腹腔鏡胃腸道手術(shù)戳孔并發(fā)癥的護(hù)理

【摘 要】目的：探討腹腔鏡胃腸道手術(shù)常見(jiàn)戳孔并發(fā)癥的特點(diǎn)及護(hù)理方法。方法：回顧性分析我院136例行腹腔鏡胃腸道手術(shù)后18例發(fā)生戳孔并發(fā)癥患者的臨床資料。結(jié)果：18例戳孔患者中戳孔感染8例，戳孔周圍皮下瘀血和血腫4例，戳孔疝2例，皮下氣腫4例，經(jīng)采取拆除戳孔處縫線、上藥、局部壓迫等相應(yīng)處置，患者均痊愈出院。結(jié)論：采取合適護(hù)理方法，能有效預(yù)防戳孔并發(fā)癥的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；胃腸道手術(shù)；并發(fā)癥護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0181—01

腹腔鏡作為一種重要的醫(yī)療工具為手術(shù)過(guò)程帶來(lái)了極大地便利，但隨之而來(lái)的戳孔并發(fā)癥也困擾著廣大的醫(yī)護(hù)工作者。這些并發(fā)癥主要包括戳孔感染、出血或戳孔疝[1]。同時(shí)，我們也在臨床中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)的戳孔并發(fā)癥與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的戳孔并發(fā)癥呈現(xiàn)出不同的特征。對(duì)2011年2～9月間來(lái)我院就診的136例患者進(jìn)行了腹腔鏡胃腸道手術(shù)，其中18例在術(shù)后存在戳孔并發(fā)癥，在我院醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理下均已痊愈，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 基本資料

1.1 一般資料：136例患者，其中男80例，女56例，年齡在31～82歲間，平均年齡為59歲。行腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的患者人數(shù)為18例，全胃切除術(shù)的患者人數(shù)為11例，根治性近端胃大部切除術(shù)的患者人數(shù)為3例，直腸癌根治術(shù)的患者人數(shù)為15例，根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的患者人數(shù)為21例，手術(shù)時(shí)間為195～510 min，平均375 min。上述全部患者均采用全身麻醉，方法為5孔法，腹腔引流管自戳孔引出體外。

1.2 并發(fā)癥發(fā)病情況： 18例患者中男10例，女8例，年齡51～69歲，平均55歲。具體情況為，術(shù)后發(fā)生戳孔感染的為2例胃癌和6例直腸癌患者，所占比例為5.88%；臍部及引流管戳孔處發(fā)生感染的各有4例。同時(shí)，4例直腸癌患者術(shù)后主操作孔處還并發(fā)皮下淤血和血腫，所占比例為2.9%。

1.3 護(hù)理方法：

在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，出現(xiàn)戳孔感染的情況。一般首先拆除縫線，并使引流來(lái)?yè)Q藥通暢：然后在戳孔的局部敷上藥。這樣處理后感染在一周之內(nèi)會(huì)好轉(zhuǎn)，在2周左右基本可以痊愈。對(duì)于戳孔血腫患者，醫(yī)護(hù)人員給予局部壓迫并在48小時(shí)后給予外用軟膏，處理約兩周左右血腫就會(huì)出現(xiàn)消退。而出現(xiàn)皮下氣腫的患者不需要做任何護(hù)理措施，它會(huì)自行消退，主要是做好患者的心理護(hù)理工作，使其了解整個(gè)過(guò)程，緩解心態(tài)不用處于緊張的狀態(tài)。在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中發(fā)生戳孔疝時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，對(duì)戳孔進(jìn)行修補(bǔ)等處理來(lái)治療。

2 結(jié)果

18例戳孔患者中戳孔感染8例，戳孔周圍皮下瘀血和血腫4例，戳孔疝2例，皮下氣腫4例，經(jīng)采取拆除戳孔處縫線、上藥、局部壓迫等相應(yīng)處置，患者全部痊愈出院。

3 討論

在腹腔鏡手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)戳孔并發(fā)癥，它是一類比較特有的并發(fā)癥。術(shù)后常出現(xiàn)的戳孔并發(fā)癥包括：戳孔感染，血腫，戳孔疝等。戳孔疝是一種相對(duì)而言比較罕見(jiàn)的并發(fā)癥。從研究分析來(lái)說(shuō)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)發(fā)生戳孔感染和血腫的概率要比腹腔鏡膽囊切除術(shù)高很多，這也可能由于兩者各自的手術(shù)特點(diǎn)不同。

