髂骨骨皮辨移植修復(fù)足部創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

【摘 要】目的：探討游離髂骨皮瓣治療足部骨缺損的手術(shù)治療效果方法。方法：對收治的6例合并軟組織缺損、骨缺損的患者進(jìn)行游離髂骨（皮）瓣移植手術(shù)治療。結(jié)果： 6例全部取得成功，術(shù)后隨訪時間半年～2年，臨床效果滿意。6例患者隨訪資料完整，隨訪時間3～12個月。優(yōu)3例，良2例，可1例，優(yōu)良率83%。結(jié)論應(yīng)用游離髂骨皮瓣移植移植修復(fù)治療足部骨缺損合并軟組織缺損骨外露，可同時修復(fù)骨和軟組織兩種缺損。使病人住院時間縮短，加快骨折愈合時間，最大限度恢復(fù)和保留了鄰近骨折的關(guān)節(jié)功能。并且早期恢復(fù)肢體負(fù)重行走功能。

【關(guān)鍵詞】血管蒂；髂骨（皮）瓣；足部骨皮膚缺損；手術(shù)治療；顯微外科

【中圖分類號】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0094—02

1979年Taylor[1]首先報道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的臨床應(yīng)用，國內(nèi)1980年黃恭康等[2]報道了吻合旋髂深血管髂骨移植的臨床應(yīng)用。因為本手術(shù)具有部位隱蔽、供皮瓣面積大。且可以直接縫合創(chuàng)面。切取后對供區(qū)功能影響小等優(yōu)點。2010年7月至2013年3月我們應(yīng)用游離髂骨皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損合并骨缺損6例，全部取得成功，術(shù)后隨訪時間半年～2年，臨床效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組6例，男性4例，女性2例，年齡19～52歲。第一足跖趾體關(guān)節(jié)或跖骨各1例，第二趾近節(jié)趾骨1例，第三趾跖骨缺損1例。致傷原因：電鋸2例，重物壓傷3例，其他1例。本組病例全部軟組織缺損合并骨外露，軟組織缺損創(chuàng)面為12 cm×6 cm～6cm×3.5cm。術(shù)中切取的髂骨瓣最大為4.2 cm×2. cm，最小為1.5 cm×1.2cm，血管蒂長度4.2～3cm。全部是急診手術(shù)。

1.2 髂骨皮瓣的切取方法 ① 選用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，為了方便顯露和皮瓣解剖方便，供側(cè)臀部多以給與沙墊墊高；② 以腹股溝韌帶中點下1.5cm與髂前上嵴連線連線為皮瓣的軸線，根據(jù)軟組織缺損創(chuàng)面大小進(jìn)行皮瓣，以預(yù)切取髂骨應(yīng)在皮瓣的中心為佳，皮膚設(shè)計應(yīng)較組織缺損創(chuàng)面放大1 cm。③ 首先作皮瓣內(nèi)側(cè)切口，顯露股動脈和腹股溝韌帶，尋找旋髂淺動脈，向外側(cè)解剖到淺深動脈分叉處，根據(jù)皮瓣面積決定選取的供吻合動脈，如果皮瓣面積較大或淺支較小時可選取旋髂深動脈作吻合，旋髂淺動脈和旋髂深動脈一般遵循淺支粗大深支就細(xì)小，反之亦然。在髂前上棘下2.5 cm盡量保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。防止損傷。髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)與旋前髂動脈深支走行方向基本一致，有時比較貼近，注意解剖時誤傷。有時為了方便顯露股動脈及旋前髂動脈深支，暫時切斷腹股溝韌帶，解剖完畢后一定要從新縫合腹股溝韌帶，恢復(fù)重要體表標(biāo)志。確認(rèn)血管進(jìn)入髂骨后，切開髂骨內(nèi)側(cè)骨膜并向下剝離骨膜后按需要顯露外板，在旋髂深動脈下方由內(nèi)向外鑿取髂骨塊。保持骨塊和皮瓣的連續(xù)性。見骨塊斷面滲血活躍，保證髂骨的活性。④髂骨（皮）瓣游離切取后，供區(qū)創(chuàng)面沖洗后將切斷的腹橫肌及腹橫筋膜與髂肌及髂肌筋膜縫合，將髂骨取骨處內(nèi)側(cè)的腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌與外側(cè)的臀肌及闊筋膜縫合，縫合腹股溝韌帶外1/3上切開上翻的腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌，防止腹壁疝發(fā)生。

