青春期多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及相關(guān)因素的分析

【摘要】 目的：探討青春期多囊卵巢綜合征（PCOS）患者胰島素抵抗（IR）狀態(tài)及相關(guān)影響因素。方法：選取青春期PCOS組患者30例，育齡期PCOS組患者30例，月經(jīng)正常青春期女性30例。進(jìn)行身體測(cè)量、生殖內(nèi)分泌激素、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島素釋放試驗(yàn)（IRT），并作各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)影響因素分析。結(jié)果：FINS、HOMA-IR、FAI與BMI、WHR正相關(guān)。FAI與FINS、HOMA-IR正相關(guān)。Logistic分析，青春期WHR是IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。青春期PCOS組1、2、3 h血清胰島素明顯高于月經(jīng)正常組（P<0.01），其空腹胰島素和1 h血糖稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青春期PCOS組2、3 h血糖高于月經(jīng)正常組（P<0.01）。結(jié)論：青春期PCOS患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)與正常青春期女性存在差異，是PCOS早期發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。青春期腹型肥胖是胰島素抵抗的獨(dú)立影響因素。

【關(guān)鍵詞】 青春期； 胰島素抵抗； 雄激素增多癥； 肥胖； 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征，是一種困擾婦女一生心身健康的常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病[1]。以胰島素抵抗（IR）為基礎(chǔ)的代謝功能紊亂所造成的危害已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生殖軸本身。近年來(lái)有資料顯示PCOS代謝異常起源于青春期。如果能在青春期及早診斷并及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，就能夠有效防治與胰島素抵抗密切相關(guān)的如糖尿病、高血壓、冠心病等代謝綜合征的發(fā)生與發(fā)展[2-3]。2010年7月1日-2012年12月30日，本院通過(guò)對(duì)青春期女性生殖內(nèi)分泌激素及代謝指標(biāo)的測(cè)定，分析這些指標(biāo)的相關(guān)影響因素，獲得青春期病理性IR的風(fēng)險(xiǎn)因素，為青春期生殖內(nèi)分泌疾病的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）對(duì)照組（A組）30例：月經(jīng)初潮后已建立正常月經(jīng)周期的青春期女性，以月經(jīng)周期21～35 d，經(jīng)期≤7 d為月經(jīng)正常。年齡12～18歲，平均年齡（16.17±1.17）歲，初潮年齡（12.82±1.78）歲。（2）青春期PCOS組（B組）30例：年齡13～18歲，平均（16.36±1.15）歲，初潮年齡（12.82±1.78）歲，病程（5.62±1.91）年。以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、痤瘡、多毛為主訴；月經(jīng)初潮已滿2年尚未形成正常月經(jīng)，符合美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者11例，3項(xiàng)全部符合者19例。（3）育齡期PCOS組（C組）30例：年齡19～38歲，平均（28.43±1.17）歲，初潮年齡（11.92±1.58）歲，病程（13.62±2.71）年。以月經(jīng)異常、不孕為主訴。符合美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者18例，3項(xiàng)全部符合者12例。所有入選對(duì)象3個(gè)月內(nèi)均未服用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 病史詢問(wèn) 包括月經(jīng)初潮的年齡，月經(jīng)史，既往史，出生史，個(gè)人史，家族史（糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、脂溢性脫發(fā)、PCOS等）。

1.2.2 人體測(cè)量 身高要求赤足并精確到0.5 cm，體重要求采用電子秤，周徑要求采用軟尺站立位測(cè)量并精確到1 cm，腰圍取兩側(cè)腋中線第12肋下緣與髂前上嵴連線中點(diǎn)的周徑，腰圍取臀部最突出水平周徑。據(jù)此計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰臀比（WHR），BMI=體重（kg）/身高2（m2），WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）。

1.2.3 生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定 均于月經(jīng)周期第3～5天（閉經(jīng)者時(shí)間不限）安靜30 min后，采集肘靜脈血10 ml，測(cè)定黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、雄激素（T）、脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）及性激素結(jié)合蛋白（SHBG）。

