27例糖尿病性勃起功能障礙的治療及護(hù)理方法

【摘 要】目的：探討27例糖尿病性勃起功能障礙（diabetes-induced erectile dysfunction，DIED）的治療方法和護(hù)理方式。方法：血糖及夜間陰莖脹大實(shí)驗(yàn)（noeturnal Penile tumesenee，NPT）檢測確診27例DIED患者。根據(jù)DIED患者的勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）程度，通過口服藥物、尿道內(nèi)栓劑、陰莖內(nèi)藥物注射、真空負(fù)壓治療、陰莖內(nèi)假體植入等治療方法，針對不同的治療方法進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理方式，并收集所有患者的治療及護(hù)理資料進(jìn)行分析。結(jié)果：27例患者初診空腹血糖值為（ 17.72±5. 68） mmol/L，口服藥物和尿道內(nèi)栓劑治療的滿意度大于60%；真空負(fù)壓治療的滿意度大于70%；陰莖內(nèi)藥物注射和陰莖內(nèi)假體植入治療的滿意度大于95%。結(jié)論：DIED患者根據(jù)自身實(shí)際病情和醫(yī)生的推薦，自愿接受相應(yīng)治療方法，護(hù)理得當(dāng)，可得到滿意的治療和良好的勃起。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；勃起功能障礙；糖尿病治療；護(hù)理

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0293—03

1 前言

糖尿?。―ibaetes mellitus， DM）是一種血糖升高的內(nèi)分泌代謝性疾病，主要是由胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷導(dǎo)致，并發(fā)癥較多[1]。勃起功能障礙（erectile dysfunction， ED）是指不能獲得或維持勃起以完成令人滿意的性交過程。是DM后期最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為陰莖勃起硬度下降，晨勃次數(shù)減少，部分男性DM患者甚至以ED為首發(fā)癥狀，比非DM患者高3倍[2]。由DM誘發(fā)的ED稱之為糖尿病性勃起功能障礙（diabetes-induced erectile dysfunction，DIED）[3]。T1DM（RR=3.0）比T2DM （RR=1.3）患者患ED的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5]。DM一經(jīng)診斷，往往需要終生治療。目前治療DIED的方法有口服藥物、尿道內(nèi)栓劑、陰莖內(nèi)藥物注射、真空負(fù)壓治療、陰莖內(nèi)假體等[6]。由于DIED發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，每一種治療方法均存在一定缺陷。如PDE5治療存在每次性交前必須服藥、不能與硝酸酯類制劑合用，真空負(fù)壓治療過程中陰莖不能充分勃起、陰莖疼痛、不能射精等等。隨著生活水平普遍改善人們對性生活的要求也越來越高，全世界DM發(fā)病率不斷增高，中國每年有680萬新增DM患者[7]，DIED將會(huì)困擾更多的男性。因此，根據(jù)患者自身實(shí)際病情，選擇最合適的治療方法和相應(yīng)的護(hù)理方式直接影響患者的預(yù)后及家庭的和諧[8]。本文總結(jié)我院27例DIED患者治療方法及護(hù)理方式，為DIED患者的治療和護(hù)理提供指導(dǎo)。

2資料與方法

2.1一般資料

選取我院2011年6年至2012年12月27例確診為DIED患者，年齡21-71歲，病程1-29年，空腹血糖（17.72±5.68）mmol/L；患者均不同程度表現(xiàn)為多飲、多尿、多喝、體重減輕、疲乏、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)酸痛、視力模糊等。部分患者合并有不同程度其它并發(fā)癥：如：心血管病變、腎病綜合征、神經(jīng)病變、眼部病變、皮膚病變、感染等。

2.2 檢測方法

每位患者均采用陰莖硬度測量儀（RIGSCAN）行夜間陰莖脹大實(shí)驗(yàn)（noeturnal Penile tumesenee，NPT）檢測。DIED患者行NPT檢測表現(xiàn)為陰莖勃起硬度下降，勃起次數(shù)減少，嚴(yán)重的無任何勃起反應(yīng)。器質(zhì)性ED標(biāo)準(zhǔn)為無陰莖勃起或勃起平均硬度<60%，或勃起平均硬度≥60%，但持續(xù)時(shí)間<10min。非器質(zhì)性ED標(biāo)準(zhǔn)為只要記錄到一次陰莖勃起且平均硬度≥60%，持續(xù)時(shí)間≥10min[9]。27例DIED患者中，NPT診斷器質(zhì)性ED8例，非器質(zhì)性ED19例。圖如下：

