經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥及防治措施

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（MPCNL）后并發(fā)癥及防治措施。方法：回顧分析328例行MPCNL患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的34例臨床資料，總結(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥及相應(yīng)的防治對策。結(jié)果：主要并發(fā)癥包括出血3例，感染5例，腎盂輸尿管穿孔5例，胸膜穿孔導(dǎo)致液氣胸者2例，結(jié)石殘留4例，腹腔積液2例，低鈉血癥3例。所有患者經(jīng)過積極治療后均治愈，無死亡病例。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石存在不同程度的并發(fā)癥，了解MPCNL并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，有助于對MPCNL術(shù)后患者進(jìn)行有針對性的防治。

【關(guān)鍵詞】 鈥激光； 碎石術(shù)； 并發(fā)癥； 防治

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（MPCNL）具有安全、快速、創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5% ～14%[2-3]。MPCNL術(shù)具有創(chuàng)傷小、效率高的治療特點(diǎn)，可有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率。選取2010年10月-2012年2月在本院行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的患者328例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者34例。現(xiàn)將該術(shù)式的并發(fā)癥及防治措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2012年2月在本院行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的患者328例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的34例，其中男27例，女7例，年齡36～60歲，平均53歲。34例患者中出血的13例，5例患者經(jīng)歷了二期碎石取石，5例患者的并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后的24 h內(nèi)，3例發(fā)生于術(shù)后4 d。感染5例，3例患者術(shù)前即存在尿路感染。腎盂和輸尿管穿孔的患者有3例，液氣胸者2例，結(jié)石殘留3例。腹腔積液的患者2例。低鈉血癥3例。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外或全身麻醉對患者進(jìn)行麻醉，取截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)灌注生理鹽水進(jìn)行人工積水，再將患者擺至俯臥位，患側(cè)墊高約15°。B超定位，穿刺點(diǎn)選自第11肋間腋后線與肩胛旁線交界，中盞入路行穿刺。將17.5 G穿刺針刺入預(yù)定腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張通道，通道擴(kuò)展至16 F，留置合適的工作鞘，經(jīng)工作鞘插入輸尿管鏡，用鈥激光進(jìn)行碎石或取石鉗夾出，術(shù)中復(fù)查B超，根據(jù)殘石情況，建立第二通道或第三通道予以碎石。所有患者術(shù)后均留置F6雙J管及14～16 F腎造瘺管。為了解手術(shù)效果，B超、尿路平片（KUB）可在術(shù)后3 d復(fù)查。結(jié)石若取凈，腎造瘺管可在3～5 d拔除，術(shù)后第4周拔除雙J管。

2 結(jié)果

主要并發(fā)癥包括出血12例，感染5例，腎盂輸尿管穿孔5例，胸膜穿孔導(dǎo)致液氣胸者2例，結(jié)石殘留4例，腹腔積液2例，低鈉血癥3例。所有患者經(jīng)過積極治療后均治愈，無死亡病例。

3 討論

3.1 出血的觀察及防治 術(shù)后出血是MPCNL手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。本研究組患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的肉眼血尿。對腎實(shí)質(zhì)厚、無積水的鹿角形結(jié)石及多通道MPCNL時更易產(chǎn)生大量血尿。若出血為引流管刺激、輸尿管黏膜損傷所致，其血尿多于2～5 d后消失。本研究組患者中出血的有13例，二期碎石取石引起出血的有5例，結(jié)石體積較大、硬度較強(qiáng)，造成手術(shù)時間較長，對患者輸尿管黏膜造成損傷。術(shù)后2～8 h內(nèi)出血的患者中有5例，血尿呈鮮紅色、持續(xù)性，長時間為緩解，并形成血凝塊，出現(xiàn)了休克早期臨床表現(xiàn)；術(shù)后4 d出現(xiàn)血尿的患者有3例，多因患者劇烈活動而出現(xiàn)血尿。若經(jīng)腎造瘺管引流液，引流量>200ml/h，且為鮮紅色，多是由于腎實(shí)質(zhì)的較大血管損傷，此時應(yīng)囑患者臥床制動，夾閉腎造瘺管增高腎盂內(nèi)壓促使血凝塊形成，達(dá)到壓迫止血目的，并應(yīng)用止血藥物止血[5]。若患者出現(xiàn)早期休克的臨床表現(xiàn)，可快速補(bǔ)充血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物或輸血等措施，24 h后重新開放腎造瘺管，患者出血停止，術(shù)后7 d拔除腎造瘺管時出血者5例，表現(xiàn)為造瘺管處傷口出血較多，傷口敷料滲濕，導(dǎo)尿管有血塊，給予更換三腔導(dǎo)尿管并給于持續(xù)膀胱沖洗，臥床休息，并給予止血藥物止血[6]。本組出血的13例患者發(fā)現(xiàn)均較及時，并按照以上要求采取護(hù)理措施，患者生命體征平穩(wěn)，24 h后患者出血停止，尿色由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，1～2 d后轉(zhuǎn)清。

3.2 感染的觀察與防治 本研究患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱，持續(xù)2～3 d后均恢復(fù)正常。全身炎癥反應(yīng)綜合征患者有5例，多是由于引流不夠充分，手術(shù)時間過長，腎盂壓力過高所致的菌血癥。在24～48 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，體溫>39℃的患者有5例。筆者的治療體會是，對于術(shù)前有尿路感染者，要常規(guī)使用抗生素，待尿常規(guī)正常后再考慮手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓，可有效降低感染，可通過術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管等，同時保持管道通暢，擠壓引流管，及時更換引流管，可有效預(yù)防逆行的感染?；颊呤褂每股?、經(jīng)充分的抗感染治療后，無感染性休克發(fā)生。

