞氣道，并立即吸痰。另外，定時翻身拍背、叩擊胸部促進(jìn)痰液排出。吸痰管直徑要小于套管內(nèi)徑的1/2，吸痰前后要高濃度給氧1～2分鐘，以策安全。使用呼吸機者可以給予純氧，吸氧者可提高氧流量每分鐘10L以上吸3min，吸痰負(fù)壓<53.3kPa。吸痰要徹底，更要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，先吸盡氣管內(nèi)的痰液后，再進(jìn)行咽部、口腔和鼻腔內(nèi)的吸痰，要注意氣管套管的吸痰管與口腔、鼻腔吸痰管不能共用，以免將細(xì)菌帶入氣管內(nèi)。吸痰時動作要輕柔，以免損傷氣管黏膜和引起劇烈的咳嗽。每次吸痰時間不超過10～15秒，以免發(fā)生缺氧，吸痰管用一次就要更換，有條件者最好使用一次性吸痰管。

2.5.2氣道濕化 最常用氣道濕化液為0.9%生理鹽水。對于氣管切開病人可以常規(guī)在氣管套管口覆蓋兩層無菌鹽水紗布，或消毒處理過的濕化罩套在氣管切開管口處，既可以保持有效的呼吸道濕潤，又可防止空氣中的灰塵進(jìn)入呼吸道而繼發(fā)肺部感染。但應(yīng)注意紗布污染后及時更換，保持無菌。同時紗布應(yīng)保持潮濕，按時噴水。

2.5.3氣管內(nèi)給藥 沐舒坦具有促進(jìn)粘液排除及溶解分泌物的特性，還可刺激肺泡表面的活性物質(zhì)的生物合成和分泌，防止肺泡萎陷，促使巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌，有利于分泌物引流通暢，減少肺部感染發(fā)生，因而顯著促進(jìn)排痰。

2.5.4肺清掃：每日兩次，即用生理鹽水從氣管插管口或氣管切開套管口注入，快速用力叩背并吸痰直到呼吸音變清，操做時，首先在床旁聽有無氣道痰鳴音。若有痰嗚音，及時行套管吸痰，根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般2-3小時一次，以免分泌物附著并固定于內(nèi)管壁，致內(nèi)管阻塞。內(nèi)管取出時間切勿過久，以免分泌物附著與外套管內(nèi)壁，結(jié)成干痂，造成放入內(nèi)管困難。若此時用力插入內(nèi)管可將干痂推入氣管而產(chǎn)生呼吸困難。

2.6 更換氣管套管，傷口感染、氣管套管干痂堵塞、脫管及佩帶時間過久時需及時更換套管。 術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大的危險性。換管前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，包括全套氣管切開器械及相同的型號的套管。

3 氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[3]

3.1 出血的觀察與護(hù)理

經(jīng)常巡視，重點觀察病人傷口出血情況，氣管切開術(shù)后，傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，按氣管切開術(shù)重新打開傷口，結(jié)扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。

3.2 皮下氣腫的觀察與護(hù)理

皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致。一般發(fā)生于頸部及胸部，嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細(xì)觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般24小時內(nèi)停止發(fā)展，3-5天可自動吸收消退。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種，應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。還要注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時，及時調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。

3.3 傷口感染的觀察與護(hù)理

傷口感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止傷口感染的主要措施。

3.4 內(nèi)套管堵塞的觀察與護(hù)理

行氣管切開術(shù)后，氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道，保持氣導(dǎo)管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；（2）術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會使氣管內(nèi)分泌物增多，護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時抽吸，保持氣導(dǎo)管通暢；（3）每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠時，可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05%的a-糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。

3.5 脫管的觀察與護(hù)理

造成脫管的原因很多，外套管脫落直接引起喉梗阻，它將危及病人的生命。臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象，及時采取救治措施，保證病人生命安全。

4 討論

重型顱腦損傷的患者多數(shù)處于昏迷狀態(tài)?？人酝萄史瓷湎В狄悍e聚，容易引起呼吸道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，進(jìn)而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。氣管切開是搶救重型顱腦損傷患者的一種重要的急救措施。要求護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗，扎實的理論知識和較高的技術(shù)操作水平，嚴(yán)格無菌觀念和無菌技術(shù)操作、做好基礎(chǔ)護(hù)理、采取有效的氣道濕化、吸痰、防止肺部感染，嚴(yán)密觀察病情，降低氣管切開患者術(shù)后并發(fā)癥，提高腦外傷患者的搶救成功率。

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