4 DIED治療

DIED的治療方式多種多樣，控制高血糖及其并發(fā)癥對于預(yù)防或阻止其病理生理異常演進(jìn)至關(guān)重要。我院在治療DIED合并其它并發(fā)癥時(shí)根據(jù)患者實(shí)際病情，盡量選擇對勃起功能影響最小的治療方案進(jìn)行個(gè)體化治療，27例患者滿意度見表1，常用方法如下：

4.1 口服藥物

臨床上一線口服藥物為5型磷酸二酯酶（type 5 phosphodiesterase inhibitor， PDE5）抑制劑[10]。目前，這一類藥物包括西地那非（sildenafil）、伐地那非（vardenafil）和他達(dá)拉非（tadalifil）。但是，要謹(jǐn)慎與硝酸鹽類藥物合用，兩者存在協(xié)同效應(yīng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓[11]。雄激素可用于DIED患者，口服睪酮的患者ED癥狀可有改善。但多數(shù)研究顯示DIED患者單純給予雄激素替代治療，療效欠佳，與PDE5抑制藥聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善勃起功能[12]。27例患者在就診初期均接受此項(xiàng)治療，其中17例給予PDE5抑制劑+雄激素治療可以達(dá)到滿意的性生活。

4.2 尿道內(nèi)栓劑

前列地爾尿道栓（alprostadil urethral suppositories ）是目前常用的尿道內(nèi)栓劑，其作用機(jī)理是栓劑放入尿道內(nèi)被尿道吸收，從而轉(zhuǎn)運(yùn)到海綿體，通過前列腺素與其受體的相互作用引起陰莖血管擴(kuò)張和平滑肌松弛。Padma-nathan H等[13]聯(lián)合多中心應(yīng)用前列地爾尿道栓對996例ED患者治療的研究中顯示，成功性交的概率為64.9%，安慰劑組為18.6% （P<0.001）。在我們的治療組中有17例患者對此項(xiàng)治療滿意。

4.3 真空負(fù)壓治療

陰莖勃起是一個(gè)動(dòng)脈血流入增多、靜脈血流出減少，陰莖內(nèi)血量增加，海綿體內(nèi)壓力升高的過程。因此，任何影響陰莖內(nèi)血量增加的血管病變均會(huì)導(dǎo)致ED[14]。真空負(fù)壓器使放入陰莖的圓筒內(nèi)形成200-250mmHg負(fù)壓，誘發(fā)陰莖的充血勃起，制成人工勃起狀態(tài)。這種器具沒有明顯的禁忌證，對陰莖血管壁彈性纖維化及陰莖血管內(nèi)皮功能障礙的患者有較好療效。但是對于正在應(yīng)用血液稀釋劑或者有凝血障礙病史、陰莖感覺明顯下降、明顯陰莖彎曲及持續(xù)勃起癥或有持續(xù)勃起傾向者應(yīng)慎用。25例通過真空負(fù)壓治療的DIED患者中有18例達(dá)到有效的勃起，但是由于使用過程中因陰莖不能充分勃起、，規(guī)定的維持時(shí)間不超過30min、陰莖疼痛、不能射精等原因影響患者的滿意程度[15]。

4.4 海綿體內(nèi)藥物注射

Khera M等[16]報(bào)道海綿體內(nèi)注射治療ED最常用的藥物是嬰粟堿、酚妥拉明和前列地爾。海綿體內(nèi)注射是對DIED患者長期有效的治療手段。其主要并發(fā)癥是持續(xù)勃起和海綿體纖維化，單獨(dú)應(yīng)用嬰粟堿或者嬰粟堿-酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于三藥聯(lián)合應(yīng)用。Heaton JP[17]等利用單獨(dú)應(yīng)用PGE1海綿體內(nèi)注射治療DIED的研究中，99%接受治療的患者能夠獲得足夠的硬度完成性交。我們的經(jīng)驗(yàn)是，患者在服用藥物無效時(shí)，開始單獨(dú)應(yīng)用PGEI注射，如果患者不滿意療效，可以聯(lián)合應(yīng)用嬰粟堿或酚妥拉明，以減少單獨(dú)用藥劑量和不良反應(yīng)。由于患者本身及藥物耐受等原因，本組只有7例患者接受海綿體內(nèi)藥物注射治療后均獲得足夠的硬度完成滿意的性生活。

