19例超未成熟兒的救護(hù)體會(huì)

【摘 要】目的：探討超未成熟兒的臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)2011年6月至2012年6月我院NICU收治的71例超未成熟兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討超未成熟兒的臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：71例超未成熟兒中，放棄治療47例，轉(zhuǎn)院2例，實(shí)際收治22例，其中治愈出院19例，死亡3例，治愈率86.36%。結(jié)論：認(rèn)為做好保暖護(hù)理、呼吸管理、營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)護(hù)理、靜脈通道護(hù)理、預(yù)防感染、人性化護(hù)理、健康教育，可提高超未成熟兒的存活率，減少合并癥，是護(hù)理的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】嬰兒；早產(chǎn)；超未成熟兒；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0290—02

超未成熟兒（EPI）又稱為極早早產(chǎn)兒，是指出生時(shí)胎齡小于28周的早產(chǎn)兒，大部分體重低于1000g，由于胎齡小，體重低，各器官功能未發(fā)育完善，死亡率極高，原因主要有圍產(chǎn)期窒息、顱內(nèi)出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬腫癥、呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎以及各種感染[1]。近年來，得益于早產(chǎn)兒救治技術(shù)及新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的日趨完善，這類患兒中也有許多能成功治愈出院?，F(xiàn)將我院NICU成功治愈出院的19例EPI的護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2011年6月至2012年6月我院收治NICU的超未成熟兒共71例，放棄治療47例，轉(zhuǎn)院2例，實(shí)際收治22例，其中治愈出院19例，死亡3例。放棄治療47例中，44例家屬因各種原因即放棄治療，其余3例在生后3～35d家屬因擔(dān)心預(yù)后不良中途放棄治療；2例因床位緊張生后1d轉(zhuǎn)他院繼續(xù)治療；死亡3例，主要死亡原因?yàn)榉纬鲅?例，感染性休克1例，嚴(yán)重窒息后多器官功能衰竭1例；治愈出院19例：男12例，女7例，平均胎齡（26.16±0.50）周，平均出生體重（923.68±149.33）g，平均出院體重（2935±586.17）g，平均住院天數(shù)（93.21±13.93）d；其中雙胎4例，三胎1例，其余均為單胎。發(fā)生院內(nèi)感染7例、 慢性肺疾?。–LD）5例、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）ⅠA期 2例、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）Ⅲ區(qū)Ⅰ期改變2例 。

2 護(hù)理

2.1保暖護(hù)理

入室后即將患兒置于已預(yù)熱好的輻射床上或保暖箱中，擦去殘留的羊水，給予中性溫度（腹壁皮膚溫度維持在36.5℃為宜）；在輻射床上，可通過加蓋保鮮膜減少對(duì)流散熱，使用膚溫探頭控制床溫；在保暖箱中，可加蓋暖箱罩和穿衣服包裹等來減少輻射散熱，初入室者可將箱溫調(diào)節(jié)在35～36℃，箱內(nèi)濕度設(shè)置在90%～100%，持續(xù)3～7d即應(yīng)逐步調(diào)低濕度，防止細(xì)菌滋生，之后可隨日齡及體重的增加慢慢調(diào)整箱溫及濕度，每次調(diào)節(jié)后1h重新測(cè)體溫；醫(yī)療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少開暖箱的次數(shù)，每次打開暖箱時(shí)間限制在最短時(shí)間內(nèi)；常規(guī)每4h監(jiān)測(cè)體溫1次，同時(shí)觀察皮膚顏色及四肢末梢溫度。

2.2呼吸管理

2.2.1 氣道護(hù)理：維持有效呼吸是EPI存活的關(guān)鍵。入室后均在肩胛下墊小枕頭以打開氣道，將頭偏向一側(cè)，或采取俯臥位，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，做好心肺監(jiān)護(hù)。發(fā)生呼吸暫停時(shí)，積極尋找病因，予輕撫背部或彈足底來刺激呼吸，反復(fù)發(fā)作時(shí)，給予氨茶堿靜脈用藥興奮呼吸中樞，必要時(shí)，考慮予機(jī)械輔助通氣支持呼吸。

