心血管疾病晝夜節(jié)律的臨床意義

【關(guān)鍵詞】晝夜節(jié)律；杓型血壓；非勺型血壓；心率變異性

【中圖分類號】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0037—02

在正常情況下，人體各種生命現(xiàn)象都表現(xiàn)出不同周期的節(jié)律性變化。各節(jié)律間保持穩(wěn)定的同步相位關(guān)系，這種同步相位關(guān)系是機(jī)體保持良好機(jī)能狀態(tài)的必要條件。當(dāng)正常的生理節(jié)律減弱、增強(qiáng)或消失時(shí)，人體就可能出現(xiàn)各種病理狀態(tài)。大量研究證明，異常的晝夜節(jié)律是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍繞二者關(guān)系，近年來國內(nèi)外學(xué)者作了大量研究，現(xiàn)就近年來有關(guān)文獻(xiàn)做如下綜述。

1 晝夜節(jié)律

生物節(jié)律（Biological Rhythm）是生物在進(jìn)化的漫長歷程中，在體內(nèi)形成的一種近似時(shí)鐘的機(jī)構(gòu)，并調(diào)節(jié)生命體內(nèi)多種生命現(xiàn)象循著一定的周期發(fā)生節(jié)律性變化。依據(jù)節(jié)律的周期長短可將之分為3種類型：①近日節(jié)律（circadian rhythm）或稱晝夜節(jié)律（diurnal rhythm），節(jié)律周期接近24 h；②超日節(jié)律（ultradian rhythm），節(jié)律周期明顯<24 h，一般<20 h，可為數(shù)小時(shí)，數(shù)分鐘，甚至數(shù)秒；③亞日節(jié)律（infradian rhythm），節(jié)律周期顯著>24 h，一般>28 h，可為數(shù)日、數(shù)月，甚至更長。最為常見且研究最多的是晝夜節(jié)律，心血管系統(tǒng)的多數(shù)生理與病理現(xiàn)象多與此有關(guān)。晝夜節(jié)律是一種內(nèi)源性的內(nèi)在機(jī)制啟動(dòng)，這種計(jì)時(shí)機(jī)制稱為生物鐘。哺乳類中樞振蕩器已明確定位于視交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）[1]。生理和行為的晝夜節(jié)律均在生物鐘基因的控制之下。

2 血壓的晝夜節(jié)律

生理狀態(tài)下，人體血壓多表現(xiàn)為夜低晝高型：即夜間血壓水平較低，自清晨覺醒前后人體血壓迅速增高，并于10-12時(shí)達(dá)到峰值。此后血壓便逐漸降低，但日間一直維持較高水平。夜間血壓進(jìn)一步降低，于凌晨3-5時(shí)達(dá)到其谷值。習(xí)慣上， 夜間血壓較日間下降10%-20%，人們稱之為杓型血壓（dipper）；夜間血壓較日間下降﹤10%，稱為非杓型血壓（non-dipper）。

少數(shù)人群夜間血壓下降幅度過大（超過20%），稱之為深杓型或超杓型（over-dipper，或extreme-dipper）。研究發(fā)現(xiàn)，約25%-30%的“健康”人群夜間收縮壓無明顯下降，10%-20%夜間舒張壓無明顯下降[2]。血壓的這種晝夜節(jié)律特征是生命體所固有的，睡眠-覺醒周期或休息-運(yùn)動(dòng)周期只是在一定程度上影響著血壓的晝夜節(jié)律。

近年研究發(fā)現(xiàn)，晝夜節(jié)律變異是心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心血管系統(tǒng)晝夜節(jié)律的發(fā)生和調(diào)控是非常復(fù)雜的過程，受到年齡、性別、種族等內(nèi)在因素與生活習(xí)慣、藥物等外部因素的共同影響。年齡是影響心血管系統(tǒng)生物節(jié)律的重要因素，這種影響可能是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的。隨著年齡增長，其晝夜節(jié)律性往往趨于減弱，并以節(jié)律振幅的減低為主要表現(xiàn)。而Hadtstein[3]等觀察了938名健康的年齡在5到18歲的在校兒童，發(fā)現(xiàn)90%的兒童血壓的晝夜節(jié)律與年齡無依賴關(guān)系，可能與兒童的自主神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟有關(guān)。性別是影響生物節(jié)律的另一常見因素。Wilson等[4]發(fā)現(xiàn)白天男孩腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌量較女孩高，非杓型血壓的發(fā)生率也比女孩高。種族差異也會影響生物節(jié)律。黑人的非杓型血壓發(fā)生率高于白人，這與體重、性別和是否患睡眠呼吸障礙無關(guān)[5]。體重指數(shù)是24小時(shí)平均收縮壓、24小時(shí)脈壓和高密度脂蛋白的獨(dú)立相關(guān)因素。體重超重和肥胖患者中白大衣高血壓的發(fā)病率比體重正常者高，高血壓程度要比體重正常者重。肥胖者中非杓型患病率高[6]。夜間工作和跨時(shí)區(qū)工作也是影響生物節(jié)律的常見因素。作息周期發(fā)生明顯變化，機(jī)體的晝夜節(jié)律也隨之發(fā)生改變[7]。藥物、暴力等因素也可對其產(chǎn)生影響[4，8]。各種疾病也影響血壓的晝夜節(jié)律。如在繼發(fā)性高血壓、高血壓合并睡眠呼吸暫停、代謝綜合征、慢性腎功能衰竭、妊娠性高血壓或先兆子癇等患者中均發(fā)現(xiàn)晝夜節(jié)律異常[9-13]。充分了解不同因素對人體生物節(jié)律的影響，對于更好地認(rèn)識心血管系統(tǒng)的時(shí)間生物學(xué)特征有重要意義。