1.3 髂骨皮瓣游離移植 ①受區(qū)應(yīng)徹底擴(kuò)創(chuàng)，皮緣至少切除0.5 cm，對創(chuàng)面殘留的捻挫的肌肉要徹底清除，咬平骨缺損面，②根據(jù)缺損骨長度切取髂骨皮瓣。移植髂骨瓣至骨折缺損、行1.0MM克氏貫穿固定或交叉固定骨質(zhì)。③ 如果有肌腱斷裂給于修復(fù)，如過伴有肌腱缺損，切取相鄰居趾體的趾短伸肌腱移植缺損處，將供趾遠(yuǎn)端與趾長伸肌腱側(cè)側(cè)縫合。防止以后供趾末節(jié)下垂。④血管吻合：在足背將髂骨皮瓣的旋髂深動脈或旋髂淺動脈與足背動脈的分支或第一跖背動脈動脈吻合，髂血管的伴行靜脈或皮瓣的淺靜脈與足背淺靜脈端端吻合，

1.4 術(shù)后按顯微外科常規(guī)處理，皮瓣移植處包扎松緊要適中，敷料中心開窗，便于觀察皮瓣血運，出現(xiàn)血運障礙時應(yīng)積極處理，對血管吻合處的探查不可姑息等待觀察。早發(fā)現(xiàn)早處理，預(yù)防手術(shù)失敗，造成病人身心損傷和當(dāng)前醫(yī)患矛盾尖銳下醫(yī)務(wù)人員不必要的麻煩。髂骨皮瓣切取處使用腹帶加壓1周，預(yù)防切口內(nèi)縫合撕裂致腹壁疝形成.

2 結(jié)果

本組6例，傷口全部順利愈合，有1例骨皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，出現(xiàn)張力性水泡，患肢抬高，拆除部分縫線后血運恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪1半年～2年，皮瓣修復(fù)區(qū)無破潰，外形滿意。術(shù)后3～6個月骨折端臨床愈合，術(shù)后6個月～2年骨折部位X線拍片及CT檢查。移植髂骨未見骨質(zhì)吸收現(xiàn)象，骨折愈合良好。

3討論

3.1 髂骨（皮）瓣的應(yīng)用解剖：旋髂淺動脈較小，主要是皮動脈，供應(yīng)骨主要位于髂前上嵴附近，旋髂深動脈是髂骨主要血供來源之一，起于股動脈者占40.5%，旋髂深動脈起處外徑平均2.8 mm。血管蒂起始后在腹壁肌深面、腹橫筋膜淺層間在腹股溝韌帶后方斜形走向外上，在距髂前上棘內(nèi)側(cè)約3 cm處分為升支與終支，升支上行于腹橫機(jī)與腹內(nèi)斜肌之間，營養(yǎng)腹壁肌肉，終支貼近髂嵴內(nèi)唇下2 cm處，在髂筋膜與髂肌之間弧形向后，沿途發(fā)出數(shù)個分支，供應(yīng)髂嵴前部及表面皮膚，成為髂嵴前部的營養(yǎng)血管[3]。起始部至髂前上棘內(nèi)側(cè)，即血管蒂的長度平均為6.2（4.1～8.1） cm。旋髂深動脈的伴行靜脈通常有1～2條，有2條時在注入髂外靜脈之前，兩者匯合，形成一個主干，外徑2～4 mm 。3.2 游離髂骨骨皮瓣的優(yōu)點：旋髂淺動脈主要供應(yīng)髂腹股溝的皮膚，骨膜支少，外行厚薄適中，在足部或手部小面積骨皮膚缺損修復(fù)后外形美觀，皮下脂肪層薄，如僅切取外板幾乎對供區(qū)無任何影響，皮瓣切取在8cm內(nèi)可以直接縫合，損傷小，對骨缺損較大的病例多選取旋髂深動脈為供吻合血管，可以雙血管吻合供血。更能保證手術(shù)成功，朱盛修等[4]為了判明有血循環(huán)和無血循環(huán)的骨膜移植后的成活及成骨作用有無差異，進(jìn)一步進(jìn)行了實驗觀察。最后證明：有血運的骨膜移植后受骨建立血循環(huán)快、成骨早，有促進(jìn)骨愈合的作用；無血循環(huán)的骨膜移植后僅有部分成活，受骨的血循環(huán)建立及成骨速度慢。髂骨兼有松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的優(yōu)點，骨膜血供豐富，取材可達(dá)10 cm×6 cm，同時有一定的支撐力。隨著下肢的負(fù)重，移植骨瓣可增粗，較腓骨等管狀骨移植愈合速度快[5]。⑤髂骨瓣有單獨的供血系統(tǒng)，骨瓣切取后，主干血管的許多分支被結(jié)扎阻斷。再通后，使骨瓣處于一種超灌注狀態(tài)，骨瓣內(nèi)的血流速度加快，代謝旺盛，抗感染能力強(qiáng)，為骨缺損提供了良好的內(nèi)環(huán)境⑥供區(qū)隱蔽，位置表淺，可切取髂骨量大，切取后對供區(qū)影響小。⑦ 可一期同時修復(fù)骨與皮膚軟組兩種織缺損。

