胸腰椎爆裂性骨折行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術55例圍術期護理

【摘 要】目的：探討后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折伴脊髓損傷的療效。方法：選擇55例胸腰段爆裂性骨折患者，應用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎段爆裂性骨折，同時做好圍手術期護理及康復指導。結果：術后隨訪3個月～3年，骨折均達到復位并臨床愈合，未發(fā)生內(nèi)置物斷裂和螺釘松動現(xiàn)象，無明顯矯正丟失，53例能重返社會，重返工作崗位，2例出院時使用輪椅。結論：后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折伴脊髓損傷，具有創(chuàng)傷小、椎管減壓徹底和復位固定良好等優(yōu)點。

【關鍵詞】胸腰椎骨折；圍手術期護理；康復指導

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0305—02

1 資料與方法

1.1臨床資料

2010年3月～2013年3月，我科對55例胸腰椎爆裂性骨折的患者行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術治療，本組男50例，女5例，年齡20～62歲，平均30歲。其中高處墜落傷18例，車禍傷13例，重物砸傷24例；損傷節(jié)段T 12 20例，L 1 18例，L 2 12例，L 3 5例；骨折按Denis分類：A型18例，B型22例，C型9例，D型6例；按神經(jīng)功能Frankel分級：A級6例，B級10例，C級14例，D級13例，E級12例。

1.2手術方法

在全麻下，患者取俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，暴露傷椎及上下位椎板，關節(jié)突及橫突，結合C型臂X線機透視確定傷椎上下椎體的椎弓根，并準確擰入椎弓根螺釘，用套筒把椎弓根螺釘上下并向前推壓，內(nèi)收協(xié)助復位，將骨折椎體上下關節(jié)突咬毛糙并暴露出骨質牽拉棘突，如果患者有神經(jīng)損傷需行椎板切除，椎管減壓探查，如果發(fā)現(xiàn)骨塊突入椎管內(nèi)可用刮匙和髓核鉗取出或用骨塊嵌入器將骨塊敲擊復位。對于脊髓損傷我們必要時給予行髓內(nèi)外減壓，將自體骨骨條放置于上下椎間關節(jié)或行椎板H型植骨，術后切口放置負壓引流管，術后48h拔出，手術時間2～4h，平均出血量200--400ml，病人臥床時間3～6周，然后戴腰圍下床活動。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1心理護理：由于胸腰椎骨折后病人均有不同程度的肢體活動障礙，尤其是截癱或偏癱的患者。對疾病治療前景悲觀，對手術存在一定的顧慮，對術后的康復缺乏足夠的信心，因此，應向患者及家屬解釋手術的必要性，避免脊髓進一步損傷，告知患者絕大多數(shù)可取得滿意的效果。以解釋其思想顧慮，使其愉快地接受手術，講解手術方式，術中麻醉情況以及術后的康復知識，使患者在心理上有充分的準備，主動配合手術，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2術前準備：手術前一天詳細向患者介紹手術目的、大致時間、麻醉方式，安慰患者配合備皮、灌腸、導尿等術前準備，消除患者的手術顧慮，樹立恢復的信心。

2.1.3 一般護理：術前鼓勵患者練習床上大小便，教會患者一些簡單的生活技巧，同時鼓勵患者進行呼吸系統(tǒng)的訓練，深呼吸，用力咳嗽，叩背，以增加肺活量，鼓勵患者排痰，防止由于長時間的臥床造成墜積性肺炎的發(fā)生。入院后給予平臥硬板床，限制活動，防止脊髓再度損傷，指導及訓練軸型翻身，嚴禁軀干扭曲、旋轉，每2h定時翻身，按摩骨突出處。

3 術后護理

3.1體位護理 術后回病房讓病人平臥硬板床，可壓迫手術切口達到止血作用，全麻者頭偏向一側以防止嘔吐物誤吸呼吸道引起窒息，術后6h可行軸型翻身，每2h更換體位一次。

3.2密切觀察：

3.2.1生命體征監(jiān)測 患者回病房后術后24h嚴密觀察生命體征的變化，常規(guī)應用心電監(jiān)測，低流量吸氧，術后6 h內(nèi)禁飲食，并做好記錄，保持呼吸道通暢，如有異常及時通知醫(yī)生處理。

3.2.2神經(jīng)系統(tǒng)的觀察：仔細觀察雙下肢的感覺、運動、遠端血運情況，如肢端顏色、溫度、感覺、足背動脈搏動及背伸、跖屈運動。通過觀察護理，及時發(fā)現(xiàn)肢體血運及神經(jīng)功能障礙。