4.5 陰莖假體植入

陰莖假體植入手術(shù)適用于上述治療均失敗的ED患者。陰莖假體一般分為半硬性和可膨脹性兩種?？膳蛎浶约袤w可以使患者達(dá)到幾乎正常的勃起和松弛[18] 。在6例要求治療的患者中，陰莖勃起結(jié)構(gòu)均存在不可逆性損傷，自愿接受陰莖假體植入術(shù)，手術(shù)均獲得成功。Henry GD等[19]一項(xiàng)多中心接受陰莖假體植入術(shù)后調(diào)查研究表明，患者對假體的滿意度可達(dá)到93%。Minervini A等[20]的研究中報(bào)道糖尿病患者中有2%-10%的陰莖假體發(fā)生感染，但是這種并發(fā)癥在DM患者和非DM患者中沒有明顯差別。

5 DIED護(hù)理

隨著科技進(jìn)步和生活水平的提高，我國已成世界DM患者大國，25%-75%的DM病人存在不同程度的ED癥狀[3]。除了規(guī)范的治療外，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響患者的預(yù)后、家庭的和諧及社會(huì)的穩(wěn)定[7-8]。護(hù)理方式如下：

5.1 病案建立及病情評估 27例患者自就診起即建立患者的個(gè)性病史病例，根據(jù)患者的病史、治療情況及當(dāng)前血糖控制情況、ED程度及其它并發(fā)癥情況，詳細(xì)的給予記錄并準(zhǔn)確的評估，預(yù)估患者對于疾病的認(rèn)知、可存在或潛在健康問題，自理的能力及病情的發(fā)展情況，以便于對患者護(hù)理進(jìn)行前期規(guī)劃。

5.2 DM及DIED知識宣教 根據(jù)前期對于患者病情及疾病知識的認(rèn)知情況，通過入院宣教、講座、知識手冊對27例患者進(jìn)行全面的DM及DIED知識宣教，讓患者明確及時(shí)治療與積極控制血糖對本人的重要性，詳細(xì)告知血糖控制的方法，低血糖的預(yù)防等內(nèi)容，熟知自理護(hù)理中可存在的問題及解決方法，與醫(yī)護(hù)人員交流及保持聯(lián)系的方法。

5.3 心理疏導(dǎo) 對于常年存在DIED或其他并發(fā)癥的DM患者，常常存在焦慮、抑郁等不良心理，及時(shí)糾正患者及家屬對疾病的偏見。抑郁癥在DM患者中的患病率高達(dá)33%[21]。通過傾聽、解釋、保證、指導(dǎo)，建議、鼓勵(lì)、促進(jìn)自助等方式誘導(dǎo)患者認(rèn)識疾病的原因及應(yīng)對措施，明確指出患者人格缺陷及心理因素，使患者有目的的去克服不足，從容應(yīng)對問題。針對前期心理情況的評估給予患者充分的心理疏導(dǎo)，使患者樹立起積極戰(zhàn)勝病魔的信心。

5.4 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者如何選擇低糖類的適宜食物，禁煙酒，在控制血糖的基礎(chǔ)上足量補(bǔ)充人體所需的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素等營養(yǎng)成分，如豆制品、水果、蔬菜、韭菜、雜糧等。指導(dǎo)患者隨身帶糖，防止低血糖的發(fā)生。

5.5 血糖監(jiān)控及治療指導(dǎo) 指導(dǎo)DIED患者定期進(jìn)行血糖監(jiān)控，按時(shí)用藥及用藥后應(yīng)注意的適量運(yùn)動(dòng)等自我護(hù)理常識。建議每周2-3次監(jiān)測晨空腹及三餐后2小時(shí)血糖，每2-3月行糖化血紅蛋白、尿蛋白檢查，定期監(jiān)測血壓、血脂、腎功、眼底、心電圖等，以評估血糖控制是否達(dá)標(biāo)，以及并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生、發(fā)展，以利于糖尿病治療方案的調(diào)整。

5.6 日常生活及人際關(guān)系指導(dǎo) 指導(dǎo)患者如何對付疾病及安排休養(yǎng)，如何處理現(xiàn)階段各種人際關(guān)系，特別是因患病而帶來的若干新問題。幫助患者改善環(huán)境，鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)某種技藝或社交技巧、參加適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)。調(diào)動(dòng)患者的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)共同參與治療計(jì)劃，協(xié)助處理來自家庭、社會(huì)各方面的不利因素。DIED患者由于身體健康原因無法像初婚時(shí)完成滿意的性生活，本組27例患者均正確指導(dǎo)夫妻雙方認(rèn)識DIED的發(fā)生、發(fā)展，鼓勵(lì)互相包容和諒解，維持和諧家庭。

