預(yù)防和減少胸膜反應(yīng)的護(hù)理體會(huì)

【摘 要】目的：分析治療、護(hù)理對(duì)預(yù)防胸腔穿刺過程中的胸膜反應(yīng)，減少其發(fā)生率。方法：強(qiáng)化理論培訓(xùn)，向患者進(jìn)行宣教，術(shù)前準(zhǔn)備工作充分，術(shù)中密切觀察等。結(jié)果：有效的護(hù)理措施可降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)論：加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)減少胸膜腔穿刺過程中胸膜反應(yīng)的發(fā)生率具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】減少胸膜反應(yīng)；治療；護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0288—02

1 臨床表現(xiàn)

胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼、血壓下降、胸部壓迫感、虛脫甚至意識(shí)障礙等一系列的反應(yīng)。 胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致胸膜腔穿刺失敗的主要原因。有的患者往往因?yàn)榉磸?fù)嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)喪失了治療胸腔疾病的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后。

2 病因分析

2.1 生理因素

胸穿所致的反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：年輕患者對(duì)刺激的反應(yīng)敏感，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)；另外，當(dāng)患者體質(zhì)虛弱時(shí)，則身體的抵抗力反應(yīng)和控制力反應(yīng)降低，于是對(duì)很小的刺激會(huì)發(fā)生與刺激強(qiáng)度不成比例的夸大反應(yīng)。

2.2 心理因素

由于患者對(duì)胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理。首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者。

2.3 醫(yī)源因素

患者對(duì)疼痛或是對(duì)醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應(yīng)，主要是進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生操作不熟練，術(shù)前定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺常導(dǎo)致胸膜反應(yīng)。

2.4 疾病因素

患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高。

2.5 局麻因素

皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。

3 臨床資料

我院自2010年9月至2012年9月共收住胸腔積液患者325例，男201例，女124例；年齡18～79歲，平均42.5歲。結(jié)核性胸腔積液245例，癌性胸腔積液38例，心力衰竭引起的胸腔積液11例，其他原因引起的胸腔積液31例。胸腔穿刺常規(guī)在2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行。

325例患者共行胸腔穿刺786例次，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率為2.5%。主要表現(xiàn)為頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓降低。其中2例嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)出現(xiàn)休克，伴有短暫的意識(shí)改變。7例發(fā)生在麻醉過程中，8例發(fā)生在胸穿開始時(shí)，5例發(fā)生在胸穿過程中。

4 護(hù)理體會(huì)

針對(duì)胸膜反應(yīng)發(fā)病率高，且多為青壯年患者的實(shí)際情況，我們積極對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)成績(jī)蔚然，現(xiàn)總結(jié)如下：

4.1 醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)化

對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)化，使每個(gè)臨床護(hù)士了解引起胸膜反應(yīng)發(fā)生的原因.如：生理因素、心理因素、醫(yī)源因素、疾病因素、局麻因素等，明確遇到各類胸膜反應(yīng)采取的常規(guī)措施。胸穿前配合醫(yī)生詳細(xì)詢問患者既往史，如是否有過手術(shù)及對(duì)疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，并同時(shí)術(shù)前遵醫(yī)囑給阿托品0.5mg肌肉注射，預(yù)防胸膜反應(yīng)。

4.2 術(shù)前多接觸患者，取得患者的信任

對(duì)每位首次進(jìn)行胸腔穿刺的患者進(jìn)行宣教，耐心細(xì)致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項(xiàng)，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉(zhuǎn)動(dòng)身體，對(duì)精神極度緊張的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥。胸腔穿刺術(shù)是一種有創(chuàng)性操作，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)病人簽署知情同意書。

4.3制定護(hù)理計(jì)劃

根據(jù)病人的實(shí)際情況及時(shí)準(zhǔn)確地提出護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理依據(jù)，制定一系列可靠有效的護(hù)理計(jì)劃并組織實(shí)施。

4.4術(shù)前體位擺放

協(xié)助患者反坐于靠背椅上，雙手平放椅背上；或取坐位，使用床旁桌支托；亦可仰臥于床上，舉起上臂；完全暴露胸部或背部。如病人不能坐直，還可采取側(cè)臥位，床頭抬高30°。術(shù)前給予支持療法，鼓勵(lì)病人適量進(jìn)食，增強(qiáng)體力，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，以便于胸膜反應(yīng)相區(qū)別。并積極與病人交流，了解病人要求和隱諱病史，如吸毒史、HIV攜帶者、HBsAg陽性及凝血機(jī)制異常病史，可以提高預(yù)后，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉(zhuǎn)后再行胸穿。

4.5留置針穿刺

協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確定位，認(rèn)真查閱超聲檢查報(bào)告，了解胸腔積液的程度，離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時(shí)患者的體位必須和超聲定位時(shí)保持一致。選擇型號(hào)合適的穿刺針，可選用留置針胸穿，進(jìn)入胸腔后拔出針芯，連接一次性延長(zhǎng)管，用50ml注射器抽液。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤(rùn)麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；患者在胸穿過程中感覺不適，可適度地變換體位、咳嗽等。留置針柔韌性好，不會(huì)有刺傷肺組織的危險(xiǎn)，尤其適合年老體弱及微量胸腔積液的患者。對(duì)于癌性胸腔積液患者可采取胸腔內(nèi)深靜脈留置針，肝素稀釋液封管，定時(shí)引流的方法，可減少穿刺次數(shù)，降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生。抽液不可過多過快，首次不超過700mL，以后每次不超過1000mL。

4.6 胸膜反應(yīng)

一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，配合醫(yī)生立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射1∶1000腎上腺素0.3～0.5mL，防止休克。

4.7 加強(qiáng)健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病人合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累，向病人及家屬講解加強(qiáng)營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量、高蛋白、富含維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

5 討論

有效的護(hù)理干預(yù)可以明顯降低胸膜腔穿刺過程中胸膜反應(yīng)的發(fā)生率，要求護(hù)士有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，認(rèn)真的工作態(tài)度，全心全意為病人服務(wù)的精神，良好的人際溝通和協(xié)調(diào)能力，熟練的操作技術(shù)等等。通過上述一系列措施，使我院近年在胸腔穿刺過程中胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降。由此可見，護(hù)理干預(yù)對(duì)降低胸膜腔穿刺過程中胸膜反應(yīng)的發(fā)生率起著非常重要的作用。

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