血壓晝夜節(jié)律形成及消失的機(jī)制目前尚未完全闡明，可能涉及以下幾方面：（1）交感與副交感平衡機(jī)制的影響。（2）血管收縮物質(zhì)和舒張物質(zhì)的分泌失衡[14]。（3）血液動(dòng)力學(xué)影響。（4）受體力、腦力勞動(dòng)的控制，特別是體力活動(dòng)。

晝夜節(jié)律是血壓的重要特征。異常血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害密切相關(guān)，是獨(dú)立于血壓水平之外的心腦血管病的預(yù)測因素。非杓型血壓患者（即夜間血壓下降<10%）大大增加了患心腦血管病以及高血壓靶器官損害的危險(xiǎn)性 [15-16]。機(jī)制尚未闡明，非杓型血壓可能與內(nèi)皮功能紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化在分子水平的影響有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)為非杓型血壓和心血管疾病之間的關(guān)系提供了可能的機(jī)制[15]。血壓晝夜節(jié)律已成為判斷高血壓嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律對靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和改善預(yù)后具有重要意義。

3 心率與心率變異性（HRV）的晝夜節(jié)律

心率晝夜變化的基本特征是晝高夜低。一般從覺醒前1小時(shí)左右心率開始逐漸增快，至覺醒并恢復(fù)直立位活動(dòng)時(shí)心率陡增，于上午10-12時(shí)達(dá)到峰值。此后心率便逐漸減慢，但日間一直維持較高水平。夜間入睡后心率進(jìn)一步下降，多于凌晨3-4時(shí)或覺醒前1-2小時(shí)達(dá)到谷值[17]。健康成人的HRV表現(xiàn)為日間降低、夜間升高的節(jié)律。一般于凌晨3-5時(shí)達(dá)到峰值，隨之在覺醒前后迅速降低，于覺醒3-4 h后即上午10-12時(shí)降低至谷值[18]。反映了交感神經(jīng)活動(dòng)日間增強(qiáng)、夜間減弱，而迷走神經(jīng)活動(dòng)則呈夜強(qiáng)晝?nèi)醯奶卣?。HRV這種夜高晝低的變化特征，體現(xiàn)了迷走神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的夜間相對保護(hù)作用。HRV的晝夜節(jié)律受生理因素如年齡、性別，生活習(xí)慣如夜間工作、吸煙等影響，還受到心血管活性藥物和多種疾病如缺血性心臟病、心力衰竭、糖尿病等影響。HRV的晝夜節(jié)律既能反映其高頻變化成分（中位值或均值），同時(shí)還能反映其低頻變化特征（晝夜分布曲線的振幅與相位），能夠更為可靠的反映出心臟自主神經(jīng)功能的變化情況。HRV晝夜節(jié)律對缺血性心臟病有更可靠的預(yù)測價(jià)值。HRV的時(shí)間生物學(xué)特征異?？赡芴崾拘呐K自主神經(jīng)功能受損，并預(yù)示發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加，但目前還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。HRV生物節(jié)律的調(diào)控機(jī)制也有待于進(jìn)一步探討。

4 其它

近年來，對血壓晝夜節(jié)律及其相關(guān)疾病的研究較多，發(fā)現(xiàn)如心率、傳導(dǎo)功能、心律失常、心肌缺血與梗死、心臟性猝死等，表現(xiàn)出典型的近日節(jié)律。目前對各種病理狀態(tài)如心律失常、心肌缺血與心肌梗死、心臟性猝死等也表現(xiàn)出各自的晝夜節(jié)律特征。如研究表明，房顫（PAF）心室律的長期和短期分形尺度指數(shù)的晝夜節(jié)律都消失了[19]。李波等[20]研究發(fā)現(xiàn) PAF的發(fā)作、持續(xù)、終止存在一定的晝夜節(jié)律變化，發(fā)作的高峰時(shí)段在凌晨4∶00-6∶00，終止和發(fā)作的高峰時(shí)段基本一致。熟知PAF的晝夜節(jié)律變化可為臨床預(yù)防PAF的發(fā)生及復(fù)律等治療提供一定的依據(jù)，可幫助選擇導(dǎo)管射頻消融的合適病例，尋找一種可靠、高效、重復(fù)性好的誘發(fā)PAF的方案，并能評價(jià)消融的效果。

各種資料顯示，心血管疾病存在晝夜節(jié)律，許多心血管事件的高發(fā)期均在上午，而且在晨間覺醒前后兩個(gè)小時(shí)內(nèi)的發(fā)病率比夜間高2-3倍。在選擇藥物時(shí)，也要結(jié)合不同藥物作用的晝夜節(jié)律來進(jìn)行選擇，我們應(yīng)該開始應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)方法確定藥物作用的時(shí)間來提高療效，以降低心臟性猝死的發(fā)生率。

綜上所述，心血管系統(tǒng)的各種生理病理現(xiàn)象都有其節(jié)律性，深入了解它們各自的節(jié)律變化，可為臨床心血管疾病的預(yù)防和治療提供一定的依據(jù)，進(jìn)而尋找到最佳治療方案，使患者更大獲益。除血壓節(jié)律研究較深入外，其它及其之間的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

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