原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌敗血癥的護(hù)理體會

【中圖分類號】R516 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0282—01

刨傷弧茵（vib洳Ⅵ-ln簽c璐）為非霍亂弧菌，是嗜鹽性海生革蘭陰性桿菌屬?；颊吒腥竞笠韵轮鲅源蟀?、蜂窩織炎為突出特征，起病急，病情進(jìn)展快，病死率高，是一種致命的感染性疾病，其有效治療方法值得進(jìn)一步探討。近幾年來，本地區(qū)陸續(xù)有創(chuàng)傷弧菌敗血癥病例出現(xiàn)，現(xiàn)將我院救治的21例創(chuàng)傷弧菌敗血癥患者的護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料。男15例，女6例，年齡39—67歲。均為沿海區(qū)縣人，平素均喜食海鮮品，發(fā)病月份為4—9月。基礎(chǔ)疾?。?2例患者有嗜酒、酒精性肝病（4例伴腹水），4例有慢性乙型病毒性肝炎病史，1例患有新型隱球菌性腦膜炎，1例患白細(xì)胞減少癥，1例有糖尿病史，2例無明確基礎(chǔ)疾病。均否認(rèn)藥物過敏史。2l例均為急性起病，初發(fā)癥狀為發(fā)熱伴畏寒，體溫37.5—40.O℃。次日出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，繼而出現(xiàn)特征性的皮膚病損：下肢紅腫、疼痛、水皰、血皰，皰壁由緊張轉(zhuǎn)為松弛，內(nèi)容由半透明轉(zhuǎn)為半血性、血性。皰周邊紅腫壞死，1d內(nèi)呈紫黑色水皰、表皮剝脫破潰后滲液流血水，病變下肢均呈蜂窩織炎表現(xiàn)，伴局部皮膚壞死性潰瘍l例，12例足背動脈搏動消失，呈“筋膜間隙綜合征”，2l例患者就診我院時(shí)均已出現(xiàn)低血壓休克，16例少尿或無尿，急性進(jìn)行性呼吸困難。

1.2治療方法。入院后2l例患者分別應(yīng)用了氧氟沙星、來立信、特治星、泰能等抗菌藥物，補(bǔ)液擴(kuò)容，應(yīng)用血管活性藥物維持皿壓，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)及其他對癥支持處理。9例患者有“筋膜間隙綜合征”表現(xiàn)，行腫脹肢體切開減壓，及時(shí)清除壞死組織，減少毒素進(jìn)一步吸收，3例因病情進(jìn)展出現(xiàn)大量肌肉壞死，行壞死肢體截肢術(shù)。

1.3結(jié)果。2008—2010年共17例患者中，2例患者住院20余天痊愈出院；另15例經(jīng)綜合搶救無效死亡（含自動出院4例），其中14例死于多臟器功能衰竭，l例因血小板減少而引起顱內(nèi)出血死亡。死亡均發(fā)生于入院的第2～5天。2011—2013年接診的4例患者存活3例，另l例患者外院轉(zhuǎn)入時(shí)已處于多器官功能障礙綜合征（MODS）晚期，病情危重，轉(zhuǎn)入3h后死亡。

2 護(hù)理

2.1急診處置。迅速建立中心靜脈輸液通道，快速輸注乳酸林格氏液、生理鹽水及代血漿、血漿、白蛋白等，以恢復(fù)有效血液循環(huán)和適當(dāng)組織灌注；常規(guī)抽取血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肌酶譜及凝血系列。在抗生素使用前盡量多次留取血培養(yǎng)標(biāo)本及下肢創(chuàng)面血皰液培養(yǎng)標(biāo)本，并盡快送檢。密切觀察患者神志、血壓、心率、呼吸、體溫及全身一般情況等基本生命體征；鼻導(dǎo)管給氧，必要時(shí)面罩給氧。接診護(hù)士要詳細(xì)詢問患者的海水接觸史與生貝殼類海產(chǎn)品進(jìn)食史，慢性肝病及其他創(chuàng)傷弧菌易感高危疾病史，發(fā)熱畏寒出現(xiàn)的時(shí)間及特點(diǎn)，下肢水皰出現(xiàn)的部位、時(shí)間、性質(zhì)以及進(jìn)展情況。

