66例入臨床路徑的急性ST段抬高心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療的護(hù)理體會(huì)

【摘 要】目的：探討經(jīng)橈動(dòng)脈行支架植入術(shù)患者的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策。方法：選取66例入臨床路徑的急性ST段抬高心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，對(duì)其術(shù)前術(shù)后的觀察與護(hù)理進(jìn)行歸納、總結(jié)。結(jié)果：本組患者均順利經(jīng)橈動(dòng)脈完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后在部分患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)積極處理后轉(zhuǎn)歸良好，平均住院時(shí)間10天，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有病人達(dá)預(yù)期效果出院。結(jié)論：高效有序的護(hù)理能夠減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床路徑管理中具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；橈動(dòng)脈； 介入治療； 臨床路徑；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0334—02

盡管直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是最有效降低急性 ST 抬高心肌梗死患者死亡率的治療方法，而臨床路徑（ Clincai Pathway）在降低平均住院日、 控制醫(yī)療費(fèi)用、 規(guī)范診療行為、 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面具有重要作用。[1]而護(hù)理的配合在縮短D - to - B）及疾病的轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起著重要的作用。2011年2月至2013年5月，我科66例入臨床路徑的急性ST段抬高心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，均取得良好的治療和護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者66例，其中男41例，女25例，平均年齡58歲。冠狀動(dòng)脈狹窄程度在75% ～100%。冠脈造影顯示：?jiǎn)沃Р∽?9例，雙支病變27例，均行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)?；颊咦≡簳r(shí)間8～14d，平均9d。

2 方法

2.1 0-30分鐘（急診室）

按臨床路徑表單，完成在急診室的主要護(hù)理工作為建立靜脈通路，給予吸氧，配合搶救治療、配合靜脈抽血。術(shù)前緊急進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，了解發(fā)病時(shí)間<12小時(shí)，則據(jù)醫(yī)囑迅速進(jìn)入臨床路徑。術(shù)前即刻遵醫(yī)囑服用腸溶阿司匹林300mg，氫氯吡格雷300～600mg，阿托伐他汀40-80mg，均為嚼服。配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備，做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

2.2 31-90分鐘（急診室-導(dǎo)管室）

按臨床路徑表單，做好患者“急診室≒導(dǎo)管室≒CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。配合直接PCI的觀察、監(jiān)護(hù)、搶救和記錄。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及患者生命體征的改變，應(yīng)特別注意心率、心律、血壓、血氧飽和度及心電圖的動(dòng)態(tài)變化。當(dāng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（ PTCA） 球囊充盈及支架釋放打開時(shí)，如患者有心絞痛和其他不適，配合醫(yī)生給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服，酌情應(yīng)用嗎啡3-5mg靜脈注射。

2.3 進(jìn)入CCU24小時(shí)內(nèi)

執(zhí)行急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)，了解患者病情，給予重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并做詳細(xì)記錄，維持靜脈通路，配合急救和治療。監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶、凝血功能及腎功能。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色及有無(wú)麻木，腫脹感。觀察皮膚有無(wú)瘀斑，牙齦有無(wú)出血。

2.4 進(jìn)入CCU2-3天

繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)，配合急救及治療，給予患者生活護(hù)理和心理護(hù)理，根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉。配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房。

2.5 進(jìn)入普通病房4-14天

給予疾病恢復(fù)期的心理和生活護(hù)理，根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防教育，做好出院指導(dǎo)并安排復(fù)查相關(guān)事宜。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 急性心肌梗死患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、激動(dòng)等情緒。心理護(hù)理可以使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)，提高治療依從性。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑緊急完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及化驗(yàn)及用藥。術(shù)前橈動(dòng)脈區(qū)備皮、雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；在左上肢置靜脈留置針，以保證術(shù)中輸液通暢；進(jìn)導(dǎo)管室前排空膀胱，更換手術(shù)衣褲。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1飲食護(hù)理 患者因手術(shù)緊張、造影劑應(yīng)用或下壁心肌缺血，術(shù)后易出現(xiàn)惡心、腹脹，故囑患者進(jìn)食易消化食物，不宜過(guò)飽，不宜飲產(chǎn)氣飲料.

3.3.2 術(shù)后觀察與護(hù)理 術(shù)后1-3天內(nèi)按臨床路徑要求記錄每小時(shí)血壓、脈搏、呼吸； 注意觀察體溫、神志、瞳孔、尿量。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后給予合理的抗凝治療是預(yù)防急性和亞急性血栓形成的重要方法，護(hù)士應(yīng)定期詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛、心悸等癥狀。

3.3.3手腕部活動(dòng)指導(dǎo) 手術(shù)后1-2周內(nèi)避免在穿刺側(cè)測(cè)量血壓，扎止血帶增加肢體壓力的操作，避免手腕部負(fù)重，穿刺部位保持清潔干燥，避免腕關(guān)節(jié)劇烈過(guò)度伸屈活動(dòng)，術(shù)后指導(dǎo)患者做指關(guān)節(jié)活動(dòng)，如握空拳，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹、疼痛、滲出，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.3.4預(yù)防造影劑腎病 術(shù)后6-8h內(nèi)飲水1000-2000ml，以利造影劑盡快自尿中排出[2]。觀察術(shù)后排尿情況，一般要求4小時(shí)內(nèi)排尿800～1000ml。本組患者經(jīng)處理后未出現(xiàn)造影劑腎病患者。

3.3.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 血管并發(fā)癥包括血管損傷、出血及血腫、動(dòng)靜脈瘺以及血栓性并發(fā)癥等，可導(dǎo)致永久的損傷和致殘，甚至發(fā)生死亡，應(yīng)引起重視。

4 出院指導(dǎo)

患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定、術(shù)后循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，3月內(nèi)以休息為主。3月后可參加適度的運(yùn)動(dòng)。1月后復(fù)查心肌酶、肝腎功、血脂、凝血功能、血常規(guī)

5 結(jié)果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)2例橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血，及時(shí)再壓迫止血后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重事故發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺壓迫后肢端青紫、腫脹1例，減壓處理后好轉(zhuǎn)。血壓下降者4例，嚴(yán)重心律失常者3例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。所有病人均達(dá)預(yù)期目標(biāo)出院，對(duì)護(hù)理工作滿意。

6 小結(jié)

急性心肌梗死的搶救需要分秒必爭(zhēng)，護(hù)理人員除應(yīng)掌握熟練的操作技能外，腦中還應(yīng)有一套嚴(yán)謹(jǐn)合理和有序的搶救流程，通過(guò)實(shí)施臨床路徑，護(hù)理工作由之前的盲目和機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，轉(zhuǎn)變?yōu)橛杏?jì)劃、快捷和高效地實(shí)施搶救措施，進(jìn)而使得救治的流程更加規(guī)范，在提高急救水平的同時(shí)對(duì)低年資護(hù)士還具有臨床指導(dǎo)作用[3]

參考文獻(xiàn)：

[1] 常亮. 內(nèi)脂素在心肌細(xì)胞肥厚和炎癥反應(yīng)中的作用及其機(jī)制[D]. 河北醫(yī)科大學(xué) 2012

[2] 張淑娟.26例急性心肌梗死患者行冠脈介入治療的臨床護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（24）：178.

[3] 張彩英，蔣傳萍，陳燕瓊，等. 臨床護(hù)理路徑在慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011，17（36）：55-56