VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折的療效觀察

【摘要】 目的：觀察VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折的臨床效果。方法：選取本科2009年2月-2012年6月收治的30例脛腓骨開放性骨折患者，按照Gustilo分型，Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，均急診行清創(chuàng)、VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，持續(xù)負壓引流7～10 d，傷口肉芽組織生長良好后行植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：隨訪12～24個月，創(chuàng)面中完全愈合30例，無感染病例，骨折骨性愈合28例，骨折延遲愈合2例，再行植骨術(shù)，無截肢病例。結(jié)論：VSD能夠促進肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面的愈合，降低傷口的感染率，縮短治療時間及減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)等優(yōu)點，徹底清創(chuàng)后，采用VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折是一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 VSD； 鋼板內(nèi)固定； 脛腓骨開放性骨折

脛腓骨因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、高能量的外傷容易導(dǎo)致皮膚軟組織的缺損，處理不當容易造成傷口的感染、術(shù)后并發(fā)骨髓炎等。本科2009年2月-2012年6月共收治30例脛腓骨開放性骨折患者，采用一期鋼板內(nèi)固定聯(lián)合VSD技術(shù)取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例，女12例。年齡15～65歲，平均48歲。受傷至手術(shù)時間3～12 h，平均8 h。受傷原因：車禍傷18例，重物壓榨傷4例，高處墜落傷8例。Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，其中合并血管損傷1例，傷口均有不同程度的皮膚軟組織缺損，所有創(chuàng)面均有污染，其中輕度污染10例，中度污染18例，嚴重污染2例。合并傷：合并閉合性跟骨骨折5例，肋骨骨折合并氣胸3例。

1.2 治療方法 氣胸患者于急診行胸腔閉式引流，所有患者生命體征穩(wěn)定后，麻醉下急診行清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，麻醉成功后，上氣囊止血帶，雙氧水、生理鹽水和碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次，徹底清創(chuàng)，清除皮膚及皮膚下挫傷、壞死組織及異物，保護重要的肌腱、血管和神經(jīng)，根據(jù)術(shù)前X線檢查及術(shù)中情況選擇合適的解剖鋼板內(nèi)固定，血管損傷的予顯微外科縫合。

術(shù)后VSD治療，術(shù)后第2天，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，根據(jù)創(chuàng)面的大小，選擇合適的VSD敷料，確保填塞整個創(chuàng)面，再用半透性薄膜貼蓋于泡沫敷料，連同周圍正常皮膚和硅膠引流管進行密封，檢查無漏氣后連接負壓吸引負裝置，并用生理鹽水持續(xù)沖洗，負壓吸引期間，觀察患者的生命體征，及局部引流情況，合理選擇抗生素及消腫藥物。7～10 d后根據(jù)引流液顏色清淡后，拆除VSD負壓裝置，根據(jù)創(chuàng)面的大小及缺損的程度行植皮或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)VSD處理后組織腫脹消退，創(chuàng)面肉芽組織生長平整，采用植皮及皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，所有皮瓣成活，血運良好，傷口愈合，無感染，隨訪12～24個月，創(chuàng)面中完全愈合30例，無感染病例，術(shù)后X線片示平均10個月28例均達骨性愈合，2例骨折延遲愈合，無骨髓炎征象，經(jīng)異體骨植入后骨折愈合，無截肢病例。

3 討論

3.1 開放性骨折術(shù)后感染的原因及預(yù)防 開放性骨折術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥之一，具體的原因有以下幾個方面：一是清創(chuàng)不徹底，由于開放性骨折一般為高能量所致，傷口大，污染嚴重，常規(guī)清創(chuàng)后仍然存在大量微小顆粒異物、細菌。二是止血不充分，采用橡膠引流管等未能徹底的引流，使得淤血積聚在體內(nèi)，為細菌提供了良好的繁殖環(huán)境。三是受傷后未及時得到治療，壞死組織未及時有效清除，壞死組織的吸收后，增加了感染的發(fā)生率。開放性骨折傷口感染病原菌以革蘭陰桿菌為主，革蘭陽性球菌為次，引起傷口感染的主要致病菌感染率由高到低的排列次序為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌[1]。耐藥菌方面主要以革蘭陽性菌主，因此盡可能早的進行有效的徹底清創(chuàng)，盡早經(jīng)驗性選擇使用抗菌藥物并及早采集傷口標本作細菌培養(yǎng)，待培養(yǎng)報告出來后，選擇敏感藥物控制耐藥菌的產(chǎn)生，其次術(shù)后徹底引流也是控制感染發(fā)生的有效措施。

