非小細(xì)胞肺癌N1期淋巴結(jié)分檢及意義

【摘 要】通過(guò)探討對(duì)非小細(xì)胞肺癌N1期淋巴結(jié)的剖取及病理檢測(cè)結(jié)果，了解其對(duì)非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后病理分期影響。非小細(xì)胞肺癌治療方式目前仍然是以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后的病理分期是指導(dǎo)臨床選擇術(shù)后輔助治療方式的最可靠依據(jù)，任何一種術(shù)前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定方法都無(wú)法達(dá)到術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確程度。因此，非小細(xì)胞肺癌術(shù)中N1淋巴結(jié)和N2淋巴結(jié)徹底清掃及病理檢測(cè)，就顯得非常重要。目前，N2淋巴結(jié)的清掃比較規(guī)范，有明確的標(biāo)準(zhǔn)，而N1淋巴結(jié)的清掃則沒(méi)有明確的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)肺癌的認(rèn)識(shí)深入，N1淋巴結(jié)被逐漸重視起來(lái)。本文主要對(duì)N1期淋巴結(jié)，尤其是13～14組淋巴結(jié)清掃及意義做一綜述。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌；N1期、13組、14組淋巴結(jié)；病理分期

【中圖分類(lèi)號(hào)】R734 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0084—02

前言：肺癌已經(jīng)成為威脅人類(lèi)生命的主要惡性腫瘤之一。提高肺癌的早期診斷和對(duì)肺癌的早期進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的治療是提高肺癌生存率的最主要的手段，也越來(lái)越成為醫(yī)務(wù)工作者目前迫切的任務(wù)。手術(shù)是治療早期肺癌最主要的方法，而決定患者術(shù)后的生存率很重要的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是患者在術(shù)前是否就已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移，根據(jù)Naruke所繪制的肺癌淋巴結(jié)圖譜[1]及手術(shù)目的，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，然后將所清掃下的淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢測(cè)，以判定是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

在臨床肺癌手術(shù)中，主要采取的手術(shù)方式為肺葉切除、縱膈淋巴結(jié)規(guī)范化清掃。切除下來(lái)的肺葉往往在取下腫瘤標(biāo)本做病理檢查之后就被丟棄，但同側(cè)切除下的肺葉內(nèi)所包括的N1期淋巴結(jié)尤其是12～14組也同樣被丟棄。這樣，就造成了一種可能就是原有的腫瘤分期被人為的降低了。正確的腫瘤分期是關(guān)系到患者術(shù)后是否接受進(jìn)一步鞏固治療（放、化療）的依據(jù)。

1 N1期淋巴結(jié)分組的定義

目前，臨床工作中最常用的肺癌淋巴結(jié)分組圖是Mountain/Naruke淋巴結(jié)分站圖譜[1，2]。按照Mountain/Naruke圖譜，第二站淋巴結(jié)（N2）為縱隔淋巴結(jié)，包括1～9組淋巴結(jié)；第一站淋巴結(jié)（N1）主要分布在肺門(mén)、肺葉及其主要分支，包括10～14組淋巴結(jié)，分別為：肺門(mén)淋巴結(jié)（第10組），是指胸膜返折以遠(yuǎn)的較近肺葉淋巴結(jié)，右側(cè)臨近中間支氣管處的淋巴結(jié)，葉間淋巴結(jié)（第11組），是指葉支氣管間淋巴結(jié)，葉支氣管旁淋巴結(jié)（第12組），是指遠(yuǎn)端葉支氣管附近淋巴結(jié)，段淋巴結(jié)（第13組），是指段支氣管周?chē)馨徒Y(jié)，亞段淋巴結(jié)（第14組） ，是指在亞段支氣管周?chē)馨徒Y(jié)。