1.2.4 血糖、胰島素的檢測(cè) 過(guò)夜禁食10～12 h后取肘靜脈血，以葡萄糖氧化酶法測(cè)空腹血漿葡萄糖（FPG）、空腹血漿胰島素（FINS），口服75 g葡萄糖后1、2和3 h再抽取靜脈血2 ml檢測(cè)血糖和胰島素?？崭寡遣捎萌樟?7060全自動(dòng)生化分析儀（血糖采用葡萄糖氧化酶法即時(shí)測(cè)定）、胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定（標(biāo)本送金域檢驗(yàn)中心測(cè)定）。

1.2.5 超聲檢查 測(cè)定血生殖內(nèi)分泌激素當(dāng)天B超檢查雙側(cè)卵巢的體積，卵泡大小、數(shù)目及分布特點(diǎn)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及方法

1.3.4 PCOS的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）偶發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）有高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；（3）B超表現(xiàn)為多囊卵巢：一側(cè)或雙側(cè)卵巢均有等于或超過(guò)12個(gè)直徑2～9 mm的卵泡，和/或卵巢體積增大超過(guò)10 mm，符合上述2項(xiàng)并排除其他原因?qū)е赂咝奂に匮Y即可確診為PCOS。

2 結(jié)果

2.1 建立規(guī)則月經(jīng)所需時(shí)間分析 對(duì)照組（A組）中15例在半年內(nèi)建立規(guī)則月經(jīng)，占50.00%，9例在0.5～1年內(nèi)建立規(guī)則月經(jīng)，占30.00%，4例在1～2年建立規(guī)則月經(jīng)，占13.33%。共計(jì)28例在2年內(nèi)已建立起規(guī)則月經(jīng)，占93.33%，僅2例在2～5年內(nèi)建立規(guī)則月經(jīng)，占6.67%。

2.2 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)分析 對(duì)照組（A組）與青春期PCOS組（B組）身高、體重、BMI、臀圍、腰圍、WHR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。對(duì)照組肥胖率為13.33%（4/30），腹型肥胖率為3.33%（1/30）；青春期PCOS組肥胖率為36.67%（11/30），腹型肥胖率為33.33%（10/30）；育齡期PCOS組肥胖率為46.67%（14/30），腹型肥胖率為46.67%（14/30）。對(duì)照組與青春期PCOS組肥胖率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），腹型肥胖率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.6 Logistic分析 分析對(duì)照組和青春期PCOS組共60例，取HOMA-IR≥1.66為IR，IR 23例，占38.33%。應(yīng)用Logistic分析對(duì)象年齡、TT、SIIBG、BMI、WHR、FAI與IR的相關(guān)性，青春期WHR是IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 青春期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)分析及意義 胰島素抵抗既是青春期正常的生理變化，也是PCOS重要的病理生理改變[4]。青春期生長(zhǎng)激素（GH）急劇增多，存在生理性胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，在某些遺傳因素和環(huán)境因素（如肥胖、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣等）的作用下，易感人群可誘發(fā)PCOS，但多不伴有糖耐量減低（IGT）；而青春期PCOS患者IR持續(xù)存在，高胰島素血癥水平逐漸不能達(dá)到代償性增加應(yīng)有的高度，胰島B細(xì)胞產(chǎn)生的胰島素反應(yīng)出現(xiàn)遲鈍，在經(jīng)歷較漫長(zhǎng)的IR血糖代償性調(diào)節(jié)后，迅速進(jìn)入高血糖階段，發(fā)展為2型DM[5]?？梢?jiàn)，青春期PCOS高胰島素血癥、空腹血糖受損（IFG）、IGT是進(jìn)展到2型DM的重要糖代謝異常階段。國(guó)內(nèi)有研究資料發(fā)現(xiàn)，青春期早期胰島素水平及HOMA-IR呈上升趨勢(shì)，14歲時(shí)達(dá)到頂峰，青春期晚期逐步下降，隨青春期進(jìn)展，雄激素水平以及胰島素水平，胰島素敏感性，均為動(dòng)態(tài)變化過(guò)程[6]。FINS、Homa-IR是反映B細(xì)胞功能代償、減退、損害及IR的重要指標(biāo)。其中FINS、Homa-IR升高在一定條件下表明IR的存在及其程度。筆者的研究結(jié)果也顯示PCOS患者糖代謝從NIR～HI～AGMI IR程度逐漸加重，胰島素敏感性、分泌功能逐漸降低。因此，青春期監(jiān)測(cè)胰島素水平及HOMA-IR的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，能夠及早發(fā)現(xiàn)病理性IR[7-8]。

