撬撥復位結合彈性髓內針內固定治療兒童橈骨小頭骨折

【摘 要】目的：研究撬撥復位結合彈性髓內針內固定治療傾斜移位60度以上的兒童橈骨小頭骨折的臨床療效。方法：回顧分析18例橈骨小頭骨折患兒采用撬撥復位結合彈性髓內針內固定的臨床資料。結果：16例復位良好，較好2例。結論：撬撥復位結合彈性髓內針內固定治療兒童橈骨小頭骨折可靠有效。

【關鍵詞】撬撥復位；彈性髓內針內固定；橈骨小頭骨折

【中圖分類號】R726 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0081—01

兒童橈骨小頭骨折約占肘關節(jié)骨折的5%，其中傾斜移位60度以上的橈骨小頭骨折患兒約占肘關節(jié)骨折的1%，處理不當常致前臂旋轉功能障礙，60度以上的兒童橈骨小頭骨折以往多采用切開復位，克氏針交叉固定，易出現(xiàn)肘關節(jié)功能受限、橈骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，而撬撥復位結合彈性髓內針內固定的治療方法開創(chuàng)了新局面。筆者于2009年9月-2012年7月采用撬撥復位結合彈性髓內針內固定治療傾斜移位60度以上的兒童橈骨小頭骨折18例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 12例，女6例，年齡4-16歲，平均8.6歲，X線片顯示傾斜60度-90度之間。

1.2 方法

1.2.1撬撥復位方法

直接撬撥復位：肘關節(jié)處于伸直位，前臂保持旋前位，牽引，左手頂住橈骨頭使其骨折端分開間隙，用直徑1.6mm克氏針尖端經后外側安全角內進針刺入骨折端，不要太深，以免損傷橈神經深支，撬撥復位。

間接撬撥復位：旋轉前臂直至可見骨折最大移位的成像，克氏針的皮膚入點要在橈骨頭遠端8厘米以上，使用克氏針的銳利端刺破皮膚，隨后使用克氏針的鈍端推擠骨折塊可以有更大的推頂力量，容易復位。筆者通常采用直接撬撥復位，待彈性髓內針穿刺到骨折端附近，開始復位。

Metaizeau法彈性髓內針內固定：取橈骨遠端骺板以上1.5厘米處橈背側偏中縱切口，長約2厘米，逐層顯露干骺端，注意勿損傷頭靜脈，骨皮質鉆孔，合適直徑的彈性髓內針，穿入橈骨髓腔，注意髓內針頭端朝向橈側，勿折彎髓內針，逐步將髓內針穿至骨折處，左手固定橈骨頭，右手繼續(xù)推進髓內針，雙手配合，使髓內針頭端穿入橈骨頭，并將其頂起，旋轉髓內針頭端朝向尺側，糾正成角畸形和側方移位。注意勿穿出橈骨頭骨骺，有時穿針困難導致移位，需要再次手法復位，頂住橈骨頭和注意調整髓內針頭端的方向，不要追求解剖復位，達到傾斜15度以內可以接受。術后屈肘60度，前臂旋后位管型石膏固定。

1.3結果 按Metaizeau后期療效標準，良好16例，較好2例，18例患兒在60天內骨愈合，均未見肘關節(jié)功能受限，橈骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。

2 討論

兒童橈骨小頭骨折根據(jù)Salter-Harris分型，多為Salter-HarrisII型骨折，少數(shù)為Salter-HarrisI型和Salter-HarrisIV型。兒童橈骨小頭骨折時，橈骨頭相對橈骨頸發(fā)生移位，則橈骨頭不再做光滑的圓周旋轉，而呈凸輪樣轉動，近尺橈關節(jié)的相容性被破壞，旋前和旋后活動受限。有人認為移位大于10%即破壞了近尺橈關節(jié)的相容性，橈骨頭不在做圓周旋轉。兒童橈骨小頭骨折多為間接暴力所致，大多數(shù)學者認為此種損傷為摔倒時上肢呈伸展肘關節(jié)伸直位，前臂旋前，暴力傳導至肘關節(jié)，橈骨頭與肱骨相互碰撞，并向前外側產生應力，大多數(shù)導致橈骨頭向前外側移位，少數(shù)橈骨頭向后外側移位?！?】根據(jù)O’Brien將橈骨近端骨折分為三型，I型成角小于30度，II型成角介于30度至60度，III型成角大于60度。

兒童橈骨小頭骨折的治療方法較多，I型多可手法復位，手法復位主要是Patterson方法和Israeli方法，根據(jù)各人的喜好和習慣來選擇。Patterson方法：肘關節(jié)處于伸直位，前臂保持旋后位，牽引過程中，右手旋轉前臂，左手拇指頂住橈骨頭復位。Israeli方法：肘關節(jié)屈曲90度，松弛關節(jié)囊，前臂保持旋前位，右手旋轉至最大畸形成角時，左手拇指頂住橈骨頭復位。

II型患者有學者采用單純克氏針撬撥復位，【2】術中易損傷骨間背神經。克氏針撬撥復位需要注意幾個要點，第一就是進針點，以SmithHotchkiss安全區(qū)為安全進針點，第二是進針深度，不宜超過對側皮質。

III型更多的采用切開復位，可以達到解剖復位，但因并發(fā)癥多，現(xiàn)在很少應用。切開復位可以采用Boyd入路，也可以采用Kocher切口，在尺側腕伸肌和肘肌之間進入關節(jié)，在環(huán)狀韌帶上方顯露關節(jié)，前臂始終旋前以保護骨間背神經，復位后由近端至遠端交叉穿光滑克氏針固定骨折端。兒童橈骨小頭骨折的并發(fā)癥最常見的是旋前和旋后的活動度喪失，這些并發(fā)癥包括：功能受限、橈骨頭過度生長、橈骨頸切跡、骺板早閉、成角畸形、骨折不愈合、缺血性壞死及尺橈骨骨性連接。所以避免切開復位已經形成共識。

Metaizeau法優(yōu)勢明顯，【3】首先它是微創(chuàng)手術，不切開關節(jié)囊，術后肘關節(jié)功能恢復好，其次骨折復位后固定可靠，可較早進行功能鍛煉，避免了肘關節(jié)僵硬。但是，髓內針易糾正橈骨近端骨折的矢狀面移位，即前后移位，而對于冠狀面和水平面的移位，即內外側移位和旋轉移位，則糾正效果相對較差。單純采用Metaizeau法手術難度大，難以達到較佳復位效果。而撬撥復位結合彈性髓內針內固定治療兒童橈骨小頭骨折確實可靠有效，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] Rang 小兒骨折 第三版 潘少川 主譯人民衛(wèi)生出版社2006年 106—1091.

[2] 實用小兒骨科學 第二版 潘少川 主編 人民衛(wèi)生出版社 2005年 455—459，

[3] 小兒骨科規(guī)避后患要略 潘少川 主譯 人民衛(wèi)生出版社2008年 62—65