真性精神分裂癥的病理生理探討

【關(guān)鍵詞】 真性精神分裂癥； 病理； 生理； 病理心理

20世紀(jì)初，瑞士精神病學(xué)家布魯勒（E.Bleuler）把精神分裂癥的癥狀分為基本癥狀和從屬癥狀兩類，前者是每一患者在每一疾病階段都必須具備，而后者則并非見于每一病例。其后歐洲精神病學(xué)家把臨床患者以此劃分為真性精神分裂癥和假性精神分裂癥（或稱反應(yīng)性精神分裂癥）兩類。前者基本癥狀明顯，病程進(jìn)行性發(fā)展，并逐漸趨向精神衰退；而后者基本癥狀不突出，從屬癥狀比較豐富，預(yù)后良好。對于真性精神分裂癥，布魯勒還提出了4A癥狀是本病的基本癥狀[1]。不管癥狀怎么劃分，有一點(diǎn)必須清楚認(rèn)識到，任何癥狀都有其一定的內(nèi)在聯(lián)系，不管是紊亂的言語，還是不協(xié)調(diào)的情感和行為表現(xiàn)，都不可能是喉肌、表情肌、運(yùn)動肌的不自主收縮所致，有什么樣的言語、情感和行為表現(xiàn)，就有什么樣的心理活動。正常心理活動是正常意識思維活動支配著正常言語、情感和行為，病態(tài)的言語、情感和行為只能是由病理心理活動所支配。真性精神分裂癥不可能有正常心理活動，也不可能沒有病理心理活動，否則便似癡呆人，甚至和動物差不多，只存在條件反射和非條件反射。而精神分裂癥的病理心理活動，只是大腦皮質(zhì)病理生理變化的結(jié)果。對特征性基本癥狀的剖析，追尋大腦皮質(zhì)病理生理變化，正是本文的重點(diǎn)。

1 真性精神分裂癥的特征性臨床基本癥狀

1.1 真性精神分裂癥的6種基本癥狀 沒有客觀正視自己的能力，在醒覺狀態(tài)下，患者不能對自身當(dāng)前主觀狀態(tài)正確認(rèn)識，缺乏自我內(nèi)省力，自己的姓名、年齡、職業(yè)等亦不能確認(rèn)，對自己精神疾病也缺乏認(rèn)識和判斷，從而形成自我認(rèn)知障礙的特征性癥狀。

沒有正視客觀世界的能力，在醒覺狀態(tài)下，患者不能確認(rèn)外界客觀事物和周圍環(huán)境現(xiàn)狀，患者對非常熟習(xí)的家中成員也不能確認(rèn)，從而形成周圍環(huán)境認(rèn)知障礙的特征性癥狀。

在醒覺狀態(tài)下，患者往往分不清白天和黑夜，早晨和黃昏，也就是說對時(shí)間概念不能確認(rèn)，從而形成時(shí)間定向障礙的特征性癥狀。

在醒覺狀態(tài)下，不能正確感知外界各種客觀刺激，原有的精神刺激也不再起作用，從而形成感知障礙。雖然不具有特征性，但也是真性精神分裂癥的重要癥狀之一。在精神病學(xué)中，感知障礙主要指幻覺，由于幻覺很多精神病都能出現(xiàn)，有些藥品過量和吸毒過量也都能出現(xiàn)幻覺，故沒有特征性。但是真性精神分裂癥出現(xiàn)幻覺的幾率很大，尤其是聽幻覺，故有一定輔助診斷意義。感知障礙在此主要指前一種情況。

患者經(jīng)常自言自語，目無一切，在患者紊亂的言語和書寫文字中，往往可發(fā)現(xiàn)：（1）聯(lián)想障礙，思維散漫，缺乏必然的邏輯聯(lián)系，甚至出現(xiàn)思維破裂，聯(lián)想斷裂等特征性癥狀；（2）邏輯推理紊亂，甚至出現(xiàn)邏輯倒錯(cuò)，矛盾觀念，概念混亂等特征性癥狀。

情感和行為障礙，包括：（1）喜怒無?；蚯楦羞t鈍、淡漠，有時(shí)又會出現(xiàn)情感不協(xié)調(diào)性反應(yīng)，形成與客觀現(xiàn)實(shí)不相符合的情感倒錯(cuò)，是真性精神分裂癥特征性癥狀之一；（2）行為反常怪異，我行我素，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮，也是真性精神分裂癥的特征性癥狀。

真性精神分裂癥的原發(fā)性妄想與幻覺一樣，雖說在真性精神分裂癥中出現(xiàn)的頻率高，但由于很多精神疾病都能出現(xiàn)，并且也不是真性精神分裂癥的每一證型，每一病程都能出現(xiàn)，故缺乏特征性，因此布魯勒把幻覺和妄想納為從屬癥狀之列。雖如此，原發(fā)性妄想仍具有一定輔助診斷價(jià)值。其他眾多從屬癥狀就不在此一一列舉。

