論皮膚性病科的四大基石

【摘 要】本文通過(guò)對(duì)皮膚性病科的四大基石——真菌、病理、皮膚外科、物理治療的論述，試圖增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)技科室以及后勤等部們對(duì)皮膚性病科的了解，以期得到他們的認(rèn)可或重視，特別是對(duì)基層醫(yī)院皮膚性病科的發(fā)展能夠給予適當(dāng)?shù)闹С郑瑥亩刮覀冡t(yī)生能夠有更好地條件服務(wù)于廣大患本科疾病的患者。

【中途分類號(hào)】R62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0066—02

皮膚是人體最大的器官，是人體抵御疾病的第一道屏障。它占體重的16%，皮膚的面積成人1.5～2m2，新生兒約0.21m2。皮膚的生理功能：一、屏障作用，一方面保護(hù)機(jī)體內(nèi)組織器官免受外界有害因素的損傷，另一方面可以防止組織內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)和水分的喪失。二、感覺(jué)作用，三、調(diào)節(jié)體溫的作用，是通過(guò)由小動(dòng)脈、細(xì)動(dòng)脈、小靜脈、細(xì)靜脈和毛細(xì)血管等組成的微循環(huán)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，通過(guò)調(diào)節(jié)血管的擴(kuò)張和收縮來(lái)調(diào)節(jié)血容量，從而調(diào)節(jié)皮膚的散熱量，以達(dá)到調(diào)節(jié)體溫的作用。四、吸收作用，吸收藥物——治病，吸收毒物——中毒。五、分泌和排泄作用，排汗——調(diào)節(jié)體溫，排泄代謝產(chǎn)物——部分替代腎臟功能。

隨著道德水平的下滑，環(huán)境污染的加劇，皮膚的壓力也越來(lái)越大，因而皮膚病的發(fā)病率也越來(lái)越高，又由于人們生活水平的提高，對(duì)皮膚美的要求也越來(lái)越高，因而近些年來(lái)門(mén)診患者的就診率也在逐年增高，因此加強(qiáng)皮膚科的建設(shè)和發(fā)展有利于患者有利于醫(yī)院。

1 真菌

在公開(kāi)的網(wǎng)絡(luò)上盡管沒(méi)有查到皮膚病的發(fā)病率，但經(jīng)驗(yàn)看我們每個(gè)人在自己的一生中或輕或重或多或少都會(huì)患有皮膚病的，其中發(fā)病率最高的是變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，即皮炎濕疹類皮膚病，而需與之相鑒別的疾病應(yīng)是真菌性皮膚病，它的發(fā)病率可能僅次于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。

真菌生活力極強(qiáng)喜好潮濕溫暖的環(huán)境、最適宜生長(zhǎng)溫度為25-26℃，在pH值3.0-10.0條件下皆可生長(zhǎng)。雖然對(duì)高溫（45℃以上）抵抗力弱，但溫度在4℃以下卻有很強(qiáng)適應(yīng)力，對(duì)紫外線、放射線等也有相當(dāng)?shù)牡挚沽?。由此可?jiàn)，真菌對(duì)生活條件要求不苛刻。故此，人們可從大氣中、動(dòng)植物體上、人類糞便、地板和土壤里等可培養(yǎng)檢出致病真菌，總之，真菌生活能力極強(qiáng)，在自然界中幾乎無(wú)處不在，所以真菌感染人類的機(jī)會(huì)自然也隨之增加。

因變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的治療與真菌性皮膚病的治療不同，所以它們之間的鑒別診斷就顯得格外重要，因?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)性皮膚病的治療原則是抗過(guò)敏，而真菌性皮膚病的治療原則則是抗真菌，在用藥方面通常兩者是不能同時(shí)使用的，因此它們之間的鑒別診斷就顯得格外重要。而真菌方面的檢查就要依賴于對(duì)真菌的鏡檢和培養(yǎng)，這方面需要專門(mén)的人才和專業(yè)設(shè)備，同時(shí)真菌的檢查也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的必備條件。