3.2 適應(yīng)證足趾骨缺損后，對于足的橫弓或縱弓的改變，引起足部疼痛和不適的發(fā)生率，足部損傷后要盡力維護(hù)前足弓的完整性。拇指在上樓爬山等攀登中尤為重要，損傷后常感行走無力，難以維持平衡，所以損傷后要盡量修復(fù)。多位學(xué)者認(rèn)為因創(chuàng)傷、腫瘤切除或骨髓炎病灶清除后骨缺損大于6 cm 的植骨需要吻合血管的骨移植。筆者認(rèn)為足趾各骨，尤其是跖骨骨折多為高能量損傷，暴力較大。皮膚軟組織腫脹明顯，肌肉大多有不同程度的挫傷，對局部血供造成損害，愈合能力差， 即使小的非吻合血管的植骨塊，成骨能力也較差，爬行替代時間長，對足部早期行走和后期的活動難以起到的支撐作用，易出現(xiàn)骨質(zhì)吸收或或再發(fā)斷裂。因此除非小于1 cm 的骨不連可經(jīng)縮短趾體直接對合新鮮創(chuàng)面而固定。凡大于2cm 者均需要吻合血管的骨瓣移植。對足部行走和后期的的功能活動起良好的支撐。盡量維持足弓解剖完整，減少傷殘或步態(tài)改變。

3.3術(shù)中注意事項 ①切取髂骨皮瓣時，要注意保留3～5 mm寬的肌袖，以防止損傷分支血管。②切取部位以髂前上棘后3～5 cm為佳，該區(qū)域內(nèi)滋養(yǎng)血管豐富，成骨活性強(qiáng)。髂骨塊大小適中，不易過大，并且多于骨膜支的粗細(xì)有關(guān)，如果手術(shù)中見細(xì)小要改選旋髂深動脈，術(shù)前可以用多普勒仔細(xì)檢測。切取部位不宜過分靠后、過寬，否則易致骨盆環(huán)的斷裂。③在髂前上棘附近，股外側(cè)皮神經(jīng)與血管蒂呈80°角從血管下方通過，應(yīng)注意保護(hù)。④吻合血管時注意血管蒂在平整的軟組織表面，不能扭轉(zhuǎn)不能扭轉(zhuǎn)、折疊，吻合血管后判斷骨瓣血運恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是肌袖邊緣應(yīng)有鮮血滲出和皮瓣毛細(xì)血管反正恢復(fù)。⑤ 供區(qū)注意嚴(yán)密分層縫合，防止疝的發(fā)生。⑥術(shù)后放置引流，防止積血壓迫血管蒂及感染。

參考文獻(xiàn)：

[1] Taylor GI.Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps.Plat Reconstr Surg，1979，64：745.

[2] 朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué).湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：392-400.

[3] 鄭和平.張發(fā)惠.顯微外科解剖學(xué)實物圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：269-272.

[4] 朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué).湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版杜，1994： 390～392.

[5] 姚忠軍，胡軍，嚴(yán)永祥，等.髂骨瓣移植加外固定架固定修復(fù)脛骨缺損伴小腿軟組織缺損.中華骨科雜志，2002，22（8）：492.

作者簡介：

郭大強(qiáng)男 1973年出生主治醫(yī)生研究方向：手外科，創(chuàng)傷外科方面。