探討MRCP對(duì)十二指腸乳頭旁憩室的診斷價(jià)值

【摘 要】目的：總結(jié)十二指腸乳頭旁憩室（PAD）在磁共振膽胰管成像（MRCP）中的影像特點(diǎn)，探討其診斷價(jià)值。材料和方法：回顧性分析45例經(jīng)ERCP證實(shí)的PAD患者的MRCP影像表現(xiàn)，總結(jié)憩室的大小、信號(hào)特征，分析其位置與膽道結(jié)石的關(guān)系。結(jié)果：45例PAD，2例多發(fā)，共47個(gè)憩室；MRCP表現(xiàn)為十二指腸降段內(nèi)側(cè)囊袋狀影，29個(gè)（61.8%）PAD可見細(xì)蒂與腸粘膜相連；合并膽胰系統(tǒng)疾病發(fā)病率約為78%；憩室位置與有無伴發(fā)膽道結(jié)石無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：PAD在MRCP及MRI上有典型的特征，并且能清晰顯示其與膽胰管的關(guān)系，對(duì)臨床診療具有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】十二指腸乳頭旁憩室；MRCP MRI；膽胰系統(tǒng)疾病

【中圖分類號(hào)】R816 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0008—02

十二指腸乳頭旁憩室（periampullary diverticula，PAD）是指乳頭旁2～3cm的憩室，由于其解剖位置與膽胰管關(guān)系密切，有時(shí)也可引起膽胰系統(tǒng)癥狀，臨床上稱之為乳頭旁憩室綜合征（Lemmel’s syndrome）；PAD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診。本文旨在總結(jié)PAD的MRCP及MRI的影像表現(xiàn)，探討MRCP的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1本文搜集2010年1月至2013年8月在本院經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）證實(shí)的45例十二指腸憩室患者的MRI及臨床資料，男21例，女24例，年齡43～85歲，平均年齡71歲；臨床癥狀：上腹不適，上腹痛，發(fā)熱，黃疸等；既往病史：膽囊切除術(shù)后8例，慢性膽囊炎5例，慢性胰腺炎1例。

1.2檢查方法

使用GE Sigan Excite 1.5T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備，腹部相控陣線圈，呼吸門控，患者檢查前禁食6～8h，掃描前口服600～800ml溫水充盈胃腸道，6～10min后肌注654—2 10mg，增強(qiáng)掃描使用Gd-DTPA注射液15ml。檢查序列：軸位FRFSE脂肪抑制T2WI序列（TR/TE 4000/96.1ms）；冠狀位FIESTA序列（TR/TE 3.7/1.6ms）；3DMPCP序列（TR/TE 3750/578.6ms，視野38cm，矩陣288×256，層厚3.2mm，無間隔掃描）；軸位及冠狀位屏氣LAVA序列（TR/TE 4/1.9ms），常規(guī)采用動(dòng)脈期、門靜脈期及實(shí)質(zhì)期三期掃描，必要時(shí)延遲掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

由兩名影像科高年資醫(yī)師各自獨(dú)立閱片，如有分歧通過商討達(dá)成共識(shí)。根據(jù)憩室位置，分為A型（乳頭上及乳頭內(nèi)型），B型（其他乳頭周圍型），統(tǒng)計(jì)憩室位置與膽道結(jié)石的關(guān)系，運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例PAD中，兩例多發(fā)，共47個(gè)憩室，直徑0.8cm～4.2cm，平均直徑1.7cm；MRCP表現(xiàn)為十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)突出的囊袋狀影，29個(gè)（61.8%）PAD可見細(xì)蒂與腸粘膜相連；T2WI脂肪抑制序列中表現(xiàn)為十二指腸內(nèi)側(cè)胰頭右后方的囊狀影，可見部分被胰頭鉤突包埋，與胰頭交界處邊緣銳利，清晰，26個(gè)（55.3%）可見氣液平面，17個(gè)液體高信號(hào)（13個(gè)混雜高信號(hào)，4個(gè)單純高信號(hào)），4個(gè)氣體低信號(hào)；LAVA三期增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，憩室壁同腸粘膜信號(hào)。MRCP可清晰顯示憩室與膽胰管的關(guān)系，并且可多方位觀察，可見7個(gè)乳頭上型憩室對(duì)膽管有壓迫征象，1個(gè)憩室內(nèi)乳頭致膽管梗阻擴(kuò)張。

45例病例中，合并膽胰系統(tǒng)疾病36例，占78%；膽道結(jié)石27例，占55%（膽囊結(jié)石7例、膽管結(jié)石5例、膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石8例、膽管結(jié)石伴膽管壁增厚7例），急性膽囊炎2例，膽管癌2例，胰腺炎4例，胰腺癌1例。

47個(gè)PAD，以PAD與乳頭相對(duì)位置分為兩型，A型26個(gè)：24個(gè)乳頭上型和2個(gè)憩室內(nèi)乳頭型；B型21個(gè)：乳頭水平型14個(gè)，乳頭下型7個(gè)。A型、B型憩室與有無伴發(fā)膽道結(jié)石無顯著性差異（表1）。

