改良聯(lián)合洗胃法在治療口服甲拌磷中毒中的臨床觀察

【摘 要】目的：通過觀察聯(lián)合洗胃法對口服甲拌磷中毒的療效。方法：對符合標(biāo)準(zhǔn)的90例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用改良聯(lián)合食管、胃洗胃法，分析兩組療效效果。結(jié)果：治療組使用呼吸機(jī)時(shí)間、昏迷時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)至60%的時(shí)間，均明顯小于對照組（P<0.001）。兩組患者死亡的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組的病死率明顯下降（P<0.05）。結(jié)論：改良型聯(lián)合食管、胃洗胃法能較好的清除胃、食管內(nèi)的毒物，有利于中毒的恢復(fù)，提高存活率。.

【關(guān)鍵詞】口服；甲拌磷；中毒；聯(lián)合洗胃法

【中圖分類號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0211—01

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是急診科中常見的重癥之一，中毒患者中，中青年占80%以上【1】，病死率為8%～12%，重癥患者病死率高達(dá)20%以上。在救治時(shí)，洗胃方法的不同，取得的治療結(jié)果不同，2004年以來，我們選擇了90例口服劇毒類有機(jī)磷殺蟲藥—甲拌磷患者，在大量持續(xù)應(yīng)用氯解磷定治療的同時(shí)【2】，采用常規(guī)洗胃法和聯(lián)合食管、胃洗胃法，觀察病人呼吸機(jī)使用時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)至60%時(shí)間及病死率，在采用聯(lián)合食管、洗胃法的治療組中，取得了較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 病例選擇 2006年5月至2012年5月，我科共收治甲拌磷農(nóng)藥中毒患者176例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤73歲；②未患有嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；③口服農(nóng)藥≥50ML；④服藥時(shí)距第一次洗胃機(jī)洗胃時(shí)間≥30Min；⑤中毒12小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭；⑥呼吸心跳停止<5Min；⑦入院時(shí)膽堿酯酶測定均采用快速測定盒測定，全血膽堿酯酶為0%；⑧入院后12小時(shí)內(nèi)最高的APACHE-Ⅱ評(píng)分在22分以上者；⑨患者家屬知情同意并簽署知情同意書。對其中90例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的，進(jìn)行隨機(jī)分組觀察。1治療組：45例，其中男22例、女23例，年齡18-73歲。平均年齡（35.2 ±11.0）歲。服藥量55-480ml，平均（200.2±96.3）ml；第一次洗胃機(jī)洗胃距服藥時(shí)間30-90min（平均57.0±15.3）min。入院12小時(shí)最高APACHE-Ⅱ評(píng)分22-23分。平均（24.0±2.1）分。②對照組：45例，其中男20例，女25例，年齡19-72歲，平均年齡（36.0±8.7）歲，服藥量50-410ml，平均（190.0±79.8）ml；第一次洗胃機(jī)洗胃距服藥時(shí)間35-85min，平均（57.1±12.8）min，入院12小時(shí)最高APACHE-Ⅱ評(píng)分21-31分，平均（23.4±2.8）分。兩組在年齡、性別、服藥量、第一次洗胃機(jī)洗胃距服藥時(shí)間，入院時(shí)的膽堿酯酶測定及APACHE-Ⅱ評(píng)分等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組：①常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，達(dá)指標(biāo)時(shí)停機(jī)【3】②每12小時(shí)監(jiān)測1次全血膽堿酯酶活力；③兩組抗膽堿酯能治療均系用長托寧，保持“長托寧化”【4】④抗毒治療采用大量持續(xù)應(yīng)用氯解磷定【2】；④營養(yǎng)支持均采用全靜脈營養(yǎng)液6、保肝藥應(yīng)用還原型谷胱甘肽1.2g加液體中靜脈滴注，每日1次。7、合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 洗胃方法：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)洗胃法，即采用溫水10000-20000ml進(jìn)行洗胃，洗胃時(shí)胃管插入長度為55-70cm（成人）。每次灌洗400ml，進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至洗出物澄清無味為止。洗胃畢，由胃管注入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉，減少毒物吸收。治療組采用聯(lián)合洗胃法，操作要點(diǎn)：①選用管腔粗、管壁柔然、有多個(gè)側(cè)孔末端封閉的胃管。②胃管插入深度40-70cm之間，上提到40cm處吸引，再下移到70cm處注水洗胃。③洗胃液使用生理鹽水。④洗胃時(shí)先吸后灌，每次注入300-500ml，以洗出液無色無味為基本原則。⑤保留胃管72h，間斷反復(fù)洗胃，中間采用胃腸減壓器負(fù)壓引流。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①觀察患者意識(shí)狀況，兩組病人昏迷時(shí)間（h）。②記錄使用呼吸機(jī)總時(shí)間（h），對兩組中死亡者不統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)使用時(shí)間及昏迷時(shí)間。③兩組患者病死率。④膽堿酯酶恢復(fù)至60%時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組使用呼吸機(jī)平均時(shí)間及昏迷平均時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組病死率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組存活患者未發(fā)生致殘及脫髓鞘病變等并發(fā)癥，治療組使用呼吸機(jī)時(shí)間（即病人呼吸衰竭時(shí)間）、昏迷時(shí)間（即中毒抑制中樞的時(shí)間）、膽堿酯酶恢復(fù)至60%的時(shí)間，均明顯小于對照組（P<0.001）。兩組患者死亡的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組的病死率明顯下降（P<0.05）見表1、2.

