一例重癥胰腺炎患者剖腹探查術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

【摘 要】重癥胰腺炎病情險(xiǎn)惡，術(shù)后護(hù)理工作繁雜，難度大，制定嚴(yán)謹(jǐn)、周密的護(hù)理計(jì)劃并給予有效的實(shí)施，保證護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，護(hù)理人員通過(guò)高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力以及熟練的臨床護(hù)理操作技能，為患者的早日康復(fù)起到了應(yīng)有的作用。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；護(hù)理；體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0220—02

重癥急性胰腺炎（seveve acute pancreatitis SAP）是指消化酶被激活后對(duì)胰腺自身消化所引起的炎癥，是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜、常突然發(fā)病且病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病情險(xiǎn)惡、易引起全身多臟器損傷、可危及患者生命的急腹癥，病死率高達(dá)20%--30%[1]。我科在2010年9月收治一名重癥進(jìn)行胰腺炎患者，經(jīng)醫(yī)生診斷后，由于出現(xiàn)急腹癥狀，立即行剖腹探查術(shù)，現(xiàn)將患者情況匯報(bào)如下：

1 臨床資料及鑒別診斷

1.1臨床資料：患者男，64歲，平素好酒，自訴18h前突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐、排氣不暢。因急性上腹部劇痛2h入院。查體：腹部飽滿，無(wú)包塊，無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波，上腹部臍與劍突連線中點(diǎn)偏左壓痛（+），肌緊張（+），肝脾未觸及，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，約2次/分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.80*109 mmol/L，血淀粉酶423u/L，尿淀粉酶1188u/L，脂肪酶352u/L，中性粒細(xì)胞比率0.90%，中性細(xì)胞比率94.41%。腹部CT所見(jiàn)：肝臟大小形態(tài)正常，胰腺飽滿，輪廓毛糙，密度欠均勻，胰腺管擴(kuò)張，胰腺周?chē)梢?jiàn)條片狀滲出影。常規(guī)檢查：體溫37.8oC，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓145/86mmHg。

1.2鑒別診斷：1）.急性膽囊炎、膽石病 急性膽囊炎的腹痛較急性胰腺炎輕，其疼痛部位為右上腹部膽囊區(qū)，并向右胸及右肩部放射，血尿淀粉酶正?；蛏愿撸蝗绨橛心懙澜Y(jié)石，其腹痛程度較為劇烈，且往往伴有寒戰(zhàn)、高熱及黃疸。2）.膽道蛔蟲(chóng)病 膽道蛔蟲(chóng)病發(fā)病突然，多數(shù)為兒童及青年，開(kāi)始在上腹部劍突下偏右方，呈劇烈的陣發(fā)性絞痛，患者往往自述有向上“鉆頂感”。疼痛發(fā)作時(shí)，輾轉(zhuǎn)不安、大汗、手足冷，痛后如常人。其特點(diǎn)為“癥狀嚴(yán)重，體征輕微”（癥狀與體征相矛盾）。血尿淀粉酶正常，但在膽道蛔蟲(chóng)合并胰腺炎時(shí)，淀粉酶可升高。3）.胃及十二指腸潰瘍穿孔 潰瘍病穿孔為突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹部，腹壁呈板狀強(qiáng)直，腸音消失，肝濁音縮小或消失。腹平片有氣腹存在，更可能幫助明確診斷。4）.急性腎絞痛 有時(shí)應(yīng)與左側(cè)腎結(jié)石或左輸尿管結(jié)石相鑒別。腎絞痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有脹痛，以腰部為重，并向腹股溝部與睪丸部放射，如有血尿、尿頻、尿急，則更有助于鑒別。5）.冠心病或心肌梗死 在急性胰腺炎時(shí)，腹痛可反射性放射至心前區(qū)或產(chǎn)生各種各樣的心電圖改變，往往相混淆。然而，冠心病患者可有冠心病史，胸前區(qū)有壓迫感，腹部體征不明顯等，經(jīng)鑒別患者符合急性胰腺炎的癥狀體征。

立即采取禁食水，下胃腸減壓管，抗感染和胰酶活性抑制劑治療。由于患者腹痛劇烈，煩躁不安，經(jīng)醫(yī)生診斷后立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中較順利，由于肺功能較差，患者術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并下置胃管、導(dǎo)尿管、胰腺引流管、腹腔引流管等，并給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，一周后撤呼吸機(jī)改為自主呼吸，在重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)治療，45天后好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化和護(hù)理[2]

2.1.1做好體溫曲線的觀察和記錄，密切觀察患者當(dāng)體溫持續(xù)超過(guò)38°C時(shí)，可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生用藥，超過(guò)39°C時(shí)給予物理降溫或戴冰帽降溫，做好記錄。

2.1.2當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗，收縮壓 ≤80mmHg，脈壓差≤20mmHg時(shí)，提示可能出現(xiàn)血容量不足和休克，應(yīng)立即靜脈補(bǔ)液，開(kāi)2條靜脈通路，每15分鐘測(cè)血壓一次，嚴(yán)密觀察血壓、心率變化。

2.1.3患者術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)設(shè)置頻率22次/分，注意觀察患者是否有呼吸困難、口唇發(fā)紺，是否有自主呼吸。做好呼吸機(jī)的消毒及氧流量的調(diào)整，注意濕化瓶?jī)?nèi)水量，保持呼吸道濕潤(rùn)，并做好記錄。

