剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠32例診治體會

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷及治療方法。方法：對本院2001-2010年收治的32例子宮瘢痕妊娠患者臨床資料進行回顧和分析。結(jié)果：32例患者中有12例曾在院外（本院）診斷為早孕行人工或藥物流產(chǎn)，8例刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量陰道流血，4例伴有失血性休克。32例患者均經(jīng)超聲明確診斷。20例治療前已明確診斷。24例患者行子宮動脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤和清宮術(shù)，1例病灶切除術(shù)，迅速控制出血且成功的保留患者生育功能。單純甲氨蝶呤治療者2例，MTX+刮宮術(shù)者6例，這8例中6例成功，2例失敗，分別行子宮切除術(shù)、病灶切除術(shù)。結(jié)論：超聲是診斷CSP的簡便可靠方法，子宮動脈栓塞聯(lián)合藥物或手術(shù)治療是可選擇的安全有效的治療方法，MTX或MTX+刮宮術(shù)的安全性及有效性有待進一步觀察。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕； 妊娠； 子宮動脈栓塞； 甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上，多數(shù)種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的劇增，CSP發(fā)生率不斷升高，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.045%[2]。本文通過對本院近10年來收治的32例病例臨床資料進行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月-2010年12月本院共收治CSP 32例。其中有12例院外進行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，7例刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量陰道流血，4例伴有失血性休克。5例因出現(xiàn)反復(fù)不規(guī)則陰道流血，均轉(zhuǎn)本院就診，均確診為CSP。32例患者年齡22～44歲，平均（33.4±3.2）歲。孕次2～8次，平均（3±0.8）次。1次剖宮產(chǎn)史26例，2次剖宮產(chǎn)史6例。子宮瘢痕妊娠距發(fā)病間隔1～16年，平均5年，停經(jīng)時間38～82 d。20例治療前明確診斷為宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠，32例子宮瘢痕妊娠患者剖宮術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，這是患者主要的臨床癥狀，流血量少，部分患者陰道流血量多，似月經(jīng)量，少數(shù)患者表現(xiàn)為大量陰道流血。32例患者中18例出現(xiàn)陰道少量流血，4例無陰道流血，2例多于月經(jīng)量。陰道流血伴有腹痛者較少，只有1例，且疼痛能夠耐受。（2）刮宮術(shù)中出血，出血量多于300 ml，部分患者出血呈噴射狀。停經(jīng)天數(shù)愈多，術(shù)中出血發(fā)生率越高。有7例患者在院外刮宮術(shù)中或術(shù)后大量陰道流血，其中4例伴有失血性休克轉(zhuǎn)入本院。（3）32例患者血hCG 108～10 238 U/L，均明顯高于正常。

1.3 診斷 15例患者有超聲檢查均提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，其中13例有胎芽，6例探及心管搏動。另外17例在子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位，見混合結(jié)構(gòu)，彩色血流豐富，孕囊與膀胱間的子宮漿肌層≤0.4 cm，最薄處為0.15 cm。其中9例提示子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。32例患者宮腔內(nèi)均無異?；芈?。

1.4 治療方法 多采用子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）及B超監(jiān)護下刮宮的治療方式。（1）子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）共24例：①12例患者予MTX 100 mg子宮動脈介入+超聲監(jiān)護下刮宮術(shù)。入院時血hCG 948.3～89 456 U/L。栓塞術(shù)后3～7 d內(nèi)刮宮。12例患者均獲得成功。10例患者1次清宮成功，2例行2次清宮，術(shù)中出血均少于200 ml。②5例患者予子宮動脈介入，隨訪超聲提示子宮瘢痕部位血流信號豐富，或隨訪血hCG下降緩慢，術(shù)后第4日加用MTX 100 mg靜脈滴注后在超聲監(jiān)護下刮宮術(shù)，術(shù)后回復(fù)順利。③7例清宮或藥物流產(chǎn)至陰道大量出血的患者（包括4例失血性休克的患者）行子宮動脈栓塞后，陰道出血迅速減少。再次清宮時，6例在B超監(jiān)視下順利完成，1例因B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段飽滿，前壁下段凸起約直徑5 cm包塊，血流信號豐富，漿肌層菲薄，行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)，手術(shù)順利。以上患者隨訪6個月，月經(jīng)均恢復(fù)正常，無明顯并發(fā)癥。藥物治療+刮宮術(shù)[3]。（2）8例陰道流血少，血hCG 108.2～2398 U/L且病情穩(wěn)定者，給予MTX靜脈單次注射或B超監(jiān)護下局部注入。5 d后復(fù)查血hCG，如果hCG下降<50%，再行第2個療程治療，待血hCG基本正常后，再行清宮術(shù)。藥物治療后未刮宮者2例，用藥4周后血hCG恢復(fù)正常，B超檢查子宮瘢痕部位不均質(zhì)回聲完全流失。5例患者刮宮1次，1例刮宮2次，其中有1例因出血>2000 L，行全子宮切除術(shù)。另1例患者hCG下降緩慢，出院1月后血hCG出現(xiàn)反彈，B超示子宮切口部位見62 mm×45 mm×68 mm混合結(jié)構(gòu)，血供豐富，子宮肌層厚度約0.3 cm，行腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)[4]。