2.2生命體征監(jiān)測。我們積極配合醫(yī)生置入漂浮導(dǎo)管和橈動脈測壓管，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓和動脈血壓，定時(shí)觀察心排量等血流動力學(xué)指標(biāo)變化。設(shè)專人護(hù)理并定時(shí)記錄患者的心率、血壓、呼吸及氧飽和度變化，配備完整的搶救器材和藥品，隨時(shí)應(yīng)對突發(fā)的病情變化。護(hù)理中我們要特別注意：測壓管各處銜接是否嚴(yán)密并嚴(yán)格無菌，固定要結(jié)實(shí)，避免出現(xiàn)測量誤差，注意零點(diǎn)調(diào)整，盡量使測量值真實(shí)可靠，防止體位變動引起測壓值的變化。導(dǎo)管系統(tǒng)要通暢，必要時(shí)予小劑量肝素抗凝，根據(jù)血壓變化調(diào)整血管活性藥物的用量。

2.3肢體破損皮膚的護(hù)理。本組21例患者均有下肢皮膚和軟組織損害表現(xiàn)，下肢腫脹、局部紅斑及淤血、淤斑、壞死，護(hù)理上嚴(yán)密觀察局部紅斑、水皰、淤斑的進(jìn)展情況，一旦出現(xiàn)“筋膜間隙綜合征”表現(xiàn)，肢端血供障礙要立即報(bào)告醫(yī)師并緊急處理。有水皰形成尚未破潰患者，局部用碘伏消毒后穿刺，抽吸水皰液以減輕皰內(nèi)壓力，暴露創(chuàng)口并注意觀察創(chuàng)口的動態(tài)變化；有“筋膜間隙綜合征”表現(xiàn)者，行切開減張術(shù)后要密切觀察傷口引流、肌肉的色澤及肢端血運(yùn)情況，患肢抬高150左右，換藥時(shí)先用碘伏消毒周圍完整皮膚后再用雙氧水沖洗創(chuàng)口，用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口直至干凈，再覆蓋單層無菌碘伏紗布，然后用敷料包扎，滲液多者及時(shí)更換敷料，保持敷料干燥整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；截肢部位離壞死組織2—3 cm以上，密切注意殘端情況。

2.4防止交叉感染。立即將患者安置在相對隔離的病房，保持室內(nèi)的空氣流通、干燥，做好空氣消毒，0.2%含氯消毒液拖地2次。嚴(yán)格限制探視人員，禁止患有基礎(chǔ)疾病的易感人群入室。醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者戴好手套，操作前后常規(guī)洗手，做好自我保護(hù)。治療廢棄物（如與患者接觸的棉簽、棉球等）、廢棄的標(biāo)本、被污染的敷料，以及被血皰液、體液污染的垃圾物應(yīng)裝入專用黃色垃圾袋，密閉運(yùn)輸至焚燒爐處焚燒。

3討論

由于疾病早期缺乏特異性癥狀，容易漏、誤診。本院最初接診的幾例患者，由于我們對該病認(rèn)識不足，未能及時(shí)地明確診斷，不能使用正確有效的治療措施，沒有及時(shí)對腫脹肢體進(jìn)行切開減壓引流、清除壞死組織術(shù)，甚至實(shí)施截肢保命手術(shù)，大量內(nèi)毒素吸收后導(dǎo)致MoDs，再進(jìn)行相關(guān)手術(shù)預(yù)后極差。通過對接診病例的回顧分析，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在我們要求接診護(hù)士要注意詢問患者與海水損傷接觸或生貝殼類海產(chǎn)品的進(jìn)食史，詢問患者嗜酒、慢性肝病等基礎(chǔ)疾病史，只有這樣，才能做到早期診斷，早期治療，早期外科手術(shù)切開減壓引流并徹底清除壞死組織，在切開引流后，我們要切實(shí)注意肢端血運(yùn)情況，注意觀察患肢的病情變化，如出現(xiàn)局部病情加劇或者全身情況惡化，則要求早期截肢，以阻止MODs的進(jìn)一步發(fā)展惡化，從而降低死亡率。根據(jù)我們的臨床觀察與有關(guān)報(bào)道，早期聯(lián)合抗菌藥物治療是降低患者死亡率、提高生存率的有效方法，動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示早期與晚期用藥，其小鼠病死率差異有顯著性，一旦進(jìn)入MODS期，則患者預(yù)后極差。通過經(jīng)驗(yàn)積累，現(xiàn)在我們基本上能在病變早期及時(shí)識別，從而為早期治療提供了有效的保證。

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