手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制的不足及對策措施

【摘 要】在我國大部分醫(yī)療機構(gòu)當中均已形成了電子化病歷，無紙化辦公等非常便利的工作流程，無論是醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展方面，還是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量保證方面都起到了積極的作用。本文通過系統(tǒng)分析目前我國各級醫(yī)療機構(gòu)中電子化病歷和無紙化辦公在手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制過程中所發(fā)揮的重要作用，有針對性的提出改進的建議和措施，為進一步規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制流程，為提高手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制的管理水平提供科學(xué)的理論依據(jù)和經(jīng)驗參考。

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0148—02

在臨床護理工作中，手術(shù)室護理文書屬于護理文書的一部分，主要是指手術(shù)室的護理人員在護理活動過程中所記錄的符號、文字、圖表等客觀的臨床資料的統(tǒng)稱[1]。目前，我院已實行電子化病歷，無紙化辦公多年，現(xiàn)將我院手術(shù)室多年來在護理文書的書寫質(zhì)量控制的不足及比較好的對策措施報告如下。

1 資料及方法

選取2012年8月～2013年6月我院手術(shù)室的所有護理文書進行完全隨機抽查，一共選擇了1890份護理文書，對執(zhí)行單、體溫單、護理記錄以及醫(yī)囑單等多個方面進行質(zhì)量評價和綜合分析。以探討我院手術(shù)室的護理文書狀況，存在不足，并提出有針對性的建議和措施。

2 結(jié)果

在抽查的1890份手術(shù)室護理文書記錄中，有135份護理文書記錄存在有或多或少的缺陷不足，不合格率為7.14%，在不合格的護理文書記錄當中，其中占有比例最大的是護理記錄單缺失，有76例，占有缺陷的護理文書數(shù)的56.30%；其次是體溫單缺失，有38例，占有缺陷的護理文書數(shù)的28.15%；接著是醫(yī)囑執(zhí)行單以及醫(yī)囑單缺失，有21例，占有缺陷的護理文書數(shù)的15.55%；通過將近一年的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護理文書的書寫缺陷率呈逐月遞減趨勢，這可能與醫(yī)院及手術(shù)室加強了對手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制的一系列措施的實行有關(guān)。

3 手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制所存在的主要不足

3.1手術(shù)室護理文書中的醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單有存在不足的現(xiàn)象

在醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單方面，存在主要問題集中體現(xiàn)在以下三個方面，第一、執(zhí)行后存在有執(zhí)行者沒有簽名的現(xiàn)象，讓人感覺不知道醫(yī)囑是執(zhí)行了，還是沒有執(zhí)行。第二、存在有執(zhí)行者簽名字跡潦草的現(xiàn)象；第三、在進行皮試試驗過程中，不能按照有關(guān)要求，做到誰執(zhí)行誰簽名的程序，以及存在有帶教老師沒有及時冠簽的情況。

3.2手術(shù)室護理文書中的體溫單存在有缺項的現(xiàn)象

在體溫單方面，存在主要問題集中體現(xiàn)在以下幾個方面，第一、手術(shù)室護理人員未能如實記錄患者的體溫，如在手術(shù)結(jié)束時，由于醫(yī)生將患者推出手術(shù)室，護士為了使患者在手術(shù)過程中體溫記錄完整而隨意記錄的現(xiàn)象；第二、在對患者的體溫記錄過程中，有時會出現(xiàn)常有漏項、缺項、甚至住院號寫錯，以及字跡潦草等現(xiàn)象； 第三、在文書的填寫項目過程中，有時會出現(xiàn)填寫項目不全、記錄不詳細和準確的現(xiàn)象，如患者的脈搏、體溫、血壓、呼吸與同一時間的護理記錄的體溫單不相符的現(xiàn)象，甚至?xí)霈F(xiàn)手術(shù)室的護理記錄與體溫單中液體出入量數(shù)值不一致的現(xiàn)象。

3.3 手術(shù)室護理文書中的護理記錄單存在有缺陷的問題

手術(shù)室護理記錄單存在有缺陷的問題主要體現(xiàn)以下幾方面：第一、護理記錄的真實性可能會引起質(zhì)疑[2]。比如在手術(shù)室內(nèi)危重病人搶救時，手術(shù)室的護理人員可能因忽視當時記錄，存在有搶救后補充記錄的現(xiàn)象，導(dǎo)致補充的內(nèi)容欠完整性，甚至存在有時間差異，顛倒前后的問題的現(xiàn)象。第二、在手術(shù)室的護理記錄中，有時會發(fā)現(xiàn)一些主觀臆斷或模棱兩可性的語氣和詞語，譬如病人無明顯出血現(xiàn)象、患者基礎(chǔ)生命體征基本穩(wěn)定、無訴特殊不適情況、沒有明顯呼吸困難、以及引流量明顯減少等非常不嚴謹?shù)挠迷~[3]。第三、存在有手術(shù)醫(yī)生的記錄與手術(shù)室的護理記錄內(nèi)容不相吻合的現(xiàn)象，譬如，手術(shù)護理記錄與患者的手術(shù)時間不相符，患者的既往史記錄不相符等，以及手術(shù)醫(yī)生的體檢記錄與手術(shù)室的護士查體記錄不相符等想到矛盾的現(xiàn)象。

4 提高手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量的建議和措施

4.1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷加強對手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制的培訓(xùn)力度

醫(yī)院護理部，以及手術(shù)室就不斷加強對手術(shù)室護理人員進行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范》等和種規(guī)章制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)[4]。定時定量組織專家對手術(shù)室護士長，以及手術(shù)室的全體護理人員進行手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量控制專業(yè)理論授課，手術(shù)室科主任就大力支持并要求科室每月強化學(xué)習(xí)，使全手術(shù)室的護理人員熟練掌握手術(shù)室護理文書書寫管理質(zhì)量標準[5]。

4.2 加大對手術(shù)室護理文書的書寫質(zhì)量的監(jiān)督管理力度

手術(shù)室應(yīng)成立手術(shù)室護理質(zhì)量檢查小組，由其他科室或者手術(shù)室內(nèi)部的護理骨干作為手術(shù)室護理質(zhì)量檢查小組組長，組員大概有3-4名，按照要求，手術(shù)室護理質(zhì)量檢查小組每周對手術(shù)室的護理質(zhì)量重點檢查1-2次，并做好準確、客觀、公正記錄，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不足及存在的問題及時報告護士長，在接到報告一周的時間內(nèi)，護士長應(yīng)在全科護士會上進行總結(jié)并提出處理意見及改進措施。

4.3 手術(shù)室的護理人員應(yīng)重視護理文書的書寫的質(zhì)量要求

手術(shù)室護理文書的規(guī)范嚴格書寫是手術(shù)室護理人員工作中的非常重要的組成部分，是進行醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療責任劃分的重要憑證，是患者在手術(shù)過程中，醫(yī)護人員觀察患者病情變化非?？陀^的反映指標，因此，為了更好的醫(yī)務(wù)機構(gòu)護理人員的合法權(quán)益不受侵犯，本著對患者負責任的態(tài)度，在手術(shù)室的護理人員必須在思想上重視手術(shù)室護理文書的書寫的重要性。

參考文獻：

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[3] 王曉彩. 淺析提高護理文書管理質(zhì)量對預(yù)防糾紛發(fā)生的思考[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2012，（32）：7088-7089.

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