3.2 脛腓骨開放性骨折的固定 GustiloⅡ型開放性骨折，在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上進行有效內(nèi)固定可限制斷端間的活動，降低組織水腫和炎性介質(zhì)的釋放，利于組織修復(fù)。隨著抗生素的有效使用以及內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展、成熟，開放性骨折早期內(nèi)固定逐漸被認可接受，但對GustiloⅢ型的開放性骨折仍然存在爭議，大多學(xué)者主張外固定架治療，外固定架創(chuàng)傷小[2]，有利于二期軟組織的修復(fù)[3]，但開放性骨折因其沒有固定的骨折模式，特別是伴有骨質(zhì)缺損的患者，使用外固定架很難維持骨折的復(fù)位，增加骨折斷端的活動，從而影響骨折的愈合，為增加骨折穩(wěn)定的同時從而增加螺釘固定，螺釘?shù)脑黾颖厝挥绊懛忾]負壓吸引封閉性的要求，同時外固定螺釘增加感染機會。本組的所有患者均徹底清創(chuàng)后配合鋼板一期內(nèi)固定治療，術(shù)中根據(jù)骨折的類型，使用不同的解剖型或鎖定型鋼板，骨折部位的血供和骨膜狀態(tài)直接關(guān)系到骨折愈合的進程[4]。因此術(shù)中盡可能小切口減少軟組織的剝離，并避開軟組織缺損區(qū)，對于骨折缺損的部位，采用人工骨植入術(shù)，達到了骨折的堅強固定并盡可能的給予軟組織覆蓋。術(shù)后結(jié)合封閉負壓引流的治療，感染的發(fā)生率并未增加。

3.3 VSD的作用原理 封閉負壓引流技術(shù)最初由德國科學(xué)家Fleischman首先應(yīng)用于治療四肢軟組織創(chuàng)面的感染，裘華德等于1994年在我國率先使用此技術(shù)，且加以改良應(yīng)用于骨科臨床治療。其機制包括以下幾個方面。

3.3.1 封閉負壓引流能夠促進血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達，VEGF能夠增加毛細血管內(nèi)皮細胞的通透性。在血管基底膜降解過程中，VEGF可促進間質(zhì)膠原酶的合成，形成血管生成的基質(zhì)，從而促進毛細血管的再生[5]。李靖等[6]研究表明，負壓吸引使創(chuàng)面微血管舒張，管口口徑擴大，血流速度加快，同時研究顯示VAC能擴張毛細血管，促進血管出芽增生，并加強內(nèi)皮細胞間的連接，促進血管基膜恢復(fù)完整，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，有利于創(chuàng)面愈合，VSD促進周皮細胞的分化，從而維護毛細血管的穩(wěn)定性，增加毛細血管的數(shù)量，從而恢復(fù)創(chuàng)面的血供。

3.3.2 封閉負壓引流能夠影響創(chuàng)面愈合過程纖溶酶原激活劑級聯(lián)的表達，使之迅速增殖遷移，從而減少細胞外基質(zhì)的降解，影響MMP-1、MMP-2、MMP-13mRNA抑制膠原和明膠的降解，促進創(chuàng)面局部膠原合成代謝，增進線粒體活性等一系列細胞活性因子從而促進傷口的愈合[7-9]。

