曲安奈德球后注射聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的療效觀察

【摘要】 目的：觀察球后注射曲安奈德聯(lián)合黃斑部格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的效果。方法：對45例45眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫球后注射曲安奈德20 mg后2周行黃斑部C形格柵樣激光光凝，對治療前及治療后3、6個(gè)月最佳矯正視力及黃斑水腫的變化進(jìn)行分析。結(jié)果：治療后3、6個(gè)月最佳矯正視力及黃斑厚度與治療前最佳矯正視力及黃斑厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。結(jié)論：曲安奈德球后注射聯(lián)合激光治療可促進(jìn)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的吸收及視力改善。

【關(guān)鍵詞】 球后注射； 黃斑水腫； 視網(wǎng)膜靜脈阻塞； 曲安奈德；激光光凝

黃斑水腫是常見眼底病，但它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多眼底疾病在黃斑區(qū)的表現(xiàn)。視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retina vein occlusion，RVO）可導(dǎo)致黃斑水腫，引起視力明顯下降，并嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量。因此早期診斷治療黃斑水腫及進(jìn)行隨訪觀察有重要意義。目前臨床上治療黃斑水腫還沒有特效的方法，以往采用黃斑部激光格柵樣光凝，對一些較嚴(yán)重的黃斑水腫及一些距中心凹<50 μm的病例，激光光凝受到限制，因?yàn)橛凶茻行陌嫉娘L(fēng)險(xiǎn)及水腫反射激光能量因素的存在。筆者自2010年10月-2011年10月對45例RVO黃斑水腫患者進(jìn)行曲安奈德球后注射聯(lián)合激光光凝治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例45眼，均為單眼發(fā)病，其中男23例，女22例；年齡22～75歲，平均55歲；病程1周～1個(gè)月，平均0.8個(gè)月；右眼19例，左眼26例。所有患者治療前經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查、OCT檢查確定診斷RVO伴黃斑水腫，21例為中央靜脈阻塞，24例為分支靜脈阻塞，同時(shí)排除青光眼、高眼壓及糖尿病。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均無可引起黃斑水腫及影響視力的其他眼部疾患（有屈光不正的治療前后均查矯正視力），血壓、心電圖無明顯異常，所有患者被告知所接受治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼底激光治療史；玻璃體手術(shù)史；存在明顯玻璃體積血；明顯的玻璃體黃斑牽拉；過去6個(gè)月內(nèi)有眼周或眼內(nèi)皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史；青光眼病史。

1.2 方法 所有患者應(yīng)用昆明積大公司生產(chǎn)的曲安奈德（40 mg/ml）一支，搖成均勻乳白色混懸液，球后注射曲安奈德混懸液20 mg，2周后行黃斑區(qū)C形格柵樣激光光凝，光斑直徑50～100 μm，間隔一個(gè)光斑，曝光時(shí)間0.1 s，缺血型RVO根據(jù)FFA提示給予局部或泛視網(wǎng)膜光凝治療。

1.3 隨訪觀察 球后注射及眼底激光光凝術(shù)后1、2周及1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，分別行視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡檢查。術(shù)后3、6個(gè)月分別行視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡檢查、FFA及OCT檢查，觀察臨床療效及不良反應(yīng)。以國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查患者最佳矯正視力。OCT檢查測量治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)黃斑水腫高度。并發(fā)癥：包括治療后球后出血或球內(nèi)出血，短暫高眼壓、 白內(nèi)障形成或加重、繼發(fā)性青光眼等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 隨訪數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。治療前后最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度采用（x±s）表示，采用配對資料的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力變化 治療前最佳矯正視力（0.12±0.11）；治療后3、6個(gè)月最佳矯正視力（0.20±0.12）、（0.25±0.11），治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 視網(wǎng)膜厚度變化 治療前黃斑厚度為（523.10±133.59）μm；

治療后3、6個(gè)月黃斑厚度為（255.12±100.04）μm、（245.25±104.13）μm，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 并發(fā)癥 45例45眼均未出現(xiàn)眼壓升高、球后出血、白內(nèi)障等并發(fā)癥。

3 討論

黃斑水腫，尤其是CME是影響RVO視力預(yù)后的主要并發(fā)癥，其機(jī)制是由于黃斑毛細(xì)血管后小靜脈回流塞阻，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增加，內(nèi)皮受損滲漏所致[1]。黃斑水腫的治療方法有多，如黃斑格柵樣光凝、玻璃體腔內(nèi)及球后注射曲安奈德、動(dòng)靜脈鞘膜切開等，但臨床治療較嚴(yán)重的黃斑水腫或距中心凹較近的黃斑水腫療效欠佳，影響黃斑水腫的治療效果，妨礙視力恢復(fù)。為解決這一難題，筆者采取球后注射曲安奈德聯(lián)合黃斑區(qū)激光光凝治療的方法。