2 腫瘤所在肺葉N1淋巴結(jié)檢測(cè)及意義

在非小細(xì)胞肺癌中，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，而且也是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及患者死亡的重要原因，所以在非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)中，所在的同側(cè)肺葉切除的各種術(shù)式往往要常規(guī)系統(tǒng)清掃腫瘤所在肺葉及縱隔淋巴結(jié)。在N1淋巴結(jié)的清掃過(guò)程中，N1淋巴結(jié)的清掃的站點(diǎn)的數(shù)量與清掃下來(lái)淋巴結(jié)的數(shù)量與患者的術(shù)后生存率有較為明顯的關(guān)系，在王長(zhǎng)利[[3]等做的一項(xiàng)大樣本的關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（metastatic lymph node mtio，LNR）的研究中，將N1期低LNR組作為低危組，Nl期高LNR組和N2期低LNR組共同作為中危組，將N2期高LNR組作為高危組，研究結(jié)果表明：隨著危險(xiǎn)度的增加，3年、5年的總生存率分別為32 8%、20 7%、6 9%。中位生存時(shí)間（MST）分別為為57、30、16個(gè)月.差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。在上海胸科醫(yī)院忻宇、韓寶惠[4]的關(guān)于同側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移的的術(shù)后預(yù)后因素分析中N0組的3年生存率68.8%，MST為48個(gè)月，N1～N3組的3年生存率為36.7%，MST為26.4個(gè)月。兩者之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同側(cè)肺葉的N1期的NSCLC中，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的N1期的預(yù)后較不同肺葉的N1期轉(zhuǎn)移的要好。故N1淋巴結(jié)的研究對(duì)非小細(xì)胞肺癌的的治療方法和預(yù)后有很重要的影響。于大平等[5]一項(xiàng)987例的非小細(xì)胞肺癌的治療中，N0患者中，手術(shù)+化療組和手術(shù)+放療組的1年生存率高于單純手術(shù)組；N1患者中，手術(shù)+化療組和手術(shù)+放化療組的1年生存率均高于單純手術(shù)組（P<0.01）。

在臨床非小細(xì)胞肺癌切除并系統(tǒng)性淋巴結(jié)手術(shù)中，第10～12組淋巴結(jié)是臨床常規(guī)病理檢測(cè)的部分，而13～14組常因其隱藏于肺葉的深部支氣管及血管周?chē)鲆曌霾±頇z測(cè)[6]。但13～14組淋巴結(jié)的漏檢有可能人為地降低術(shù)后TNM分期，影響患者術(shù)后輔助治療選擇及預(yù)后的判定。

在非小細(xì)胞肺癌的N分期上，隨著成像技術(shù)的提高，尤其是在CT掃描的分辨率和速度。新技術(shù)，如正電子發(fā)射斷層掃描（PET）已逐步成為建立在常規(guī)臨床實(shí)踐中的檢查技術(shù)。但在臨床工作中，我們判斷肺癌患者是否存在N的轉(zhuǎn)移（>N0），多數(shù)是根據(jù)患者的胸部CT來(lái)判斷?？v膈淋巴結(jié)>15mm，即可判定為病理性增生，>20mm被認(rèn)為是可為惡性或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，只是具有一定的局限性，也有基于CT掃描的結(jié)果淋巴結(jié)沿短軸的長(zhǎng)度>10mm被定義為轉(zhuǎn)移。但這目前在我國(guó)大多數(shù)的醫(yī)院胸外科醫(yī)師決定在是否行肺癌的剖胸手術(shù)及在根治性手術(shù)的術(shù)式選擇上還是有較大的指導(dǎo)意義。

有創(chuàng)性操作包括縱隔鏡淋巴結(jié)活檢更是被認(rèn)為是術(shù)前診斷是否存在縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，除此之外經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸活檢（TBNA）、胸腔鏡下取材等，但這些都是在縱膈淋巴結(jié)術(shù)前分期上的進(jìn)展。