皮膚病理

皮膚病的診斷看似簡(jiǎn)單實(shí)則不易，典型的病種屈指可數(shù)，更多的情況是病人到醫(yī)院看病時(shí)病史已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間了，已經(jīng)通過(guò)各種治療方法試過(guò)了，已由原發(fā)診變成了繼發(fā)疹了，這就給臨床診斷造成了困難。此時(shí)就需要通過(guò)各種臨床手段進(jìn)行鑒別，以便去偽存真得出正確的診斷，而病理診斷就成了皮膚性病科領(lǐng)域中的一項(xiàng)重要的手段。皮膚病理不同于大病理，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)大病理適合于全院領(lǐng)域，它的主要研究方向是腫瘤，區(qū)別良惡性是它的主要目標(biāo)；而皮膚病病理則屬于專科病理，它的研究對(duì)象更加專業(yè)化，除了研究皮膚良惡性腫瘤外幾乎涵蓋了皮膚性病科所有的病種。近幾年來(lái)，我國(guó)在對(duì)皮膚腫瘤的研究方面也采用了較為先進(jìn)進(jìn)的Mohs顯微外科技術(shù)，這是一種極其精細(xì)的外科手術(shù)，它可以將最常見(jiàn)的原發(fā)性皮膚基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的5 年生存率從93 %提高到99 %以上；同時(shí)這種技術(shù)保證了手術(shù)切口最小，有利于皮膚外觀的整形修復(fù)，滿足了患者對(duì)美觀的需求。但這種手術(shù)的成功與否依賴與皮膚病病理。近年來(lái)皮膚三維CT的出現(xiàn)對(duì)皮膚病的診斷有了更大的幫助，三維皮膚CT是基于光學(xué)聚焦原理，利用計(jì)算機(jī)三維斷層成像技術(shù)，直觀實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀測(cè)皮膚病發(fā)生、發(fā)展、療效及其皮損情況的先進(jìn)檢測(cè)與治療復(fù)合型的儀器。與傳統(tǒng)病理活檢相比，它具有無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、病人舒適度高以及檢查迅速等優(yōu)點(diǎn)，患者依從性高。

皮膚外科

它是皮膚科亞專科之一，是一個(gè)以皮膚病學(xué)為基礎(chǔ)的，綜合多個(gè)學(xué)科的交叉科學(xué)。主要是以外科相關(guān)技術(shù)和手段，治療和解決皮膚疾病、修復(fù)皮膚缺損、改善皮膚質(zhì)量。其范圍主要包括：體表皮膚及皮下組織的腫物切除（包括各種良惡性腫瘤的切除）、皮膚附屬器的外科處理和治療、各種原因引起的皮膚缺損的修復(fù)、皮膚質(zhì)量的提高和改善，如糖尿病足、褥瘡、皮膚腫瘤、毛發(fā)移植、甲病的外科處理、皮脂腺及汗腺（腋臭）的外科處理、皮膚急、慢性創(chuàng)面、體表瘢痕等已逐步成為皮膚外科的治療范圍。近年來(lái)Mohs顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，達(dá)到了最大限度地保存了正常皮膚的完整性以及美學(xué)方面的要求，同時(shí)也達(dá)到了使惡性腫瘤最理想地切除程度。