3 討論

洗胃法是將特定的液體灌入胃腔中，待與胃內(nèi)容物混合后強(qiáng)行抽出，并反復(fù)操作此過程，稀釋直至清楚胃中有毒物質(zhì)，達(dá)到清潔胃腔的目的。在臨床中，洗胃多被用于胃部檢查或者手術(shù)之前的準(zhǔn)備，也被用在誤服有機(jī)農(nóng)藥、生物堿、巴比妥類藥物等造成急性中毒的急救中。對攝入強(qiáng)腐蝕劑（如強(qiáng)酸強(qiáng)堿）的患者禁忌洗胃，存在食管靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤患者洗胃應(yīng)慎重。

急性有機(jī)磷中毒是急診科常見病例，患者以青年居多，如不及時(shí)有效處理，死亡率極高（達(dá)到20%以上）。有機(jī)磷農(nóng)藥為脂溶性物質(zhì)，易在食管和胃黏膜殘留，在經(jīng)口服中毒者，不論時(shí)間長短、病情輕重、有無并發(fā)癥，均應(yīng)徹底洗胃，且洗胃越早越好，否則死亡率可達(dá)15.93%【5】，特別是甲拌磷中毒，若不及時(shí)洗胃死亡率更高。由于甲拌磷在體內(nèi)半衰期可達(dá)15d之久，中毒后胃腸排泄及吸收能力下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)的重吸收，應(yīng)用抗膽堿藥物后，胃腸蠕動(dòng)更緩慢，造成毒物在胃內(nèi)明顯的滯留性，因此洗胃意義重大。本治療組采用食管、胃聯(lián)合洗胃法，保留胃管間斷洗胃法，洗胃后持續(xù)胃腸引流，鹽水代替清水作為洗胃液，先抽吸再灌洗等方法的結(jié)合，患者的死亡率4.44%比文獻(xiàn)報(bào)告【6】的明顯下降，與對照組13.3%相比存在顯著性差異（P<0.05）。

在洗胃過程中，護(hù)理操作的優(yōu)劣，是決定存留體內(nèi)毒物多少的關(guān)鍵，采用管腔粗、管壁柔軟、有多個(gè)側(cè)孔的胃管，一方面可以沖刷食管壁上的毒物，另一方面有利于負(fù)壓吸引，從而減少了食管、胃壁內(nèi)的殘留。插入胃管40-70cm之間，先上提40cm可以吸出食管中下段粘膜上的毒物并沖刷之；后下移至70cm處，胃管頂端可達(dá)胃竇部，胃管側(cè)空全在胃內(nèi)，洗胃液流出通暢，可縮短洗胃時(shí)間，并能防止農(nóng)藥流入十二指腸；洗胃時(shí)使用生理鹽水，可使減少低鈉血癥的發(fā)生，并有利于脂溶性毒物的擴(kuò)散；保留胃管72h，間斷反復(fù)洗胃，中間采用胃腸減壓器負(fù)壓吸引，可及時(shí)有效清除胃腸道毒物，最大限度減少毒物的吸收。

總之，聯(lián)合洗胃法可最大限度地清除食管、胃內(nèi)毒物，有利于中毒的早日康復(fù)。

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