2 結(jié)果

子宮動脈栓塞+清宮術(shù)24例中，12例行UAE+MTX，5例單純行子宮動脈栓塞術(shù)，聯(lián)合靜脈用MTX，7例因刮宮術(shù)中或流產(chǎn)后出血，栓塞后迅速控制出血，23例成功，只有1例行病灶清除術(shù)。8例甲氨喋呤+刮宮術(shù)中的患者，6例成功，1例行全子宮切除術(shù)，1例行病灶清除術(shù)。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 CSP屬于罕見的異位妊娠，一次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)及刮宮術(shù)是發(fā)生CSP的高危因素，也可能與孕卵游走過快或發(fā)育遲緩至子宮峽部著床有關(guān)[5]。

3.2 臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床表現(xiàn)無特殊性，如停經(jīng)史，伴或不伴陰道不規(guī)則流血，極少數(shù)患者會出現(xiàn)下腹部隱痛，有相當一部分患者誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)[6]。由于子宮峽部肌層薄弱，瘢痕處結(jié)締組織多，局部蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床易植入肌層。在刮宮術(shù)中或藥物流產(chǎn)時，絨毛不能完全剝離，子宮下段肌纖維缺乏而不能有效地收縮，術(shù)中大出血，或術(shù)后流血淋漓不斷成為本病的一個特點[7]。

3.3 診斷 （1）患者均有1次及1次以上剖宮產(chǎn)史，有次數(shù)不等的刮宮史，另外有停經(jīng)史、子宮增大、血hCG升高。（2）剖宮術(shù)中、術(shù)后出血。（3）婦科形態(tài)及長度正常、下段膨大。（4）超聲是診斷本病的可靠方法。剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的B超特征為：宮腔內(nèi)無孕囊，宮頸管未見孕囊，宮底部可見部分清晰宮腔線，妊娠囊主長于子宮峽部前壁，侵入子宮峽部肌層，周圍血流豐富，膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。由于子宮瘢痕部位妊娠有比較特異的影像學(xué)表現(xiàn)，因此對剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者應(yīng)警惕剖宮術(shù)后瘢痕妊娠，應(yīng)常規(guī)做B超檢查，術(shù)前明確診斷對保留子宮和減少術(shù)中、術(shù)后出血有重要意義[8]。

3.4 治療 治療原則是盡早排出妊娠物，減少出血量，保留患者生育功能為目標。

3.4.1 子宮動脈栓塞 子宮動脈栓塞在本病中發(fā)揮著重要作用。子宮動脈栓塞能直接阻斷子宮血液循環(huán)，使局部病灶缺血、缺氧，經(jīng)子宮動脈注MTX，局部血藥濃度高，全身副反應(yīng)小。子宮血流阻斷，陰道流血迅速被控制，刮宮時出血少。本組6例患者清宮術(shù)后大量陰道流血均采用子宮動脈栓塞控制了出血。15例患者行UAE術(shù)后刮宮術(shù)中出血量較少，只有1例腹腔鏡下行病灶切除+子宮修補術(shù)。以上患者隨訪6個月后月經(jīng)均恢復(fù)正常[9]。

3.4.2 藥物治療 目前采用MTX保守治療。MTX可以抑制滋養(yǎng)細胞壁增生，使絨毛變性壞死，且副反應(yīng)小。MTX的給藥方式有全身和局部用藥2種。局部用藥可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部穿刺，囊內(nèi)注射或子宮動脈栓塞時經(jīng)子宮動脈給藥，局部給藥時可提高局部的血藥濃度，減少全身用藥的副反應(yīng)，盡早診斷是MTX保守治療成功的關(guān)鍵。本組研究中僅有2例患者單純用MTX保守治療成功，因此，MTX聯(lián)合UEA和清宮術(shù)，是治療CSP的有效方法[10]。

3.4.3 手術(shù)治療 主要有局部病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)。因CSP是妊娠囊種植于瘢痕，其周圍被纖維瘢痕組織包繞，所以傳統(tǒng)的刮宮不能清除妊娠組織。但經(jīng)UEA、MTX治療后，胚胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量會明顯減少，本組行刮宮術(shù)的患者，27例患者均順利清出絨毛妊娠組織。（1）局部病灶切除術(shù)：可開腹、也可在腹腔鏡下手術(shù)，本組適用于藥物治療后陰道流血，血hCG下降緩慢或下降反彈，或超聲提示子宮峽部腫塊增大，血流信號豐富，妊娠囊與膀胱之間的肌層較薄時，本組有2例患者行腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)。術(shù)后5 d，血hCG恢復(fù)正常。（2）子宮切除術(shù)，對難以控制的陰道出血，甚至休克，UEA治療失敗，為挽救患者的生命時行子宮切除術(shù)，本組中有1例因出血>2000 L行全子宮切除術(shù)。

總之，子宮動脈栓塞聯(lián)合藥物或手術(shù)治療，是一種安全有效的治療方法，有效降低清宮術(shù)的難度和風險，且能迅速止血。隨著人們對子宮瘢痕部位妊娠認識的深入，超聲檢查完全可以實現(xiàn)對本病的早期診斷。MTX或MTX+刮宮術(shù)的安全性及有效性有待進一步觀察。

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（收稿日期：2013-03-25） （本文編輯：郎威）