國(guó)內(nèi)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：當(dāng)機(jī)體內(nèi)存在胰島素一睪酮應(yīng)答機(jī)制異常且同時(shí)存在胰島素抵抗的情況下才有可能演變?yōu)镻OCS。PCOS的胰島素一睪酮應(yīng)答是由于機(jī)體內(nèi)存在穩(wěn)態(tài)應(yīng)變現(xiàn)象所導(dǎo)致的，而穩(wěn)態(tài)應(yīng)變能力的不同決定了個(gè)體在外來(lái)刺激下是否發(fā)病及其類型。因此，青春期胰島素抵抗是PC0S早期發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在青春期阻斷胰島素抵抗可以阻止PC0S的發(fā)生[9]。

3.2 影響青春期胰島素抵抗的相關(guān)因素 青春期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)受到多種因素的影響，其中肥胖被認(rèn)為是青春期生殖內(nèi)分泌代謝疾病的重要影響因素之一。許多研究表明，肥胖者幾乎都伴有IR，肥胖加重IR的程度，并間接影響機(jī)體的雄激素水平及FAI，青春期肥胖者游離睪酮為體重正常者的3倍。病理性IR和高雄激素血癥相互作用參與了PCOS的病理過(guò)程，兩者形成惡性循環(huán)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)：BMI、WHR與FINS、HOMA-IR、FAI均明顯正相關(guān)（P<0.05），Logistic分析結(jié)果提示青春期女孩WHR為IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，青春期肥胖，特別是腹型肥胖是導(dǎo)致青春期雄激素異常增加和病理性IR的重要影響因素。

同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)：青春期肥胖患者的不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉、精神壓力過(guò)大及不良疾病家族史發(fā)生率均明顯增加。

3.3 胰島素抵抗的干預(yù)措施 首選措施是控制熱量攝入過(guò)多和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，降低體重。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：肥胖型PCOS病多呈高胰島素狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)可以消除胰島素抵抗和高胰島素血癥。應(yīng)用胰島素增敏劑（主要為雙胍類）降低胰島素水平，可使高雄激素血癥得到明顯控制，改善IR[11]。

綜上，對(duì)青春期初潮2年內(nèi)尚未建立規(guī)則月經(jīng)的女孩進(jìn)行生殖內(nèi)分泌及代謝指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有很大的必要性，綜合分析相關(guān)的影響因素，能夠更好更全面地評(píng)估其預(yù)后以及指導(dǎo)相關(guān)的治療。

本研究由于調(diào)查范圍較小，調(diào)查人數(shù)有限，結(jié)果具有局限性。這就需要擴(kuò)大樣本量，有待于更大范圍，多中心的流行病學(xué)調(diào)查。同時(shí)，筆者將對(duì)本課題病例進(jìn)行縱向的隨訪，追蹤其在成年期相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況。通過(guò)相關(guān)指標(biāo)的回顧，將能進(jìn)一步深入地探討PCOS的發(fā)病機(jī)制。

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（收稿日期：2013-03-05） （本文編輯：陳丹云）