1.2 真性精神分裂癥的特點(diǎn) 真性精神分裂癥的前4種癥狀應(yīng)屬于隱性癥狀或叫內(nèi)向性癥狀，往往需要通過語言問答方式，醫(yī)者才能發(fā)現(xiàn)，由于患者不會自動表露出來，所以容易被遺漏；后兩種癥狀屬于顯性癥狀，癥狀明顯表露在外，容易被發(fā)現(xiàn)，這6種基本癥狀說明患者的精神完整性與統(tǒng)一性遭到嚴(yán)重破壞，也即是處于所謂的“分裂”狀態(tài)，故病程進(jìn)行性發(fā)展并逐漸趨向精神衰退也就在所難免了。這6種基本癥狀也基本概括了布魯勒的4A癥狀涵義。真性精神分裂癥的6種基本癥狀說明在醒覺狀態(tài)下的病理心理活動有以下特點(diǎn)：無自知力，無認(rèn)知力，無主動感知力，脫離現(xiàn)實(shí)，虛幻性，自閉性。這些特點(diǎn)反映出患者生活在自閉的病理心理活動中，沉浸在夢態(tài)樣的虛幻環(huán)境里。虛幻的自我感覺和虛構(gòu)的病理心理活動是真性精神分裂癥的病理心理活動的主要方式，所表露出的言語、情感、行為與客觀現(xiàn)實(shí)肯定不相吻合。如果把上面病理心理活動與大腦皮質(zhì)正常生理淺抑制狀態(tài)所做的夢進(jìn)行分析比對，就可發(fā)現(xiàn)兩者有很多相似之處：（1）一個(gè)處于生理性淺抑制，一個(gè)處于病理性超限抑制，兩者都非深抑制，也非正常興奮狀態(tài)；（2）兩者都脫離現(xiàn)實(shí)，與客觀現(xiàn)實(shí)不相吻合；（3）一個(gè)處于正常封閉式的異態(tài)心理活動狀態(tài)，一個(gè)處于半自閉或自閉的病理心理活動狀態(tài)；（4）夢中的你亦屬虛幻，不是真實(shí)的你，夢境亦是虛構(gòu)的不現(xiàn)實(shí)的境遇。當(dāng)運(yùn)動中樞處于脫抑制狀態(tài)時(shí)的夢游，更能說明此問題，如果此時(shí)能再出現(xiàn)語言中樞脫抑制的話，那對客觀世界來說，夢游的人就如同精神分裂癥再現(xiàn)。有這么多相似之處，兩者的內(nèi)在機(jī)制必然有其共同之處，這為筆者提供了充分的邏輯推理依據(jù)。筆者在另一研究中已提到，兩者共同之處在于大腦皮質(zhì)熒光屏作用[2]。過去國外有很多科學(xué)報(bào)道，如過去蘇聯(lián)科學(xué)家用儀器在大腦皮質(zhì)上看到物體形象、美國發(fā)現(xiàn)“電視腦”人等，已在客觀方面證實(shí)了大腦皮質(zhì)熒光屏作用的存在[3-4]。夢形成的機(jī)制主要是大腦皮質(zhì)淺抑制狀態(tài)下的熒光屏作用的痕跡再現(xiàn)。而在正常皮質(zhì)興奮狀態(tài)，強(qiáng)精神刺激可引起大腦皮質(zhì)功能性的應(yīng)急反應(yīng)，出現(xiàn)超限抑制，正常人經(jīng)過短暫時(shí)間后，逐漸恢復(fù)皮質(zhì)正常興奮狀態(tài)，極少數(shù)具有分裂素質(zhì)的人，皮質(zhì)精神壓力彈性脆弱，無法恢復(fù)正常皮質(zhì)興奮狀態(tài)，形成惰性超限抑制，在這種特殊的醒覺狀態(tài)下，大腦皮質(zhì)不可能長時(shí)間處于惰性超限抑制狀態(tài)而沒有任何功能活動，故另一種形式的皮質(zhì)功能活動必然會出現(xiàn)。處于惰性超限抑制狀態(tài)的大腦皮質(zhì)，會形成一種特殊的與夢淺抑制相似的內(nèi)環(huán)境，產(chǎn)生病理性強(qiáng)熒光屏作用。自我存在的固有潛在意識通過病理性熒光屏作用產(chǎn)生的自我存在的虛幻感覺占據(jù)了主導(dǎo)地位，自我存在的虛幻感覺通過簡單聯(lián)想，把熒光屏作用顯現(xiàn)的其他形象痕跡聯(lián)系在一起，從而形成一種虛構(gòu)心理活動狀態(tài)，正是這種病理心理活動代替了正常意識思維活動，才使極少數(shù)人在強(qiáng)精神刺激下，突發(fā)精神分裂癥，這也就是在醒覺狀態(tài)下發(fā)生的精神分裂癥的病理生理變化，與夢的機(jī)制相同，必由此而產(chǎn)生出一系列相類似的病變癥狀[5]。發(fā)病的緩急和癥狀的輕重，主要決定于大腦皮質(zhì)終止超限抑制，恢復(fù)正常皮質(zhì)興奮狀態(tài)的能力。也即是決定于大腦皮質(zhì)精神壓力彈性的強(qiáng)弱[6]。具有分裂素質(zhì)的人，易產(chǎn)生惰性超限抑制，精神壓力彈性越弱，出現(xiàn)的病理性熒光屏作用越快越強(qiáng)，故發(fā)病越急，癥狀越重，6種基本癥狀會很快出現(xiàn)；反之，發(fā)病緩慢，初期癥狀亦輕，甚至反反復(fù)復(fù)，經(jīng)過多次反復(fù)發(fā)作后，皮質(zhì)精神壓力彈性更趨脆弱，其結(jié)局亦是6種基本癥狀日漸加重，最后導(dǎo)致精神衰退，這就是真性精神分裂癥的必然結(jié)果。