2.2.2肺泡表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)用的護(hù)理配合：新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）主要是缺乏肺泡表面活性物質(zhì)引起。EPI由于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，不能分泌足夠的PS，NRDS發(fā)生率可高達(dá)80%以上[2]。PS藥物替代治療有利于盡早擴(kuò)大肺潮氣量，提高肺動(dòng)脈殘氣量和肺順應(yīng)性，阻止低氧血癥和酸中毒的發(fā)生，促進(jìn)PS的合成和分泌，并促進(jìn)上皮細(xì)胞的再生，是治療NRDS最廣泛的一種方法。國內(nèi)研究表明，應(yīng)用PS藥物治療可以有效減少氧療及輔助通氣的需要，減輕NRDS[3]。對(duì)PS治療有指征的患兒，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生盡早用藥，使用前需將藥物緩慢加溫，并按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確抽取劑量；通過氣管插管將PS快速推入，并用球囊加壓給氧5min，使藥物均勻擴(kuò)散，以達(dá)到良好的治療效果；用藥后予鼻塞式CPAP或呼吸機(jī)輔助通氣，6h內(nèi)不吸痰，避免翻身。本組19例患兒均有NRDS，其中17例使用PS治療，用藥后通過血?dú)夥治觥線攝片及生命體征監(jiān)護(hù)顯示NRDS癥狀均有緩解，其余2例家屬因經(jīng)濟(jì)困難拒絕使用；19例中演變成CLD（按生后28天不能脫氧標(biāo)準(zhǔn)）5例。

2.2.3安全用氧護(hù)理：EPI對(duì)低氧和高氧均極為敏感，不正確用氧常會(huì)導(dǎo)致各種疾病發(fā)生，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，因此，在對(duì)EPI實(shí)施救治過程中，勿常規(guī)用氧，切忌氧療時(shí)間過長(zhǎng)或濃度過高。在氧療過程中，需進(jìn)行脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，使SPO2維持在90～95%之間，同時(shí)定時(shí)經(jīng)動(dòng)脈采血監(jiān)測(cè)血氧水平。我科在臨床用氧中嚴(yán)格執(zhí)行《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[4]，做好安全用氧及ROP的篩查工作。本組19例患兒中發(fā)生2例ROPⅢ區(qū)Ⅰ期改變，經(jīng)維生素C口服治療，4周后復(fù)查均正常。

2.3營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)護(hù)理

EPI由于胃腸道發(fā)育及功能不完善，吸吮、吞咽能力差，胃腸反流發(fā)生率高，易引發(fā)窒息，因此，開始時(shí)均行胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN），通過靜脈給予各種營(yíng)養(yǎng)素：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質(zhì)、維生素及微量元素；待病情穩(wěn)定后，可盡早給予早期微量喂養(yǎng)，盡量使用患兒生母的母乳；奶量從0.5ml開始，每6～2h喂一次，每次喂養(yǎng)前需觀察耐受情況，如發(fā)生吐奶、潴留量﹥喂養(yǎng)量1∕3或（伴）腹脹時(shí)，需暫停喂養(yǎng)，報(bào)告醫(yī)生做適當(dāng)處理；喂養(yǎng)早期均采用經(jīng)口胃管喂養(yǎng)，在矯正胎齡達(dá)32～34周時(shí)，可在胃管喂養(yǎng)的同時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，有助于促進(jìn)胃腸道激素分泌，增加消化能力及吸吮力；在矯正胎齡達(dá)34周或體重達(dá)1500g時(shí)，吸吮反射良好者可開始經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)注意觀察吸吮吞咽及生命體征情況；喂奶時(shí)、喂奶后30min內(nèi)可適當(dāng)抬高床頭，減少胃腸反流；30天后早產(chǎn)母乳內(nèi)的蛋白質(zhì)等物質(zhì)含量對(duì)正在生長(zhǎng)發(fā)育的早產(chǎn)兒來說相對(duì)不足，可予添加市售的人乳強(qiáng)化劑。在本組19例患兒中發(fā)生2例NECⅠA期，予絕對(duì)禁食、胃腸減壓、抗生素治療、全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)3周～4周后，腹脹、嘔吐消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，予重新腸道喂養(yǎng)，出院前均已治愈。

2.4靜脈通道護(hù)理

EPI病情危重，胃腸道發(fā)育不成熟，常需要較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，建立持續(xù)、通暢、理想的靜脈通路一直是臨床較難解決的問題。由于EPI血管發(fā)育不完善，外周靜脈留置針難以長(zhǎng)期保留，我院NICU對(duì)體重﹤1500g，無凝血功能障礙的患兒均采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或臍靜脈置管（UVC）聯(lián)合PICC進(jìn)行輸液管理，以減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦。在PICC留置期間，注意做好維護(hù)工作，每8h使用生理鹽水1～2ml沖管一次，暫停輸液時(shí)用稀釋肝素（1ml=5u）正壓封管，停止輸液時(shí)立即將導(dǎo)管拔除，并做導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)。在使用期間要注意嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，加強(qiáng)巡視，避免脫管、堵管的發(fā)生。本組19例患兒全部留置PICC，其中5例采用UVC聯(lián)合PICC進(jìn)行輸液管理；2例因懷疑導(dǎo)管感染提前拔管，其余均正常拔管。

