雙境治療膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的圍手術(shù)期護理

【摘 要】目的：探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的圍手術(shù)期護理方法。方法：20例膽總管結(jié)石患者在圍手術(shù)期治療后先行ERCP，1～3天后再行LC治療，觀察手術(shù)成功率及病發(fā)證。結(jié)果：在護理工作的密切配合下ERCP聯(lián)合LC的患者術(shù)后恢復(fù)良好，無膽漏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：加強圍手術(shù)期護理，對提高療效有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石；手術(shù)期護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0287—01

隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡治療技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標準[1]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合LC已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要方法[2]。我科2008年7月—2010年10月，共施行ERCP聯(lián)合 LC20例，取得較好的療效?，F(xiàn)將護理報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

20例行ERCP聯(lián)合LC術(shù)病人中，男8例，女12例；術(shù)前所有病人均由超聲確診膽囊結(jié)石；其中10例超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的膽總管結(jié)石，其他10例由經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）確診膽總管結(jié)石。

1.2 治療方法

1.2.1ERCO治療：在局麻或靜脈全麻下插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管，抽出膽汁，注入33%的泛影葡胺行膽管造影。為防止繼發(fā)性胰腺炎，在導(dǎo)絲進入胰管時不注入造影劑。在明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目后，沿膽總管走行方向切開括約肌10～15mm，行內(nèi)鏡下網(wǎng)藍取石術(shù)。對于結(jié)石<10mm、凝血時間延長或乳頭旁有憩室，以及年輕患者，不宜行十二指腸乳頭擴張術(shù)后，用網(wǎng)囊或球囊取石。對于直徑>10mm的結(jié)石首先用碎石囊石，然后用取石囊套取結(jié)石。結(jié)石取盡后，再次膽管造影確認結(jié)石無殘留。

1.2.2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽總管取石術(shù)后4、24、72小時復(fù)查血尿淀粉酶，正常者3天內(nèi)擇期行LC。采用三孔法入腹，腹內(nèi)二氧化碳充氣壓10～14mmHg。為防止膽囊內(nèi)結(jié)石脫落進入膽總管，首先在近膽囊側(cè)用鈦夾閉合全部或部分膽管，然后再前拉膽囊地步，充分解剖顯露膽囊三角。切除膽囊后常規(guī)留置膽囊床腹腔引流管，術(shù)后48小時拔除。入引流管內(nèi)膽汁較多或膽囊管處理不可靠，術(shù)后3天先行閉管，無異常后再拔管。

2結(jié)果

20例病人全部成功行ERCP，12例病人術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，經(jīng)對癥治療2 d～4 d后均恢復(fù)正常，無出血、穿孔等其他并發(fā)癥，之后均成功地在全身麻醉下實施了LC，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理

對于新的治療方法，病人及家屬缺乏相關(guān)知識，可能會有疑慮，擔(dān)心手術(shù)是否安全、有效，所以治療前應(yīng)向病人及家屬詳細介紹手術(shù)的方法和過程，可能存在的不適及并發(fā)癥，讓治愈的病人現(xiàn)身說法，耐心傾聽病人的訴說，減輕病人的心理壓力，以取得術(shù)中的配合。

3.1.2 LC術(shù)前護理

LC前晚進食清淡的半流質(zhì)，如面條、饅頭等，禁食易產(chǎn)氣的食物，如豆?jié){、牛奶等，術(shù)前6 h～8 h禁食禁飲。皮膚準備：術(shù)前囑病人洗澡，對臍部應(yīng)徹底清洗，可用棉簽蘸取肥皂擦洗，動作輕柔，以免擦破皮膚。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。

3.2術(shù)后護理

3.2.1 LC術(shù)后護理

先取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止術(shù)后嘔吐物誤吸，清醒后改為半臥位。給予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后12 h嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。加強病人的疼痛護理，給予心理安慰，必要時遵醫(yī)囑給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后當(dāng)天禁食，8 h后可適當(dāng)飲水以促進腸蠕動[3]，通氣后可進食流質(zhì)、半流質(zhì)，并逐步向普食過渡。術(shù)后6 h鼓勵病人床上坐起，如無頭暈等不適可下床，促進腸蠕動恢復(fù)，減少肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。如病人放置腹腔引流管，注意保持通暢，防止引流管過度牽拉、受壓、扭曲，觀察引流液的量、性狀，及時更換無菌引流袋，并盡早拔除。做好并發(fā)癥的觀察與護理：①腹腔內(nèi)出血。監(jiān)測血壓及脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，腹腔引流管引出鮮紅色血性液體，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。②膽漏。觀察有無腹痛、腹脹等不適，腹腔引流管有無膽汁樣液體流出。③肩痛。術(shù)后肩痛是由于二氧化碳聚集在膈下產(chǎn)生碳酸所致，一般術(shù)后24 h～48 h可自行消失[4]。監(jiān)測病人的呼吸和脈搏血氧飽和度，持續(xù)低流量吸氧，可以提高氧分壓，促進二氧化碳排出。

3.3出院指導(dǎo)

注意飲食規(guī)律，勿暴飲暴食，進低脂飲食，忌食油膩、油炸飲食。注意休息，不提倡過早大量運動，一般休息30 d左右可適當(dāng)運動，勞逸結(jié)合，定期門診隨訪。

4小結(jié)

ERCP聯(lián)合LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法[5]，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。在病人住院的各個階段，應(yīng)高度重視圍術(shù)期護理，使病人了解ERCP聯(lián)合LC手術(shù)的目的、方法及注意事項，提高病人的依從性。護理人員要充分認識ERCP及LC的潛在并發(fā)癥，掌握常規(guī)護理方法，切不可因為是微創(chuàng)手術(shù)而掉以輕心，做到密切觀察，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，積極配合醫(yī)生，方可使治療獲得成功，促進病人早日康復(fù)。

參考文獻：

[1] Christian M，Jacques V，Serge R，et al.Management of common bile duct stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and peroperation endoscopic sphincterotomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（2）：196200.

[2] Berdah SV，Orsoni P，Bege T，et al.Followup of selective endoscopic ultrasonography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy：A prospective study of 300 patients[J].Endoscopy，2001，33（3）：216220.

[3] 張軍萍.腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（2）：117118.

[4] 李玉霞，劉桂芹，左志輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41（1）：123124.

[5] 雷海錄，周毅，付京.內(nèi)鏡腹腔鏡序貫治療膽囊并膽總管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（2）：113115.