皮膚外科醫(yī)師必須具有：

（1）豐富的皮膚科臨床及理論基礎(chǔ)。

（2）掌握外科的基本手術(shù)技巧和整形外科的手術(shù)技巧、微創(chuàng)外科的手術(shù)操作等。

（3）一定程度的應(yīng)用物理知識(shí)。

（4）熟悉相當(dāng)?shù)牟±韺W(xué)知識(shí)。【1】

設(shè)備要求：無(wú)菌手術(shù)間，手術(shù)器械。

皮膚性病物理治療

（一）激光治療

激光的全稱為受激輻射光放大，其原理由著名物理學(xué)家愛(ài)因斯坦于1916年提出，但直到1959年Thendore Maiman博士才研制出世界上第一臺(tái)紅寶石激光器。20世紀(jì)60年代以后激光用于皮膚病的治療。近年來(lái)激光理論和技術(shù)發(fā)展迅速，隨著選擇性光熱理論（就是指將一定波長(zhǎng)的精確劑量的強(qiáng)能量對(duì)準(zhǔn)病變皮膚組織一個(gè)特定的靶組織結(jié)構(gòu)——色素基團(tuán)，使得色素基團(tuán)在瞬間得到一個(gè)高能量而碎裂被清除，而不損傷周?chē)５慕M織細(xì)胞，從而達(dá)到最理想的美容治療效果）的提出，國(guó)外相繼研制出各種新型脈激光器，可有效地治療太田痣、血管瘤等以往難以治愈的皮膚病，成為皮膚科激光治療的里程碑。【2】

原理：強(qiáng)激光可產(chǎn)生凝固、汽化或切割作用；弱激光即低功率激光對(duì)組織有生物刺激作用，可對(duì)病灶進(jìn)行物理治療，改善血液循環(huán)，消炎，止痛，促進(jìn)傷口愈合等。

激光的種類和用途

1.連續(xù)激光

1.1 CO2激光：主要作用碳化、汽化或切割，適用于皮膚科常見(jiàn)的增生物或小腫瘤，如脂溢性角化、扁平疣、尖銳濕疣、軟纖維瘤、小色素痣、小血管瘤以及淺表的基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌等。亦可采用連續(xù)的Nd：YAG激光治療。

1.2 氦—氖激光 波長(zhǎng)為360nm，屬于弱激光，主要用于理療。

1.3 氬離子激光 波長(zhǎng)主要是488nm和514.5nm的藍(lán)色光和綠色光，這兩種波長(zhǎng)都能被血紅蛋白吸收，在組織中穿透深度較小，用于治療淺表血管瘤。

1.4 摻釹釔鋁石榴石激光（Nd：YAG激光），波長(zhǎng)1064nm，可連續(xù)輸出激光，用于進(jìn)行凝固、汽化和切割等。

2.脈沖激光

2.1銅蒸汽激光 波長(zhǎng)578nm（黃色）和511nm（綠色）兩種波長(zhǎng)，可治療鮮紅斑痣等血管性疾病。

2.2紅寶石激光 波長(zhǎng)694.3nm，為可見(jiàn)紅光，該波長(zhǎng)可被色素組織選擇性吸收，作用深達(dá)真皮或皮下，可治療色素性皮膚病。

2.3染料激光-1 波長(zhǎng)510nm（綠色），為黑色吸收峰對(duì)周?chē)M織不會(huì)引起熱損傷。適合于治療雀斑、咖啡斑、脂溢性角化等淺表性色素性疾病。

2.4染料激光-2 波長(zhǎng)585nm（黃色），為血紅蛋白吸收峰值之一，它可穿透表皮進(jìn)入真皮，可破壞真皮毛細(xì)血管而不引起周?chē)＝M織熱損傷。用以治療鮮紅斑痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、酒渣鼻、蜘蛛痣等疾病。

2.5翠綠寶石激光 波長(zhǎng)755nm，是黑色素的吸收峰值，并能透射進(jìn)入真皮。當(dāng)光束作用于皮膚時(shí)產(chǎn)生的光熱作用和沖擊波作用局限于黑色素，對(duì)周?chē)M織損傷很小?？芍委熖镳搿⒁岭?、紋身等。

2.6 半導(dǎo)體激光 波長(zhǎng)800nm的長(zhǎng)脈寬半導(dǎo)體激光用于脫毛（美容）。

3.光動(dòng)力治療

某些表皮的惡性腫瘤，如基底細(xì)胞癌、原位癌對(duì)光敏劑，如δ-氨基戊酸（ALA）的攝取量是正常細(xì)胞的10余倍。當(dāng)這些細(xì)胞攝取了ALA之后，再照射波長(zhǎng)為630nm的氦-氖激光，此時(shí)在癌細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生單態(tài)的原子氧，當(dāng)原子氧達(dá)到一定量時(shí)可將癌細(xì)胞殺死。所以ALA和氦-氖激光可治療一些淺表的皮膚惡性腫瘤，近年來(lái)用光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣獲得了良好的效果。