3.1 戳孔感染： 比較腹腔鏡胃腸道手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的感染率，發(fā)現(xiàn)后者的感染率約為2%左右[2]，而前者的感染率明顯增高，可能存在的原因?yàn)椋海?）在任何手術(shù)過(guò)程中都存在感染的可能性；（2）腹腔鏡胃腸道手術(shù)相比腹腔鏡膽囊切除術(shù)，戳孔數(shù)較多（正常情況下放置5個(gè)），增加了感染率；（3）腹腔鏡胃腸道手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，感染率增大，一般比膽囊切除術(shù)長(zhǎng)4倍左右；（4）手術(shù)中放置的引流管使戳孔與外界接觸，增大了感染率；（5）多數(shù)腫瘤患者的自身抵抗力不足，感染率也隨之增加。以上種種因素都可能使戳孔的感染性大大增加，所以相關(guān)的臨床護(hù)理工作也要加強(qiáng)，盡可能的減少感染的發(fā)生。結(jié)合手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)階段，我們的護(hù)理方法是：（1）術(shù)前要對(duì)臍部進(jìn)行消毒。先用碘伏擦拭臍部，再用雙氧水清洗臍部，清理積垢，最后用碘伏擦拭干。（2）術(shù)前清理腸道。在胃部手術(shù)的前一天需口服瀉藥，主要是食物消化排空，清理胃腸道。在口服瀉藥的同時(shí)，也要口服抗生素，減少胃腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，達(dá)到清洗的程度。（3）患者在術(shù)前要調(diào)整飲食，改善營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。（4）術(shù)后放置引流管后，每天必須用碘伏對(duì)戳孔的周圍皮膚消毒。保持引流管的通暢，經(jīng)常地?cái)D壓，盡量減少戳孔的感染。上述的護(hù)理措施，可以有效地降低戳孔的感染率，可以更好地控制病情。

3.2 戳孔血腫： 在腹腔鏡手術(shù)后，戳孔向外少量滲血的情況比較常見(jiàn)。在腹腔鏡胃腸道手術(shù)中，由于其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)現(xiàn)戳孔的出血并采取措施及時(shí)地止血，所以在術(shù)后，戳孔活動(dòng)性出血很少見(jiàn)。我們臨床上在對(duì)兩例直腸癌患者手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)在作孔部位發(fā)生血腫。因?yàn)樵搮^(qū)域有腹壁下動(dòng)脈，在作孔時(shí)由于鞘管的孔徑偏大，很容易傷到血管動(dòng)脈，發(fā)生戳孔血腫。在手術(shù)中，為了避免發(fā)生血腫的情況，在作孔時(shí)要繞開(kāi)血管。如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有血腫，先要檢查是不是腹腔出血。排除了腹腔出血，采用壓迫即可達(dá)到止血的目的。通過(guò)加壓后，防治血腫惡化，并在止血之后，可以采用外敷消炎抑制血腫的藥物，使局部的血循環(huán)正常，功能恢復(fù)。

3.3 戳孔疝： 發(fā)生戳孔疝的一般是一些肥胖的患者，主要發(fā)生在主操作孔處，由于肥胖患者戳孔的口徑偏大，縫合腹部較難，容易發(fā)生戳孔疝。它的主要危害是使腸道壞死。所以，在手術(shù)后，應(yīng)該注意對(duì)腹部的觀察，如果出現(xiàn)戳孔處隆起，且出現(xiàn)嘔吐，脹痛等現(xiàn)象，要及時(shí)想醫(yī)生匯報(bào)，早發(fā)現(xiàn)早治療，避免惡化。

3.4 皮下氣腫：在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中很多環(huán)節(jié)操作不當(dāng)均有可能發(fā)生皮下氣腫，如穿刺時(shí)腹壓過(guò)高、穿刺插入時(shí)深度把握不準(zhǔn)確、套管由于位置不當(dāng)?shù)仍蛟斐芍車獾萚3]。一般來(lái)講，絕大部分出現(xiàn)皮下氣腫的患者都能夠自行吸收，不會(huì)造成嚴(yán)重的后果。但是，大范圍的皮下氣腫則有可能引起高碳酸血癥，更為嚴(yán)重的情況下可能會(huì)引發(fā)氣栓，所以我們應(yīng)對(duì)皮下氣腫引起足夠地重視。腹腔鏡術(shù)中發(fā)生皮下氣腫的原因與該手術(shù)中的操作是相關(guān)的，因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中需要多次把鞘管推入或是拔出一定的長(zhǎng)度，這種操作極易使二氧化碳進(jìn)入皮下，從而為皮下氣腫的形成創(chuàng)造了條件。雖說(shuō)按常規(guī)來(lái)講，絕大部分出現(xiàn)皮下氣腫的患者都能夠自行吸收，不會(huì)造成嚴(yán)重的后果，然而一旦出現(xiàn)皮下氣腫還是會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生一定的影響。對(duì)于該類患者，應(yīng)該與其做好溝通，說(shuō)明皮下氣腫產(chǎn)生的原因且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，取得患者的信任，以消除其恐懼的心理。

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