3 討論

十二指腸憩室是部分腸壁向腔外凸出所形成的袋狀突起，十二指腸乳頭旁憩室（PAD）是十二指腸憩室中最多見的，占70%，好發(fā)原因可能與該部位是胚胎前腸與中腸愈合部，有膽胰管、血管通過，缺乏結(jié)締組織，相對(duì)薄弱有關(guān)[1]，本病發(fā)生率可隨年齡增加而增高，所以PAD多發(fā)于老年人，本組病例60歲以上的患者占76%。

磁共振胰膽管水成像（MRCP）使用重T2加權(quán)技術(shù)，使膽胰管、胃腸道等含液體的器官能清晰顯示，目前其對(duì)肝外膽管及主胰管的顯示率達(dá)100 %[2]；本組患者在檢查前均做了低張喝水的準(zhǔn)備，使十二指腸能夠很好顯示。MRCP顯示突出于十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁的囊袋狀影，內(nèi)可見氣液平面，有細(xì)蒂與腸粘膜相連為診斷十二指腸乳頭旁憩室的特征性表現(xiàn)；本組病例中，29個(gè)（61.8%）PAD可見有細(xì)蒂與腸粘膜相連，丁慶國(guó)等[3]報(bào)道該征象為診斷PAD直接、可靠的征象，未顯示細(xì)蒂的憩室可能與采集圖像時(shí)細(xì)蒂收縮，或憩室較小，蒂顯示不清有關(guān)；T2WI抑脂序列中，26個(gè)（55.3%）憩室內(nèi)可見氣液平面，表明憩室與腸腔相通。本組中4個(gè)含氣較多的憩室，MRCP顯示不佳，容易漏診，通過觀察薄層原始圖像可看到高信號(hào)的囊壁，明確診斷；對(duì)于純液體信號(hào)的憩室，有時(shí)需與胰頭囊腺瘤、假性囊腫等相鑒別，需結(jié)合LAVA三期增強(qiáng)掃描序列，胰頭囊腺瘤壁較厚，內(nèi)可見分隔，增強(qiáng)時(shí)壁及分隔均會(huì)有強(qiáng)化；假性囊腫多有胰腺炎的病史，鑒別診斷主要依靠上消化道造影；本組病例中有2例不能排除胰頭假性囊腫，經(jīng)ERCP證實(shí)為PAD，不能明確診斷的原因?yàn)轫逸^小，與胰頭分界不清。

十二指腸乳頭旁憩室與膽胰系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，許多研究證實(shí)PAD是膽總管結(jié)石形成的重要因素，同時(shí)也與膽囊結(jié)石切除術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石有關(guān)。PAD易合并膽胰系統(tǒng)疾病主要原因可能為：PAD對(duì)肝胰壺腹或膽總管下段的機(jī)械性壓迫與憩室炎癥等長(zhǎng)期刺激有關(guān)[4-6]。本組45例病例中，合并膽胰系統(tǒng)疾病36例，比例達(dá)到78%，尤其膽道結(jié)石的發(fā)生率達(dá)55%；可見7個(gè)乳頭上型憩室對(duì)膽管有壓迫征象，1個(gè)憩室內(nèi)乳頭致膽管梗阻擴(kuò)張，提示乳頭旁憩室綜合征，為臨床治療提供參考。A型往往可直接壓迫膽總管造成膽胰管引流不暢，Kim等發(fā)現(xiàn)A型PAD是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示憩室位置與有無伴發(fā)膽道結(jié)石無顯著性差異，可能跟本組病例較少有關(guān)，龔沈初等[7]推測(cè)PAD伴發(fā)膽管疾病的發(fā)病機(jī)制中，憩室引起的慢性炎癥可能占主導(dǎo)地位，而非單純壓迫。

PAD的檢出主要依靠影像學(xué)檢查，MRCP不受氣體干擾，這點(diǎn)要優(yōu)于彩超；消化道造影只能局限于診斷憩室；本組中有10例同時(shí)做CT的病人，CT均未診斷憩室，可能跟其檢查前準(zhǔn)備不足以及未受到足夠重視有關(guān)；ERCP對(duì)PAD的診斷準(zhǔn)確率高，但其具有創(chuàng)傷性，術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變及乳頭旁憩室特別是憩室內(nèi)乳頭均可造成ERCP檢查困難，并且ERCP不能夠顯示憩室本身與膽胰管的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，十二指腸乳頭旁憩室合并膽胰系統(tǒng)疾病在首次發(fā)作時(shí)，PAD診斷率僅為25%，漏診率高達(dá)75%，導(dǎo)致治療不徹底，癥狀反復(fù)發(fā)作[8]，所以要對(duì)以膽胰系統(tǒng)疾病為癥狀的PAD提高認(rèn)識(shí)和重視。MRCP、MRI對(duì)PAD的診斷價(jià)值就在于對(duì)憩室及膽胰系統(tǒng)疾病做出及時(shí)診斷的同時(shí)，提示憩室與膽胰系統(tǒng)疾病的相關(guān)性，為臨床明確病因、診斷和治療提供幫助。

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