皮下注射低分子肝素鈣護理體會

【摘 要】目的：探討皮下注射低分子肝素鈣皮下的護理方法。方法：對我科收治的60例心肌梗死病人注射低分子肝素鈣的注射部位常見并發(fā)癥的護理以及全面的護理評估和健康教育。結果：55例痊愈，5例有皮下出血的并發(fā)癥。結論：通過對低分子肝素鈣皮下注射的科學整體護理，減少了出血、皮下淤血不良反應的發(fā)生，提高了護理工作效率。

【關鍵詞】低分子肝素鈣；出血；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0302—02

低分子肝素鈣（IMWH）是一種低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用，治療效果顯著，臨床上應用不需要連續(xù)實驗室監(jiān)測藥效學研究表明低分子肝素鈣可抑制體內、外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合。在發(fā)揮抗栓作用時，出血的可能性較小。該藥品主要用于血液透析體外循環(huán)中預防血凝塊形成，也可用于治療深部靜脈血栓形成。

本品不能用于肌肉注射。 在預防和治療血栓栓塞性疾病，應皮下注射本品。在血液透析中預防血凝塊形成，每次血透開始時應從動脈端給予單一劑量低分子肝素鈣。皮下注射時通常的注射部位是腹壁前外側，左右交替。針頭應垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺折。應用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。每天2次，每12h皮下注射給藥1次即可。與普通肝素相比，其生物利用率高，半衰期長，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，具有藥理學上和臨床上的優(yōu)勢。要特別注意：對體重大于100kg或低于40kg的患者，估計用量比較困難，可能出現低分子肝素用量不足或出血癥狀，對這些患者應當加強臨床觀察。低分子肝素的使用時間不應超過10天。除非有禁忌癥，開始治療時應盡早給予口服抗凝藥。給予本品治療則應直至達到INR指標。 應用本品治療過程中應監(jiān)測血小板計數。

1 臨床資料

本科2012年1月～2013年1月60例心肌梗死患者中應用低分子肝素鈣治療，男45例，女15例；年齡40～70（平均53.2）歲。其中接受低分子肝素鈣治療時間最短3天，最長8天。

2 方法

注射前對患者進行全面評估。出血是低分子肝素鈣治療過程中常見的并發(fā)癥。表現為皮下出血，淤血甚至皮下血腫。在這里我們從①注射方法及部位②注射間距③注射時間④按壓時間和按壓力度⑤排氣方法 ⑥平移腹壁皺褶等方面對患者進行注射。注射后告知患者藥物相關知識及用藥后的一些基本護理方法。

3 護理體會

3.1 用藥前全面評估詳細詢問患者的過敏史和疾病史，為防止LMWH引起的皮膚黏膜出血，應慎用于血小板減少癥和血小板缺陷，嚴重肝腎功能不全，急性胃十二指腸潰瘍，腦出血，嚴重凝血系統(tǒng)疾病，視網膜血管病及行手術的患者。還應避免與非甾體類抗炎藥，口服抗凝藥影響血小板功能的藥物和血漿增容劑（右旋糖酐）等藥物同時應用。在使用過程中，檢查血小板計數，密切觀察有無出血，血小板減少等情況。

3.2 注射部位多數學者主張臍周皮下注射，以臍上下5cm，左右10cm范圍內（除外臍周1cm）注射，左右上下交替。2次注射點間距2cm以上。注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皺褶法注射垂直進針法，即消毒皮膚后，左手拇指、食指捏起皮膚形成皮褶，在皮褶最高點垂直進針，深度以針頭進入皮褶下為宜，約為針梗的1/2?；爻闊o血，推藥注射。應避免腕部用力，進針過深。因常規(guī)皮下注射斜刺時，涉及的部位較多，針頭不慎穿過表淺的血管叢，引起出血，按壓住壓迫穿刺點，不能有效的壓迫止血，況且腹部皮下屬于疏松結締組織，皮下脂肪厚，出血自限性差；又因低分子肝素鈣為抗凝藥，損傷小血管后，容易引起出血。垂直刺入時損傷小，疼痛輕，可減少皮下出血的發(fā)生，使病人情緒穩(wěn)定，有利于疾病的恢復。

3.3 按壓時間及力度研究表明，拔針后按壓不當是造成皮下出血的重要原因。按壓時間過短易引起皮下出血。也有報道按壓時間越長，瘀斑直徑越大。大部分文獻報道，選擇2～3min壓迫時間，壓迫力度為皮膚下陷1～1.5cm，避免揉搓和壓迫力度過大，凝血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適當延長按壓時間。

3.4 注射針頭不帶藥皮下注射前常規(guī)是排凈注射器內空氣，以免空氣進入皮下，但低分子肝素注射時按常規(guī)方法注射會排掉0.02ml的藥物，同時由于排氣不當藥液會從針尖處溢出附于針頭表面在注射中誤傷表皮毛細血管，導致局部皮膚瘀斑形成。因此在注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方。注射時不再需要排氣。注射完畢后剛好使0.1ml空氣遺留于針管乳頭部位?？纱蟠蟊苊馑幰豪速M，同時保證注射后針尖無藥液污染，避免針頭損傷毛細血管而引起瘀斑。

3.5 規(guī)律輪換間隔注射LMWH皮下注射濃度高，對局部毛細血管有破壞作用，易引起出血，所以最好輪流注射，2次注射點間距2cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直進針可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重復注射導致皮下硬結。采用以患者臍部為中點，做“十”字線將腹部分成4個象限，每個象限順時針向上下，注射時自患者的腹壁從左向右，自上而下4個象限順時針輪換注射，可減少皮下出血發(fā)生率及出血面積。

3.6 用藥后應加強對患者的觀察，護士在用藥期間及每次注射前后均應詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應。常見的有牙齦出血及大小便出血。如腹部注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛等，應警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數，出凝血時間，部分凝血活酶時間纖維蛋白原及肝腎功能等使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產生抗凝作用，且不引起明顯出血。

3.7 皮下出血的處理注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者<2cm×2cm的瘀斑無需處理，3～5天可自行消散。>2cm×3cm的瘀斑，局部出現硬結或疼痛時應讓患者適當減少活動，給予冷敷，冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5min可減少皮下出血的發(fā)生。減少了不良反應的發(fā)生，消除了病人緊張、恐懼心理，增加了對護士的信任感和對護理工作的滿意度，促進了患者的早日康復。

4 討論

綜上所述，大量的研究表明在應用LMWH時選擇腹部皮下注射和垂直皮褶進針注射方法，采用合適的壓迫時間和壓迫力度，有規(guī)律的輪換注射部位，注射前能避免排氣，大大地減少皮下出血。用藥前加強健康教育，使患者充分了解藥物的性質及不良反應，注射時與護士很好的配合也是必不可少的。