（二）微波治療

微波治療儀基本用途就是微波治療和微波理療。

1.微波治療

原理：在微波作用下，組織內(nèi)分子（尤其是水分子）產(chǎn)生劇烈振蕩摩擦，從而迅速達(dá)到高溫，使組織發(fā)生凝固壞死而達(dá)到治療目的。用微波治療儀治療皮膚病灶有以下優(yōu)越性：定位準(zhǔn)確，不產(chǎn)生煙霧，操作簡(jiǎn)便。

適應(yīng)癥：基本與CO2激光治療儀的適應(yīng)癥相同，但它較CO2激光治療儀有如下的優(yōu)點(diǎn)：不產(chǎn)生煙霧、止血效果好、功率大，特別適用于遲發(fā)性血管瘤、巨大尖銳濕疣、陰道內(nèi)的尖銳濕疣以及宮頸糜爛等的治療。

2. 微波理療 是指將儀器產(chǎn)生的微波通過(guò)理療頭輸出到待理療的組織，由于微波能直接穿透到待治療組織的內(nèi)部，引起組織內(nèi)的水分子、離子等高速旋轉(zhuǎn)和振蕩，從而產(chǎn)生大量熱量。其基本機(jī)理就是通過(guò)提升人體局部組織的溫度，使該組織內(nèi)的血管擴(kuò)張，繼而打通毛細(xì)血管，提高血液灌注量。因此微波理療就是通過(guò)改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和組織細(xì)胞的新陳代謝，具有消炎、消腫、止痛和修復(fù)受損細(xì)胞功能的作用，能直接穿透人體組織深度達(dá)5-6厘米。適應(yīng)癥：帶狀皰疹、潰瘍、潰爛、凍瘡、加速術(shù)后傷口愈合等。

3.其他

3.1電療

3.1.1直流電及電離子透入療法 適應(yīng)癥：嚴(yán)重手足多汗癥、慢性潰瘍、局限性硬皮病、皮膚硬性水腫等。

3.1.2 高頻電療 適應(yīng)癥：永久性脫毛等。

3.2 光療

3.2.1紅外線治療 適應(yīng)癥：各種皮膚感染，如癤腫、汗腺炎、甲周炎等，另外對(duì)慢性炎癥性浸潤(rùn)，各種慢性潰瘍、靜脈炎、凍瘡、帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛等均有良好的療效。

3.2.2 紫外線治療和光化學(xué)療法

適應(yīng)癥：銀屑病、蕈樣肉芽腫、異位性皮炎、光敏性皮炎、白癜風(fēng)、掌跖膿皰病、手部濕疹、癤、癰、丹毒、皮膚慢性潰瘍等等。

3.3光子嫩膚 它是一項(xiàng)擁有寬光譜非介入性的光動(dòng)力療法，是利用光子嫩膚儀強(qiáng)脈沖光子產(chǎn)生的光化學(xué)作用，刺激肌膚，使真皮層膠原纖維和彈力纖維產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)的化學(xué)變化，數(shù)量增加，重新排列，恢復(fù)其原有的彈性，從而達(dá)到消除皺紋和縮小毛孔的治療效果.另外，它所產(chǎn)生的光熱作用可增強(qiáng)血管功能，改善肌膚的微循環(huán)。

結(jié)語(yǔ)

皮膚真菌、皮膚病理、皮膚外科這三個(gè)方面對(duì)人才的要求較高，特別是皮膚病理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平要求更高，而對(duì)設(shè)備的要求不高；而皮膚的物理治療對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平要求不高，但所需的各種儀器設(shè)備較多，或適當(dāng)?shù)姆课菰O(shè)置，但它的安全性、療效以及經(jīng)濟(jì)效益還是值得考慮的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 百度百科

[2] 朱學(xué)駿，實(shí)用皮膚性病治療學(xué)，3版，北京：北京大學(xué)出版社，2006：720-724。