顱腦外科危重患者護理記錄單設計及應用

【摘 要】目的：設計?？苹o理記錄單，以減少護士護理記錄書寫量，連續(xù)、動態(tài)、客觀反映患者病情變化，提高臨床護理工作質量。方法：根據(jù)科室特點設計表格、文字書寫相結合的記錄單，并與原有護理記錄單比較。結果：兩種護理記錄單在單位時間記錄信息量、護理文件書寫質量上的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：?？苹o理記錄單書寫效率明顯提高，記錄信息量更大，書寫質量顯著提高，護士業(yè)務水平不斷提升。

【關鍵詞】顱腦外科危重患者；護理記錄；表格和記錄管理

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0149—01

做好監(jiān)測與護理記錄是危重患者護理工作的重要內容之一。護理記錄是病人住院期間護理過程的客觀記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，是醫(yī)療事故、糾紛處理中重要的法律依據(jù)[1]。為規(guī)范化護理行為，規(guī)避護理風險，提供高質量護理，我院神經外科重癥監(jiān)護室在綜合了以往各類護理記錄單優(yōu)點的基礎上，設計制作了操作性強、更實用的?？莆Ｖ夭∪俗o理記錄單，應用于臨床并取得滿意效果。

1記錄單的組成

記錄單用A4紙正反兩面記錄，橫向排版，六個部分內容組成。正面眉欄部分在原有的姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷、住院日期、住院時間等項目的基礎上，增加了患者手術名稱及時間，患者留置各種管道開始時間、24h出入量總結等內容。正面為：生命體征、意識、瞳孔、基礎護理（翻身、叩背、吸痰、口腔護理、深靜脈管道護理、氣管切開護理、擦浴、會陰護理）落實情況、專科情況評估（GCS評分、肌力評分、輸液、大小便、引流液之性狀、出入量、機械通氣、護理計劃、護理安全教育、病情變化及護理經過情況的記錄等內容；反面為：口服藥物、飲食總類，各種物理治療評估，?？谱o理診斷，疼痛、GCS評分、RSS評分、醫(yī)囑查對等內容。

2 記錄單的書寫方法

2.1 生命體征、神志、瞳孔的記錄

生命體征、意識和瞳孔每小時記錄1次，有病情變化時隨時記錄，只記錄具體的時間和測量值，填入對應的數(shù)字及符號，如：意識“√”表示清醒，瞳孔“+”表示靈敏。

2.2 出入量的記錄

入量包括：靜脈補液、輸血、特殊藥物（泵注的藥物）、鼻飼（胃腸營養(yǎng)液），記錄名稱及量。特殊藥物如胰島素、多巴胺、硝普鈉等根據(jù)病情變化嚴格控制入量的，應先將該組藥物的名稱寫在記錄單微泵眉欄中，另將該組藥物每小時的用量記錄在對應的表格中。出量包括：尿量、各引流液等，每小時記錄1次，引流液書寫方法同特殊藥物。每11小時總結出入量，夜班于次日晨7：00總結24 小時出入量。

2.3 機械通氣的記錄

開始機械通氣及接班時記錄：機械通氣的聯(lián)接方式、插管深度、呼吸機模式及相應的參數(shù)。有調整及時記錄。

2.4 基礎護理及專科情況的記錄

按照危重患者護理要求落實各項基礎護理工作，并及時記錄，采用簡單的文字及對應的英文字母來填寫。特殊用藥輸液通暢與否至少1小時記錄1次。?？魄闆r的記錄要求：交接時兩人評估后做好記錄，每班次至少記錄2次，病情變化時隨時記錄。

2.5 病情及護理經過情況的記錄

是對前面表格部分的補充，表格中未體現(xiàn)的內容可記錄在該處。如：病人的心理狀況、心肺復蘇搶救、隨時病情變化及救治情況，皮膚完整情況，出入院記錄等。

2.6 護理計劃、護理安全教育

結合危重患者病情及治療措施，在相應選擇欄內選擇相應護理診斷及護理措施，制定個性化的護理計劃。提高危重患者護理工作安全質量，讓護士在護理工作中更具有主動性、自主性。

2.7 臨床推廣應用

我們在臨床推廣應用時遵循PDCA循環(huán)質量管理模式。組織所有護理人員學習新護理記錄單，明確目標并進行討論提出可能出現(xiàn)的問題，形成統(tǒng)一的書寫標準。護士長、組長及科室質控護士組成護理文書書寫質控小組。遵照這個標準對護理記錄進行檢查，以保證護理單的書寫質量。交接班時，護士之間每班自查。質控護士每天檢查，護士長不定期抽查并納入科室每月1次的三級質控檢查中。發(fā)現(xiàn)問題及缺陷，從人力、制度、環(huán)境等方面尋找原因，采取措施，立即整改。納入下一個PDCA循環(huán)中，保證護理記錄的書寫質量。統(tǒng)計5名護士完成?？谱o理記錄單的效率與質量評分，并與她們過去采用傳統(tǒng)模式完成記錄單的結果相比較。

3 結果

4 討論

4.1 記錄的規(guī)范化、標準化

記錄單中規(guī)范了記錄的內容、時間，且表格化書寫克服了護理記錄書寫中的隨意性、盲目性、重復性，以及護理人員書寫水平參差不齊的弊端。

4.2 記錄的完整性、客觀性、準確性

記錄單內容全面、覆蓋廣，從客觀上保證了記錄的完整性。在使用過程中注重護理觀察和客觀數(shù)據(jù)的記錄，減少主觀判斷內容，保證了記錄的客觀性。另外，交接班時由兩人共同評估病人的情況后再做記錄，保證了記錄內容的真實性和準確性，同時對年輕護士起到很好的指導作用。

4.3 記錄的便捷

保證了書寫的高效性、及時性記錄單實現(xiàn)了多單合一（危重患者護理記錄單、危重患者病情護理評估單、輸液巡視單等），從客觀上去除了書寫中的繁瑣因素，且記錄單采用表格形式，以數(shù)字、數(shù)據(jù)、符號、英文字母填寫為主，輔以簡潔的文字記錄，達到記錄的便捷與高效，使及時記錄得以落實。而且及時記錄使內容連續(xù)體現(xiàn)了病人的病情變化和護理治療過程，為醫(yī)生分析判斷病情、及時調整治療方案提供了有力的依據(jù)。

4.4 體現(xiàn)了整體化的現(xiàn)代護理理念

隨著護理模式轉變，要求護理人員以現(xiàn)代護理觀為指導，以患者為中心，為患者提供個性化、連續(xù)、全程護理。?？莆Ｖ夭∪俗o理記錄單讓護士更加全面評估患者，掌握患者病情變化及時為患者提供心理、生理、社會最佳整體化護理計劃。護理記錄單全面反映護理工作活動。

綜上所述?？苹o理記錄單與傳統(tǒng)護理記錄單比較，體現(xiàn)了簡便、快捷、及時、具有實用性、可操作性強的特點，體現(xiàn)了動態(tài)、連續(xù)的護理過程。

參考文獻：

[1] 陳賢鋅，何金愛.護理記錄對舉證責任倒置的影響[J].護士進修雜志.2003，18（3）：242.