2.1.4準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，保證尿量在30ml/h以上。

2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

患者術(shù)后麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限?；颊卟∏橹兀眢w抵抗能力差，易致各種感染，將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員需穿隔離衣，戴口罩，限制探視，每天注意病房?jī)?nèi)空氣消毒，保持床鋪整潔干燥無(wú)皺，每2—4小時(shí)翻身一次，并給予有效的拍背，鼓勵(lì)患者深咳，防止發(fā)生墜積性肺炎。加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予霧化吸入，每天做口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染和并發(fā)癥。每班評(píng)估一次肺部情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SPO2和動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?。做好皮膚及頭發(fā)護(hù)理，勤剪指甲。

2.3心理護(hù)理

身體的疼痛和生活的不便導(dǎo)致患者情緒低落，出現(xiàn)時(shí)而煩躁焦慮，時(shí)而憂傷厭世。在護(hù)理中給予患者耐心細(xì)致的疏導(dǎo)，對(duì)待患者親切和藹，尊重體貼，患者常有疼痛不適等癥狀，緊張情緒會(huì)導(dǎo)致病情惡化，除及時(shí)用藥緩解癥狀外，針對(duì)不同的心里狀態(tài)，采用有效的語(yǔ)言安慰，使患者產(chǎn)生信任感和安全感，介紹有關(guān)的疾病知識(shí)，術(shù)后禁食情況及放置引流管的意義，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行活動(dòng)鍛煉。并讓家屬配合疏導(dǎo)，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4針對(duì)各種引流管的觀察和護(hù)理

術(shù)后引流管需要妥善固定，保持引流的通暢和局部清潔，密切觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。

2.4.1胰腺、腹腔引流管的護(hù)理

注意做好引流管周?chē)つw的護(hù)理，及時(shí)更換敷料，妥善固定，防止脫落、扭曲、堵塞、受壓，護(hù)理中做到經(jīng)常檢查引流管，可間斷用生理鹽水抽吸，使引流通暢。觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，定期給予細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行腹腔灌洗，以清除腹腔壞死組織和有害物質(zhì)，灌洗排出量和入量要基本相等。如引流液為紅色、黃色或洗肉水樣時(shí)，說(shuō)明灌洗量不足，應(yīng)增加灌洗量，當(dāng)引流液為清亮、透明時(shí)則可減少灌洗量和次數(shù)，當(dāng)引流液完全清澈時(shí)，可停止沖洗并拔出內(nèi)套管，在停止沖洗2-3天后拔除外套管。灌洗時(shí)注意觀察患者狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄。

2.4.2胃管及膽道引流管的護(hù)理

首先保持兩管道通暢，準(zhǔn)確記錄出入量，保持引流最佳狀態(tài)，觀察引流液的量及顏色，看護(hù)好患者，做好解釋工作，防止把引流管拔掉。

2.4.3導(dǎo)尿管的護(hù)理

做好尿道口護(hù)理，防止尿路感染，將消毒海綿持續(xù)置于尿道外口，可有效地減少留置導(dǎo)尿感染的發(fā)生。避免經(jīng)常沖洗導(dǎo)尿管，除需預(yù)防或解除梗阻時(shí)。導(dǎo)尿管插入后，不必硬性規(guī)定換管時(shí)間，以減少尿道口多次刺激后腫脹感染，使尿管再次插入受阻。妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲、滑脫及牽動(dòng)尿道，保持尿流通暢，并準(zhǔn)確記錄尿量。

2.5腸外營(yíng)養(yǎng)支持[3]

在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，為患者行鎖骨下靜脈置管術(shù)后，穿刺點(diǎn)部位換藥每1-2天1次，密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅腫、膿性分泌物等情況，以防止發(fā)生感染，妥善固定導(dǎo)管并保持暢通。術(shù)后給予早期全腸道外靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）能抑制胰腺的分泌，以利于加速傷口愈合，更可補(bǔ)充充分的營(yíng)養(yǎng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，防止電解質(zhì)紊亂。腸道功能恢復(fù)后，患者可進(jìn)食少量溫水、碳水化合物、低蛋白、低脂肪飲食，根據(jù)腸道功能情況，逐步加量，進(jìn)食后需密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。

3 健康教育指導(dǎo) 1）指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病的復(fù)發(fā)特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性；2）積極治療膽道疾病等，消除誘發(fā)因素；3）絕對(duì)戒煙忌酒；4）指導(dǎo)服藥的注意事項(xiàng)；5）指導(dǎo)飲食宜忌；6）指導(dǎo) 患者注意休息，勿過(guò)勞，保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲。

4 體會(huì)

急性重癥胰腺炎是胰腺自身消化引起的炎癥，該病起病急，病情復(fù)雜，導(dǎo)致的并發(fā)癥較多，如急性呼吸窘迫綜合征、腎損傷、肺損傷、及嚴(yán)重的休克、多器官功能衰竭等[4]。護(hù)理工作任務(wù)重。在護(hù)理工作中，首先制定了周密的護(hù)理計(jì)劃，繼而有條不紊地實(shí)施，護(hù)理人員通過(guò)敏銳的觀察力及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取積極有效的治療和護(hù)理，為救治患者生命，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)起到關(guān)鍵作用，此病例正是在護(hù)理人員高度責(zé)任心和熟練的臨床護(hù)理操作技能運(yùn)用下，配合醫(yī)生進(jìn)行救治，使患者轉(zhuǎn)危為安。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔡元坤 . 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與急性胰腺炎[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2002，29（3）：147-148

[2] 曹偉新. 急性胰腺炎的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2010，90（907）：4936

[3] 胡曉利.1例創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（18）：1570

[4] 鄢正萍.急性胰腺炎32例臨床治療分析[J].中外健康文摘，2012，11（48）：218