這些檢測(cè)技術(shù)上的發(fā)展，都已成為臨床醫(yī)師的在判斷患者術(shù)前分期及術(shù)后的預(yù)后的巨大技術(shù)支持。

2.1根據(jù)最新的TNM分期， T1N0M0非小細(xì)胞肺癌完全切除的預(yù)測(cè)5年后的存活率只有67%。在我們所切除的這個(gè)分期階段的肺癌患者中，由于我們長(zhǎng)期忽視了這個(gè)數(shù)字的存在，更導(dǎo)致了我們?cè)谛g(shù)前甚至術(shù)后的人為使分期下降。在同一肺葉的N0期患者中，不同區(qū)域的N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也有不同的生存率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非小細(xì)胞肺癌肺癌的早期轉(zhuǎn)移形式，但肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是這些在此區(qū)域中較高的轉(zhuǎn)移形式。在Demir A[7]等的一項(xiàng)540例N1期的非小細(xì)胞肺癌患者的研究中，完全切除患者的中位生存率和5年生存率分別為63個(gè)月，肺門(mén)N1（10組）患者的5年生存率為50.3%，葉間（站11），和周邊N1（站12至14組）的五年生存率分別為39%，51%和53%. 肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率比外周淋巴結(jié)受累的患者生存期要更短（P=0.02），肺門(mén)區(qū)的N1站淋巴結(jié)（10組和11組）轉(zhuǎn)移的患者存活率比周邊區(qū)域的N1淋巴結(jié)（12和14組）轉(zhuǎn)移的患者生存率要差。在Marc Riquet[8]等的一項(xiàng)1174的非小細(xì)胞肺癌患者的術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及預(yù)后分析的研究中，N1患者總的5年生存率為47.5%，葉內(nèi)型（12和13組）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與葉外型（10組與11組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，數(shù)目分別為53.6%和38.5%（P= 0.02）。葉內(nèi)型N1患者的5年生存率與N0期患者相比（53.6%比56.5%，P=0.01），葉外型與N2期患者的5年生存率（38.5%比28.3%，P= 0.01）葉內(nèi)型（12和13組）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與葉外型（10組與11組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，數(shù)目分別為53.6%和38.5%（P= 0.02）。葉內(nèi)型N1患者的5年生存率與N0期患者相比（53.6%比56.5%，P=0.01），葉外型與N2期患者的5年生存率（38.5%比28.3%，P= 0.01）。而且在Adnan Sayar[9]等的一項(xiàng)對(duì)181例非小細(xì)胞肺癌患者的N1淋巴結(jié)的檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)研究中，發(fā)現(xiàn)多站轉(zhuǎn)移的N1淋巴結(jié)其生存率與發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其5年生存率沒(méi)有顯著差異。

2.2 肺門(mén)組淋巴結(jié)、多站和多節(jié)點(diǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的因素，而且，切除的N1區(qū)淋巴結(jié)的站組與數(shù)量是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后因素。但也有學(xué)者認(rèn)為N1淋巴結(jié)切除的數(shù)量與預(yù)后沒(méi)有必然的聯(lián)系，Gonfiotti等[10]認(rèn)為在N1淋巴結(jié)清掃的陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌的患者中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其切除的數(shù)量與預(yù)后有關(guān)。但其研究的范圍為切除N1淋巴結(jié)為陽(yáng)性的患者，至于切除范圍是否也包括為陰性的N1淋巴結(jié)沒(méi)有做更多的報(bào)道。

3 非腫瘤所在同側(cè)肺葉N1淋巴結(jié)檢測(cè)及意義

淋巴轉(zhuǎn)移作為肺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，其轉(zhuǎn)移途徑一般是肺內(nèi)淋巴結(jié)→肺門(mén)淋巴結(jié)→縱隔淋巴結(jié)的順序，但在近年來(lái)的研究及臨床工作中發(fā)現(xiàn)，其轉(zhuǎn)移途徑也會(huì)出現(xiàn)跨區(qū)域，呈跳躍式的轉(zhuǎn)移。

除了腫瘤所在肺葉13組、14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的研究外，近期，國(guó)內(nèi)有作者[3，4] 還報(bào)道了非小細(xì)胞肺癌非腫瘤所在肺葉12組、13組淋巴結(jié)的檢測(cè)結(jié)果。

國(guó)外Yamanaka A等報(bào)道了在≤2cm的肺部惡性腫瘤已經(jīng)有了其所在的非腫瘤段和葉內(nèi)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移；國(guó)內(nèi)宋平平，張百江 [11]等在對(duì)36例非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)中清掃，36例肺癌中共清掃非原發(fā)腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結(jié)87枚，轉(zhuǎn)移ll枚，其中雙側(cè)肺下葉、段支氣管旁淋巴結(jié)最多見(jiàn)，左肺上葉以舌段支氣管旁最多見(jiàn)，右肺上葉支氣管旁最少，分析與手術(shù)操作難易及淋巴結(jié)所在解剖部位有關(guān)；國(guó)內(nèi)吳楠、閻石等在33例的非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)淋巴結(jié)清掃中，發(fā)現(xiàn)非腫瘤所在段淋巴結(jié)漏檢率達(dá)12.1%。從而得出結(jié)論，要求手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中除了要對(duì)其所在肺葉的淋巴結(jié)做常規(guī)清掃外，在條件允許下也要對(duì)相鄰肺葉的淋巴結(jié)做較為系統(tǒng)的清掃。

綜上所述，在非小細(xì)胞肺癌的外科治療中，除了強(qiáng)調(diào)N2淋巴結(jié)的規(guī)范清掃外，也應(yīng)該增加N1淋巴結(jié)的分檢及檢測(cè)，尤其是上述一些特殊部位的淋巴結(jié)檢測(cè)，以獲得較準(zhǔn)確的術(shù)后TNM分期，有助于指導(dǎo)患者術(shù)后的輔助治療，提高患者的生存率；同時(shí)，也有必要針對(duì)N1淋巴結(jié)的清掃，制定相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

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