曲安奈德是一種長效人工合成的糖皮質(zhì)激素，藥物的半衰期為76～635 h，因其難溶于水，使其在局部用藥后吸收緩慢，作用可維持2～3周，甚至更長。其通過抑制花生四烯酸和前列腺素合成，降低血管的滲透性，抑制上皮細(xì)胞增生和新生血管形成，減少血一視網(wǎng)膜屏障破壞[2]。曾用于球旁注射治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫及葡萄膜炎[3-4]。近年來隨著球旁、球后、玻璃體腔內(nèi)注射治療黃斑水腫取得了一定的療效，尤其是玻璃體腔內(nèi)注射，比球旁、球后注射療效更是明顯，但是相應(yīng)并發(fā)癥較多，近年來國內(nèi)外有較多成功的報(bào)道，但臨床醫(yī)師在越來越多的應(yīng)用中逐漸認(rèn)識(shí)到曲安奈德玻璃體內(nèi)注射存在一定的問題，如眼壓升高或繼發(fā)性青光眼，誘發(fā)或加重白內(nèi)障，感染性或非感染性眼內(nèi)炎等。其中感染性眼內(nèi)炎是玻璃體注射全奈德最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如處理不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致視力完全喪失。這給臨床上帶來一定局限，尤其是技術(shù)、條件受限制的醫(yī)院。

國內(nèi)有研究證實(shí)球周注射曲安奈德40 mg可以達(dá)到眼內(nèi)注射4 mg相同的療效[5]。球后注射因其能快速在眼內(nèi)（眼后段及玻璃體腔）達(dá)到持續(xù)、有效的治療濃度，其向眼內(nèi)傳遞通常是經(jīng)鞏膜滲透和經(jīng)血液吸收兩條途徑共同實(shí)現(xiàn)的，其中經(jīng)鞏膜滲透是主要的[6-7]。這樣可避免全身用藥的不良反應(yīng)及眼內(nèi)注藥的多種并發(fā)癥（感染性眼內(nèi)炎、眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)、視網(wǎng)膜脫離、出血等）。

筆者采取了曲安奈德球后注射的治療方法，從觀察結(jié)果上看，它能明顯減輕黃斑水腫，持久而穩(wěn)定，并能在一定程度上提高最佳矯正視力。說明曲安奈德球后注射可起到與玻璃體腔內(nèi)注射類似的效果，其機(jī)制可能是曲安奈德減輕血-視網(wǎng)膜屏障的破壞及非特異性抑制花生四烯酸和前列腺素合成或抑制上皮細(xì)胞增生和新生血管形成有關(guān)[8]。同時(shí)治療病例中無青光眼及玻璃體出血等并發(fā)癥發(fā)生，其治療安全性由于玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德。

激光治療黃斑水腫的機(jī)制：激光光凝直接封閉黃斑區(qū)擴(kuò)張的滲漏毛細(xì)血管及其微血管瘤，降低血管通透性，減輕視網(wǎng)膜水腫。光凝還可以清除失去功能的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及病變衰老的細(xì)胞，最終由新生細(xì)胞代替，重建完整的外層血視網(wǎng)膜屏障。光凝可提高視網(wǎng)膜氧壓，引起視網(wǎng)膜小血管收縮，使小動(dòng)脈變窄，減少對黃斑部的毛細(xì)血管的灌注，從而減少黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏，有助于改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，進(jìn)一步促使水腫消退。光凝直接封閉破壞了黃斑區(qū)缺氧病區(qū)周圍的病變組織，改善局部代謝，使水腫及繼發(fā)的硬性滲出消退[9]。

黃斑部格柵樣光凝治療黃斑水腫，能減輕黃斑水腫程度，穩(wěn)定患者視力，但中心視野受損，黃斑光凝瘢痕擴(kuò)大，遠(yuǎn)期視力下降[10]。由于格柵樣光凝在早期由于黃斑區(qū)大量出血與水腫難以實(shí)施，筆者將球后注射曲安奈德聯(lián)合黃斑部格柵樣光凝治療黃斑水腫。球后注射曲安奈德可減輕黃斑水腫，加快視網(wǎng)膜出血吸收，此時(shí)行激光進(jìn)一步治療，損傷小，并可防止曲安奈德效果消失后黃斑水腫的復(fù)發(fā)。

綜上所述，球后注射曲安奈德聯(lián)合黃斑區(qū)激光光凝治療可明顯縮短了RVO性黃斑水腫的病程，減輕水腫的程度，使視力得到一定程度的提高，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，操作簡單，不僅在RVO性黃斑水腫中，而且在其他眼部疾病引起的黃斑水腫中也可推廣使用，尤其是在技術(shù)和條件有限不便開展球內(nèi)注射的醫(yī)院，以及針對一些不愿接受球內(nèi)注射的患者。但是由于曲安奈德的藥理作用決定了其應(yīng)用的局限性，所以臨床應(yīng)用還需謹(jǐn)慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

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（收稿日期：2013-02-20） （本文編輯：陳丹云）