3.3.3 封閉負壓吸引使得引流區(qū)內(nèi)達到“零聚集”，創(chuàng)面能很快地獲得清潔的環(huán)境，高效引流創(chuàng)面滲出液，從而減少細菌的存活、繁殖的培養(yǎng)基。其不僅能減輕細菌的數(shù)量還能減輕革蘭氏陽性細菌比例，同時封閉負壓的環(huán)境也避免了傷口再次污染和交叉感染。VSD能夠減輕血清中CRP和IL-6，達到減輕炎癥全身反應(yīng)綜合征[10-11]。其還提高了創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的強度，加強了殺滅細菌的能力，這些為創(chuàng)面更快更好地愈合創(chuàng)造了條件。

3.4 VSD注意事項和不足 負壓值的選擇：負壓既要保證通暢引流， 又不至于造成腔內(nèi)淺層組織缺血而影響愈合。本組所有的負壓值均采用125～450 mm Hg（0.017～0.06 MPa），術(shù)后滲出及血凝塊未堵塞引流管，未造成引流不暢的現(xiàn)象。

VSD一定要達到密封的要求，因創(chuàng)面大小、深淺不一，術(shù)中應(yīng)對VSD材料進行裁剪，使VSD材料與創(chuàng)面高度吻合，深度大的，可以2塊VSD材料縫合后填塞整個創(chuàng)面，同時對引流管的封閉也是關(guān)鍵，將引流管封閉在健康的皮膚上，防止創(chuàng)面上的組織液滲出破壞傷口的封閉性。

術(shù)后密切觀察患者的生命體征及引流液的變化，由于引流出的滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)，應(yīng)注意監(jiān)測水、電解質(zhì)的變化情況，因此，強調(diào)對患者加強營養(yǎng)[12]。如果引流出大量血性液體，應(yīng)考慮創(chuàng)面血管的損傷，負壓值的大小及患者血液凝血機制。然而負壓在修復(fù)骨外露創(chuàng)面時肉芽組織生長緩慢，仍需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，價格也相對昂貴，所以封閉負壓吸引的機制和負壓的材料仍需進一步研究。

參考文獻

[1]崔慶，崔浩然，喻東梅，等.開放性骨折傷口感染病原菌分布耐藥率監(jiān)測[J].中國矯形外科雜志，2010，18（13）：1092-1093.

[2]葉楠，王軍，王陶，等.外固定支架固定及VSD負壓引流的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（27）：164.

[3]姜福愷，李靜，宋振華.急癥微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：27-28.

[4]劉剛，任先軍，蔡榮林，等.脛腓骨骨折治療回顧與分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（2）：96-98.

[5]薛云，劉興炎，葛寶豐，等.封閉負壓引流對軟組織爆炸創(chuàng)面的影響[J].中國矯形外科雜志，2011，19（6）：495-498.

[6]李靖，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負壓引流對創(chuàng)面微循環(huán)超微結(jié)構(gòu)影響的實驗研究[J].中國實用美容整形外科雜志，2006，17（1）：75-77.

[7]李躍軍，曹大勇，陳紹宗.封閉負壓引流技術(shù)對創(chuàng)面愈合過程纖溶酶原激活劑級聯(lián)表達的影響[J].中華整形外科雜志，2006，22（4）：306-308.

[8]石冰，陳紹宗，張萍.封閉負壓引流技術(shù)對人肉芽創(chuàng)面中MMP-1、MMP-2、MMP-13 mRNA表達的影響[J].中華整形外科雜志，2003，19（4）：279-281.

[9]魏瑩，趙耀華，袁東亮，等.負壓封閉引流技術(shù)對家豬深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面局部代謝的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（6）：55.

[10]李旺舟，李金清，李學(xué)擁，等.VAC對豬爆炸傷創(chuàng)面細菌數(shù)和G+/G-比例的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28（4）：321-323.

[11]趙東華，劉興炎，葛寶豐，等.封閉負壓引流技術(shù)對肢體多發(fā)槍傷血清中CRP和IL-6的影響[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2011，32（1）：72-73.

[12]王葉武，陳南，金玉梅，等.VSD負壓密封引流技術(shù)在四肢難治性感染創(chuàng)面治療中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（3）：1-3.

（收稿日期：2013-04-12） （本文編輯：歐麗）