3.3 尿外滲觀察與防治 手術(shù)操作人員手術(shù)過程中操作不熟練，碎石時不夠細(xì)致、謹(jǐn)慎均可導(dǎo)致輸尿管或者腎盂的穿孔，當(dāng)血塊或碎石阻塞造瘺管，或者造瘺管的安放不佳均可以導(dǎo)致引流不通暢，從而發(fā)生尿液的外滲，其表現(xiàn)為造瘺管周圍漏尿、局部敷料潮濕，患者常伴有腰部酸脹、腰部疼痛等不適癥狀[7]。尿外滲較輕微時，患者癥狀不明顯，若出現(xiàn)腰痛，腎造瘺管周圍滲尿，同時伴有發(fā)熱，說明尿液外滲嚴(yán)重?？芍笇?dǎo)患者健側(cè)臥位或頭高臥位，以利尿液自然流出。避免造瘺管受壓、扭曲，保持管道通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，定時擠捏造瘺管，必要時可用生理鹽水低壓沖洗管道。視情況可選擇性行超聲檢查了解腎周情況。本研究中共3例發(fā)生腎盂輸尿管穿孔，在安放雙J管及腎造瘺管后治愈。

3.4 液氣胸觀察與防治 胸痛或呼吸困難可出現(xiàn)于術(shù)中或術(shù)后，通過胸部X線或B超可做出診斷。在11～12肋間穿刺有2.3%患者可以發(fā)生腎胸腔瘺，在10～11肋間穿刺，有6.3%患者可以并發(fā)腎胸腔瘺，而總的胸膜損傷發(fā)生率則為0.87%[8]。有學(xué)者認(rèn)為若穿刺位置過高，可引起腎胸膜瘺，或者輸尿管及腎造瘺管引流不夠通暢，增高腎盂內(nèi)壓，沖洗液通過腎造瘺管周圍間隙進(jìn)入胸腔；在尚未穩(wěn)定之前即拔出腎造瘺管，兩層胸膜可隨著呼吸運(yùn)動分離，氣體和尿液進(jìn)入胸腔形成液氣胸[9]。本組研究中兩例患者，通過胸腔閉式引流和B超定位下穿刺抽吸均治愈。筆者的體會是術(shù)中嚴(yán)格B超引導(dǎo)下操作，禁止盲穿；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，如有胸痛、呼吸困難等癥狀及時處理。

3.5 結(jié)石殘留的觀察與防治 結(jié)石殘留可見于腎盞內(nèi)殘留陰性結(jié)石、腎盂黏膜內(nèi)有細(xì)小結(jié)石殘留等情況。本研究組3例患者術(shù)后殘留結(jié)石， 2例患者通過體外沖擊波碎石，1例患者行腎造瘺管再次取石手術(shù)，均獲得了臨床治愈。完善相關(guān)影像學(xué)檢查可有效減少術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率，X線平片在術(shù)中應(yīng)當(dāng)仔細(xì)、認(rèn)真操作，避免盲目碎石引發(fā)大出血。對于結(jié)石殘留，筆者的治療體會是不強(qiáng)求一期取石，手術(shù)時間盡量控制在2 h以內(nèi).當(dāng)結(jié)石主體取出后，根據(jù)結(jié)石三維CT片，借助B超，在各個結(jié)石角大致位置尋找，多能找到殘余的結(jié)石角并擊碎取出，能顯著縮短尋找結(jié)石角的時間，提高手術(shù)效率，減少殘石率，行體外碎石后再行經(jīng)竇道二期取石，能夠明顯減少碎石時間及術(shù)中出血。

3.6 腹腔積液的觀察與防治 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的術(shù)中操作要求保持視野清晰，同時需要將大量結(jié)石碎屑沖洗出，因此灌洗液的外滲成為該術(shù)式的常見并發(fā)癥之一[10]。本組出現(xiàn)2例患者出現(xiàn)了腹腔積液，與操作時間過長等因素相關(guān)。通過腹部B超可以診斷腹腔積液，若積液量小，可待患者自行吸收，患者半臥位臥床，腰腹脹短期內(nèi)可消失；若腹腔積液量較大，可行腹腔穿刺，引流腹腔積液，同時加油利尿劑減輕腹脹。腸管損傷是及其嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無腹膜刺激，一旦出現(xiàn)腸道損傷，應(yīng)及時予以胃腸減壓、禁食、靜脈營養(yǎng)支持治療，保守治療無效時及時手術(shù)。

3.7 低鈉血癥的觀察與防治 電解質(zhì)紊亂與術(shù)中所用灌注液的種類、灌注流速等因素有關(guān)。本研究中早期使用的灌注液為等滲的生理鹽水，3例患者在使用的過程中出現(xiàn)了惡心、嘔吐、血壓下降，血鈉<130 mmol/L。給予輸注高滲鹽水后逐漸恢復(fù)正常。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)最常見的并發(fā)癥為出血及發(fā)熱。本研究中并發(fā)癥多發(fā)生在該手術(shù)操作的早期階段，由此可以得出術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與操作者的熟練程度、經(jīng)驗(yàn)等密切相關(guān)。積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于此項(xiàng)新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-05-15） （本文編輯：郎威）