由于大腦皮質(zhì)在特殊條件下的病理生理變化，出現(xiàn)病理性的強(qiáng)熒光屏作用，從而產(chǎn)生的病理心理活動取代了正常意識思維活動，形成真性精神分裂癥，病理心理活動表現(xiàn)出的3種隱性癥狀，即自我認(rèn)知障礙、周圍環(huán)境認(rèn)知障礙和時(shí)間定向障礙，正是病理心理活動自我虛幻性和內(nèi)容虛構(gòu)性的具體表現(xiàn)，這3種隱性癥狀在精神病癥狀學(xué)中統(tǒng)屬于意識障礙范疇[7]，如果說3種隱性癥狀直接反映了病理心理活動的實(shí)質(zhì)和特點(diǎn)，那么在醒覺狀態(tài)下，真性精神分裂癥的病理心理活動的實(shí)質(zhì)和特點(diǎn)就是類意識障礙表現(xiàn)。

正常皮質(zhì)思維活動是建立在正常意識清晰狀態(tài)基礎(chǔ)上的皮質(zhì)功能活動。正常意識活動被取代，就更談不上正常思維活動。但夢態(tài)樣病理生理變化，能衍生出很多真性精神分裂癥的癥狀，各種形象痕跡和非形象痕跡的無意識、無規(guī)律顯現(xiàn)造成了患者在病理心理活動中反映出的言語或書寫文字組合的紊亂，從而形成了各種類似聯(lián)想障礙和邏輯障礙的癥狀，自我虛幻感覺通過單一而惰性的聯(lián)想把其他顯現(xiàn)的形象痕跡聯(lián)系在一起，從而形成各種妄想。上面衍生出來的癥狀，構(gòu)成了備受精神病學(xué)家關(guān)注的真性精神分裂癥典型而具有特征性的類思維障礙。類意識思維障礙的出現(xiàn)，正是真性精神分裂癥形成的核心所在。

除此之外，形象痕跡被自我存在的虛幻感覺直接反映出來，易形成幻覺。而感知障礙與注意集中于病理心理活動有關(guān)，由于對外界客觀刺激的反應(yīng)被淡化，從而造成無主動感知力。病理心理活動直接表露出來的情感和行為當(dāng)然與客觀現(xiàn)實(shí)不相吻合，從而出現(xiàn)情感倒錯(cuò)，行為反常等特征性癥狀?？傊嫘跃穹至寻Y的病理心理活動的特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)，決定了一切病變癥狀，尤其是精神分裂癥的核心癥狀類意識思維障礙。

現(xiàn)在精神病學(xué)把后兩種顯性癥狀，尤其是類思維障礙作為主要基本癥狀加以重點(diǎn)論述，這并不難理解，但不能忽視前3種隱性基本癥狀代表的類意識障礙，畢竟它們代表了精神分裂癥病理心理活動的特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)，6種特征性基本癥狀才是真性精神分裂癥的完整反映，才能展現(xiàn)真性精神分裂癥的典型病理特征，也即是類意識思維障礙等各種特征性表現(xiàn)。故6種基本癥狀可作為真性精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。亦可解決精神分裂癥診斷的效度與信度問題。

