中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療肝硬化合并胸腔積液病人的護(hù)理

【摘 要】目的：研究應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療肝硬化合并胸腔積液病人的臨床療效以及術(shù)后的護(hù)理情況。方法：選擇96例患有肝硬化合并胸腔積液的患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，并在術(shù)后對(duì)這些患者采取了相應(yīng)護(hù)理手段，觀察患者預(yù)后情況。結(jié)果：96例患者在應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)后，配合抗炎、保肝、補(bǔ)充蛋白、利尿等綜合治療后，胸腔積液壓迫癥狀明顯改善、消失而出院。結(jié)論：對(duì)患有肝硬化合并胸腔積液的患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)并在術(shù)后采取綜合護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者病情的恢復(fù)具有非常重要的意義，值得在臨床上實(shí)施與推廣。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流術(shù)；肝硬化合并胸腔積液；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0239—02

肝硬化合并大量胸腔積液的病人會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，為減輕患者痛苦，達(dá)到治療目的，我院于2009年1月至2012年12月應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔置管引流治療肝硬化合并大量胸腔積液病人96例，術(shù)后對(duì)這些病人采取了相應(yīng)的護(hù)理手段，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料。選擇我院2009年1月至2012年12月肝硬化合并大量胸腔積液病人96例，其中男77例，女19例，年齡38-82歲，平均年齡58.3歲。病毒性肝炎后肝硬化合并胸腔積液病人88例，酒精性肝硬化合并胸腔積液病人8例，均出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀。所有患者胸腔積液均經(jīng)胸片及超聲確診。

1.2材料。中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，一次性胸腔引流瓶及胸腔引流管，利多卡因5ml，500ml生理鹽水，無菌手套，縫合針、線，止血鉗，5ml注射器，無菌紗布，膠布等。

1.3方法。在B超定位后，醫(yī)生用一次性中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺后，縫合固定導(dǎo)管，用紗布覆蓋膠布固定，外接一次性胸腔引流瓶（內(nèi)置500ml生理鹽水）引流胸腔積液。

1.4結(jié)果。96例患者均一次性置管成功。每天引流胸腔積液100-2000ml，置管時(shí)間7-14天，引流術(shù)后配合抗炎、保肝、補(bǔ)充蛋白、利尿等綜合治療，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，患者胸腔積液壓迫癥狀明顯改善、消失而出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1控制胸腔積液的引流速度和量。大量胸腔積液患者由于患側(cè)胸腔壓力大，造成肺萎陷和縱膈向健側(cè)移位，如引流速度過快和一次引流量過大，可能會(huì)使病人縱膈快速回位和肺過快膨脹，從而導(dǎo)致循環(huán)功能障礙和肺水腫發(fā)生，甚至可能出現(xiàn)休克，加重呼吸困難。因此開始引流時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，一次總量不要超過1500ml，之后3-5天內(nèi)，早晚各開放胸管一次，每次緩慢開放，引流量各1000ml左右即可，待胸腔積液明顯減少，胸腔內(nèi)壓力明顯下降后，改為24小時(shí)持續(xù)開放引流。

2.2保持胸腔閉式引流的密閉性。由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，如胸腔閉式引流裝置出現(xiàn)接頭松、脫或胸管脫落情況，則會(huì)出現(xiàn)空氣進(jìn)入胸腔而導(dǎo)致氣胸。因此固定胸管時(shí)，必須保證各連接部位牢固可靠。引流管不要過長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方向進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂而漏氣。

2.3保持胸腔引流瓶的高度。為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男厍灰髌科矫娴陀谛厍灰骺谄矫嬷辽?0 cm，在患者活動(dòng)或外出檢查等任何情況下引流瓶均不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。

2.4保持胸腔閉式引流的通暢性。

2.4.1觀察引流管的水柱波動(dòng)情況。水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸腔閉式引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為4—6cm，而咳嗽時(shí)及深呼吸波動(dòng)幅度可增至10—12cm。隨著胸腔積液逐漸減少，肺不斷膨脹，胸腔內(nèi)壓力逐漸變小，水柱波動(dòng)僅為2—4 cm或有輕微波動(dòng)。水柱波動(dòng)逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一。而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失時(shí)，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。

2.4.2保證引流管通暢。當(dāng)引流液為血性液時(shí)，需每1—2小時(shí)擠壓管路1次。操作時(shí)雙手握住引流管l0—15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近管壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管，隨后兩只手同時(shí)松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)操作。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管水柱波動(dòng)突然消失，經(jīng)擠壓引流管后，血凝塊排出，水柱波動(dòng)恢復(fù)正常。另外，還應(yīng)注意觀察胸引管有無受壓、扭曲、打折等情況存在，如有這些情況應(yīng)及時(shí)排除。

2.4.5預(yù)防感染。操作過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。切口敷料每3天更換一次，若污染隨時(shí)更換。胸腔引流瓶?jī)?nèi)裝無菌生理鹽水500ml，每天至少更換一次。一次性胸腔引流瓶應(yīng)3天更換一次，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管清潔。常規(guī)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。

2.4.6有效咳嗽和深呼吸。胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

2.4.7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

2.4.8意外脫管處理。應(yīng)告知患者發(fā)現(xiàn)意外脫管后，應(yīng)立即用手捏緊傷口皮膚，護(hù)士消毒后用凡士林紗布封閉傷口，無菌紗布覆蓋，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉脫管處上方胸壁導(dǎo)管，按無菌操作原則更換整個(gè)裝置。本組病例無脫管發(fā)生。

2.4.9拔管指征。胸腔閉式引流術(shù)后，如觀察引流液24小時(shí)少于50ml，病人無胸悶、氣促等呼吸困難癥狀，胸部X線攝片證實(shí)肺膨脹良好時(shí)，可考慮拔管。拔管前先夾管24h，觀察患者如無異常情況，則可拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后患者取健側(cè)臥位，注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，局部有無滲血、切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。本組96例患者在7-14天內(nèi)順利拔管。

3 小結(jié)

肝硬化失代償期的病人出現(xiàn)大量腹水時(shí)，有6%的病人同時(shí)伴有胸腔積液，每天產(chǎn)生的胸水量因病人肝功能損害程度不同而多少不等，少則幾百毫升，多則可達(dá)1000-2000ml，其胸水產(chǎn)生的原因大致有以下幾個(gè)方面：1.腹水可從腹膜腔縱膈缺損處或淋巴管道進(jìn)入胸膜腔；2.橫膈膜上下淋巴管內(nèi)壓力升高；3.低蛋白血癥會(huì)使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙【1】，在胸腔可形成胸水。當(dāng)病人胸腔積液量達(dá)到2000ml以上時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)呼吸困難癥狀。使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流處置，配合抗炎、保肝、補(bǔ)充蛋白、利尿等綜合治療是行之有效的方法，且具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理及對(duì)病人的綜合護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，具有非常重要的意義，值得在臨床上實(shí)施與推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：323.