5.7 其它并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 觀察DIED患者有無惡心嘔吐，食欲減退，嗜睡，呼吸加快，呼氣有爛蘋果味道等酮癥酸中毒表現(xiàn)；注意有無心律失常，心絞痛等心血管病變；觀察有無高血壓，水腫，蛋白尿等腎功能減退表現(xiàn)；注意有無泌尿系，足部，皮膚感染等。

5.8 陰莖假體植入護(hù)理

5.8.1 術(shù)前護(hù)理 DIED是緩慢發(fā)生的，開始癥狀不明顯，表現(xiàn)為陰莖勃起需要的時(shí)間逐漸延長，勃起的硬度逐漸減弱，不能完成性交，久之則形成ED。加之糖尿病是一種長期的慢性疾病，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量差，情緒極不穩(wěn)定，表現(xiàn)為焦慮、緊張、自卑，同時(shí)對手術(shù)療效期望值較高。要給予針對性的心理指導(dǎo)，介紹手術(shù)相關(guān)知識，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。術(shù)前l(fā)天剃除陰毛、靜脈給藥等方式預(yù)防感染；術(shù)前3天每日用中性肥皂和溫水清洗會(huì)陰部，注意將陰囊皺褶皮膚徹底清洗干凈。完善術(shù)前檢查后積極控制空腹血糖<7.0mmol/L，無酮癥酸中毒，全身情況較好即可手術(shù)。本組2例重型糖尿病患者在內(nèi)分泌科將血糖控制穩(wěn)定后才轉(zhuǎn)泌尿外科施行手術(shù)。

5.8.2術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切觀察生命體征變化，觀察切口有無滲血、水腫及血腫。觀察血糖變化，重度糖尿病患者每1-2h測血糖1次，平穩(wěn)后逐漸延長測量時(shí)間。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖16.3-22.6mmol/L，經(jīng)使用胰島素泵，并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，控制血糖在8.5mmol/L以下。應(yīng)用胰島素過程中，密切觀察心電圖變化及時(shí)監(jiān)側(cè)血鉀，防止低血鉀發(fā)生。平臥休息，用軟墊適當(dāng)抬高陰囊，防治水腫，活動(dòng)時(shí)避免陰囊受壓，3天內(nèi)避免下床活動(dòng)。飲食方面給予足夠的能量和各種營養(yǎng)以滿足機(jī)體需要及促進(jìn)切口愈合。術(shù)后6-8h開始進(jìn)流質(zhì)，保證蛋白質(zhì)供給的數(shù)量和質(zhì)量，以提高機(jī)體抵抗力，補(bǔ)充維生素，避免高糖飲食。嚴(yán)密預(yù)防感染、疼痛、陰莖縮短彎曲、陰莖頭塌陷或糜爛、假體戮出尿道以及假體機(jī)械性障礙并發(fā)癥。本組有1例患者陰莖切口愈合延遲，3例患者出現(xiàn)陰莖疼痛，經(jīng)及時(shí)抗感染、鎮(zhèn)痛后逐漸恢復(fù)正常。

5.8.3 出院指導(dǎo) ①除上述護(hù)理外囑患者術(shù)后2周在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行膨脹試驗(yàn)，每次使陰莖勃起，保持約30min，開始時(shí)使硬度達(dá)到60%左右，后逐漸達(dá)到理想的勃起硬度。教患者逐步學(xué)會(huì)假體使用方法，并強(qiáng)調(diào)其重要性，否則會(huì)導(dǎo)致陰莖長期處于疲軟狀態(tài)，產(chǎn)生癱痕攣縮，使陰莖變短，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。②術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活，術(shù)后6-8周可嘗試性交，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免動(dòng)作粗暴，防治造成陰莖和假體損傷。③出院后繼續(xù)口服抗生素l周，保持會(huì)陰部的清潔干燥。本組進(jìn)行的全部6例陰莖假體植入患者手術(shù)均取得成功，術(shù)前術(shù)后護(hù)理得當(dāng)，到目前為止無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，夫妻雙方均得到滿意的性生活。

5 討論 （是否需要把治療部分的文獻(xiàn)索引部分移動(dòng)討論里來？）

DIED是DM中一種常見并發(fā)癥，病人情緒、飲食、藥物劑量等是控制病人血糖的關(guān)鍵，護(hù)理更是不可或缺的部分。對DIED患者要根據(jù)患者的病情和選擇的治療方式個(gè)性化護(hù)理。仔細(xì)和耐心地與患者及妻子溝通，根據(jù)需要急時(shí)調(diào)整患者食譜、餐量、餐數(shù)及ED的治療方案。因人而異，因病而異，只有這樣，才能滿足不同類型患者的需求。

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通信作者：

曾詠梅