2 精神分裂癥的病因病機(jī)研究與治療

近一個(gè)世紀(jì)以來，國內(nèi)外精神病學(xué)家為了破解精神分裂癥的病因病機(jī)，在微觀代謝障礙方面進(jìn)行了大量研究，最有代表性的是60年代提出的神經(jīng)遞質(zhì)假說[1]，也即是多巴胺D2受體功能亢進(jìn)和5-羥色胺2A受體功能亢進(jìn)，以及谷氨酸功能不足，從而形成精神分裂癥的精神運(yùn)動性興奮及幻覺妄想等陽性癥狀，以及情感遲鈍、淡漠、意志缺乏和行為孤僻，脫離現(xiàn)實(shí)的陰性癥狀，在此基礎(chǔ)上研制出的拮抗多巴胺D2受體的第一代抗精神病藥物和拮抗多種受體的第二代新型抗精神病藥物，被用來治療精神分裂癥和其他具有精神癥狀的精神疾病，其主要作用是抗精神運(yùn)動性興奮，消除幻覺妄想，也即是治療陽性癥狀和激活某些皮質(zhì)功能不足的作用，從而治療陰性癥狀，另外還有非特異性鎮(zhèn)靜作用。故在臨床上治療精神分裂癥的精神癥狀取得一定效果。但是如前所說，一切言語，情感和行為表現(xiàn)都取決于一定心理活動，病態(tài)的言語，情感和行為表現(xiàn)取決于一定病理心理活動。而沒有任何研究表明神經(jīng)遞質(zhì)假說涉及病理心理活動。神經(jīng)遞質(zhì)變化不是病變癥狀產(chǎn)生的決定因素，特別是特征性的不協(xié)調(diào)癥狀，不能用神經(jīng)遞質(zhì)變化解釋所有癥狀產(chǎn)生的病理機(jī)制，尤其是解釋隱性基本癥狀的病理機(jī)制。神經(jīng)遞質(zhì)變化只能影響顯性癥狀表現(xiàn)的陽性或陰性屬性，也即是精神運(yùn)動興奮的陽性屬性，或是情感遲鈍、淡漠、意志缺乏的陰性屬性，或兩者兼而有之。神經(jīng)遞質(zhì)變化更不能影響喉肌、表情肌和運(yùn)動肌的收縮。另外，沒有任何研究表明神經(jīng)遞質(zhì)變化在精神分裂癥發(fā)生之前就已經(jīng)存在，更不能證明精神分裂癥因此而發(fā)生?？咕袼幬飳儆趯ΠY治療，對顯性癥狀有消除精神癥狀的作用，但對隱性癥狀作用就很小，所以抗精神藥物有它的一定局限性，故現(xiàn)在國內(nèi)外精神病學(xué)都無法定論神經(jīng)遞質(zhì)變化是因、是果、是相關(guān)因素、還是伴隨狀態(tài)[7]。

過去不乏對因的治療方法，如電休克療法，國內(nèi)外在臨床上應(yīng)用此法取得了一定的療效，但至今國內(nèi)外由于病因病機(jī)的不明，都無法解釋其治療原理。其實(shí)電休克療法屬于一種物理刺激療法，從其特點(diǎn)和原理分析，首先有利于打破大腦皮質(zhì)病理性惰性超限抑制和病理性熒光屏作用狀態(tài)，同時(shí)電刺激能激活皮質(zhì)正常興奮狀態(tài)的出現(xiàn)，有利于恢復(fù)皮質(zhì)精神壓力彈性，從而達(dá)到治療目的。當(dāng)然，電休克療法有其不足之處，有很多禁忌證，也不易掌握，如果掌握不當(dāng)，也會給身體帶來一定程度的損傷，所以現(xiàn)在很多醫(yī)者正尋求安全可靠的方法，取其利而避其害，如采用無抽搐電休克療法治療精神分裂癥，取得了很好療效[8]。對因治療不止于此，幾十年來很多醫(yī)家從現(xiàn)在醫(yī)學(xué)入手，進(jìn)行了血液流變學(xué)的觀察，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的全血比黏度、紅細(xì)胞壓積、還原黏度等血液流變性，以及甲皺循環(huán)等與對照組有顯著差異，證明精神分裂癥有血瘀存在，故很多學(xué)者應(yīng)用活血化瘀藥物來進(jìn)行精神分裂癥的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)某些活血化瘀和宣開解郁方藥能改善血液流變性，促進(jìn)大腦微循環(huán)，提高皮質(zhì)生理代謝能力，也就是有利于皮質(zhì)精神壓力彈性的修復(fù)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮狀態(tài)的出現(xiàn)，從而達(dá)到增強(qiáng)療效的能力[9]?？傊形麽t(yī)結(jié)合大有作為。

患者已迷失了本性，如果要在治療上有所突破，醫(yī)者不能再迷失于對病因病機(jī)的認(rèn)識，畢竟不是所有的疾病只有器質(zhì)性變化一解。故用科學(xué)的方法，通過分析比對，再加上縝密而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评?，進(jìn)行功能性病理生理的研究，不失為一種辦法。

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（收稿日期：2013-01-04） （本文編輯：郎威）