2.5預(yù)防感染

由于EPI免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、缺乏來自母體的抗體，皮膚屏障功能弱，病情危重、侵入性操作多、住院時(shí)間長(zhǎng)等原因極易發(fā)生感染。為了避免院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及常規(guī)消毒隔離措施，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員操作前后洗手是超低出生體重兒預(yù)防院內(nèi)感染最有效的方法；本組患兒出生后即進(jìn)入層流病室，每張床間距﹥1m，每張病床、治療車、操作臺(tái)前均配有3M免洗洗手液，隨手可得；每日為患兒擦浴一次，擦浴時(shí)注意觀察皮膚情況，所使用的毛巾、被服等均用高壓蒸汽滅菌；禁食和胃管喂養(yǎng)的患兒每日做口腔護(hù)理，護(hù)理時(shí)注意觀察口腔黏膜完整性及感染征象；使用呼吸機(jī)輔助通氣者，應(yīng)做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防，如每日更換無菌水，隔日更換濕化罐，每周更換呼吸機(jī)導(dǎo)管，及時(shí)傾倒冷凝水，有效吸痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理等；病區(qū)內(nèi)地板、工作臺(tái)、小床、保暖箱等，每日用含氯消毒液濕拖濕擦兩遍；每月進(jìn)行病房空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員鼻咽拭子培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染或帶菌者予暫時(shí)調(diào)離NICU；在護(hù)理EPI過程中注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的前期表現(xiàn)，如喂養(yǎng)不耐受、體溫波動(dòng)、精神偏軟、反應(yīng)稍遲鈍、呼吸暫停、黃疸等均提示感染可能。本組19例中，有癥狀的院內(nèi)感染7例，及時(shí)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素治療后均治愈出院。

2.6人性化護(hù)理

2.6.1疼痛護(hù)理：疼痛對(duì)于新生兒可造成一系列近期和遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，對(duì)于需接受較多致痛性操作的EPI則更為明顯；掌握疼痛方面的知識(shí)，工作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少不必要的操作；適時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和糖水安慰；適時(shí)使用鳥巢，給予屈曲體位，增加患兒舒適感和安全感[5]。

2.6.2新生兒撫觸：大量研究證實(shí)，撫觸能使嬰兒奶量增加，體重增長(zhǎng)，改善睡眠，調(diào)節(jié)免疫能力，減少呼吸道感染及腹瀉病的發(fā)生，同時(shí)對(duì)神經(jīng)行為有促進(jìn)作用[6]。本組19例EPI在體重≥1500g，病情穩(wěn)定后均每日予撫觸。

2.7健康教育

在EPI接近出院時(shí)，通知母親及家屬前來探視，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行出院前指導(dǎo)；鼓勵(lì)患兒母親建立信心，指導(dǎo)護(hù)理EPI的技巧及相關(guān)知識(shí)，如喂養(yǎng)技巧、體溫管理、皮膚護(hù)理、病情觀察、免疫接種、新生兒撫觸、早教知識(shí)等，待其基本掌握后擇日即可出院；出院當(dāng)天將科室24h咨詢電話告之家屬，囑在養(yǎng)育過程中碰到疑難問題可隨時(shí)電話咨詢；告知家屬來院隨訪的時(shí)間、內(nèi)容及重要性，以便早日發(fā)現(xiàn)問題，早期干預(yù)治療。

3 討論

超未成熟兒救治是新生兒救治中難度最大的群體，由于其病情危重，死亡率高，存活后后遺問題較多，且家屬經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)大，故一直是NICU救治中的難點(diǎn)、重點(diǎn)。對(duì)EPI做好保暖護(hù)理、呼吸管理、營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)護(hù)理、靜脈通道護(hù)理、預(yù)防感染、人性化護(hù)理、健康教育，可提高EPI的存活率，減少合并癥，提高日后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.46，60，295.

[2] 馮澤康，余宇熙，曾振錨，等.中華新生兒學(xué)[M].南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1998.279-285.

[3] 王運(yùn)初，胡立清，張繼生.用固爾蘇防治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（9）：1569-1570.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：661-662.

[5] 薛松梅，朱麗麗.非藥物療法緩解新生兒疼痛的管理[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：37-39.

[6] 潘玉泉，宋智華，李紅宇，等.撫觸對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（5）：602-604.