3.2.3切口護理：手術傷口滲血較多，術后必須行傷口持續(xù)負壓引流，嚴密觀察引流是否通暢，以及引流的顏色、性狀和量，如術后2 —3 h內(nèi)引流血量超過200 ml，提示活動性出血，且血壓不能維持在正常水平，應及時請示醫(yī)生進行處理，并酌情減小負壓引流的負壓；翻身時注意患者引流管是否受壓、打折、扭曲、滑脫。一般術后48—72h，引流量少于50ml且色淡即可拔管。

3.2.4常見并發(fā)癥護理：常見并發(fā)癥為：腦脊液外漏、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等，因此患者在臥床期間要做好相應的護理：①腦脊液外漏：如引流液的顏色為淡黃色，引流量增多且患者主訴頭痛惡心等，應通知醫(yī)生，及時采取頭低足高位，并夾閉引流管，傷口加壓并靜脈給予生理鹽水以緩解頭痛癥狀[1]。②泌尿系感染：應鼓勵患者多飲水，以增加尿量達到尿路自凈作用，必要時行膀胱沖洗[2]。③深靜脈血栓：由于長時間臥床及手術中腹部血管受壓，神經(jīng)損傷后血流緩慢，應盡早鼓勵患者進行雙下肢的背伸運動，必要時術后12h應用低分子肝素治療。

4 康復指導

4.1 術后0～7 d功能訓練及康復

4.1.1教會病人進行雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉：①伸肌鍛煉：病人仰臥位，伸直膝關節(jié)，用力行足背屈動作，堅持5～10 s后再放松，兩腿交替為一組。開始時每次做10～20組，每日2～3次，逐漸增加鍛煉次數(shù)。②屈肌訓練，仰臥位，膝關節(jié)伸直，行足跖屈訓練，每日2～3次，開始時每次做10～20次，逐漸增加鍛煉次數(shù)。

4.1.2 教會病人進行深呼吸訓練：每日2次，每次30～40個， 擴胸運動：每日2次，每次10～20個。

4.1.3 術后7～20 d督促病人繼續(xù)之前的訓練，在此基礎上指導病人進行綜合下肢肌肉的訓練：仰臥位，行伸屈髖、膝關節(jié)活動，兩腿交替反復進行，鍛煉時注意足跟不要離開床面。每日2～3次， 開始時每次10～20次，以后逐漸遞增。

4.1.4指導病人進行腰背肌及腹肌的訓練。①教會病人“五點支撐”法：仰臥位，頭、雙肘和雙足跟為支點，使病人的腰背部盡量懸空；②“小燕飛”：俯臥位，腹部支撐，雙上肢、雙下肢及頭部盡量后伸。[3]

4.1.5對于截癱病人，每日給病人進行癱瘓肢體的被動活動2次，每次30 min，活動時盡量達到全關節(jié)的最大范圍，應用電刺激，足底靜脈泵等輔助治療對癱瘓肢體的肌肉進行被動收縮或腳下墊木墩，防止肌肉萎縮 [4]，關節(jié)僵直及足下垂的發(fā)生，同時還要教會病人家屬進行被動活動的方法和時間，講明康復對于脊柱骨折術后功能恢復的重要性。

5 結果

患者術后隨訪時間3個月～3年，平均18個月，本組 14例患者雙下肢肌力由由原來的Ⅰ～Ⅱ級恢復到Ⅲ～Ⅳ級，病人能部分生活自理，39例雙下肢肌力由原來的Ⅲ～Ⅳ級恢復到Ⅳ～Ⅴ級，病人能完全自理，并能重返社會，重返工作崗位， 2例雙下肢肌力由原來的0級恢復到Ⅰ～Ⅱ級，出院時病人能使用輪椅。

6 體會

胸腰椎骨折以外傷多見，是骨科臨床中常見多發(fā)病，常半有脊髓神經(jīng)功能障礙，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術能提供術后脊柱的即刻穩(wěn)定；使患者術后早期康復成為可能，而植骨融合能保證脊柱永久性的穩(wěn)定性，可提高胸腰椎骨折治療效果.做好圍手術期的各項治療護理，心理干預和康復指導，可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，提高患者生活質量.

參考文獻：

[1] 唐天駟.胸腰段脊柱脊髓損傷的外科治療進展[J].中華外科雜志，1995， 11（6）： 327.

[2] 王金鳳，趙玉貴.骨科護理學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.464.

[3] 馬玉敏，黃杰，賴承秀.脊柱骨折病人的護理[J].現(xiàn)代護理雜志，2004，8（6）：38.

[4] 燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999. 387-390.