嘗試PBL與腫瘤MDT及個體化治療相結合的教學模式

【摘要】 目的：嘗試建立以問題為基礎的學習（PBL）與腫瘤多學科綜合治療（MDT）及個體化治療相結合的創(chuàng)新型教學模式。方法：選取100名臨床醫(yī)學系八年制學生，進行PBL教學，與傳統(tǒng)教學（LBL）進行對比，探討PBL教學在腫瘤MDT及個體化治療模式中的作用。結果：PBL教學組理論知識成績與LBL教學組差異無統(tǒng)計學意義，但MDT及個體化病例分析及臨床應用成績顯著優(yōu)于LBL教學組（P<0.05）。問卷調查發(fā)現(xiàn)，90%學生青睞PBL教學。結論：在腫瘤MDT及個體化治療模式中實施PBL教學法，能培養(yǎng)學生循證醫(yī)學和創(chuàng)新思維，提高學生自主學習和臨床知識運用能力。

【關鍵詞】 PBL教學法； 腫瘤； MDT； 個體化治療； 臨床教學

以問題為基礎的學習（problem based learning， PBL）日益受到教學工作者和學生的青睞[1]。與傳統(tǒng)的教師授課（lecture based learning， LBL）相比，PBL教學法在調動學生自主學習能力、開拓學生創(chuàng)新思維方面有著不可比擬的優(yōu)勢，目前已有一些醫(yī)學院校在腫瘤教學中嘗試應用PBL。由于腫瘤診治技術和手段的發(fā)展、分子生物學的快速飛躍，使得當今腫瘤治療已趨向多學科綜合治療（multi diciplinary treatment， MDT）和個體化治療模式。MDT是根據患者的身心狀況、腫瘤病理特點，結合腫瘤分子生物學的行為，科學、合理地應用現(xiàn)有各種有效治療手段，以期獲得最佳的治療效果[2]。這同時體現(xiàn)的也是個體化治療原則，根據患者的具體特征、運用循證醫(yī)學證據進行治療以期達到最大的治療效果，而不是籠統(tǒng)地把所有的治療手段都應用一遍。那么如何在腫瘤的臨床教學中使學生能更好地掌握MDT及個體化治療模式呢？這給眾多教學工作者提出一個迫切需要解決的難題。LBL教學方式可能只會告訴學生某種惡性腫瘤的治療方式和治療手段，很難讓學生在臨床實踐工作中靈活運用這些書本知識。由于PBL是基于問題的教學模式，圍繞具體問題展開討論，開拓思維，讓學生自主地掌握惡性腫瘤的臨床特征、分子生物學表現(xiàn)、發(fā)展轉歸、MDT及個體化治療方法等，從而能更好地培養(yǎng)學生成為腫瘤專業(yè)人才?；诖?，筆者嘗試將PBL教學法應用于腫瘤MDT及個體化治療中，實現(xiàn)創(chuàng)新型教學模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從華中科技大學同濟醫(yī)學院臨床醫(yī)學系八年制2004級學生中隨機抽取5個組（每組10人）為PBL教學組，5個組（每組10人）為LBL教學組。所有學生年齡、性別和臨床前期成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。教材選用于世英主編《臨床腫瘤學》。所有學生均由教學經驗豐富的同一個教師授課。

1.2 教學方法

1.2.1 LBL教學組 采用傳統(tǒng)教學方法，即教師課堂授課，可結合多媒體、掛圖、實例等，并重點給學生講授腫瘤治療需要腫瘤外科、腫瘤內科、腫瘤放療科、病理科、影像科等多學科協(xié)作進行綜合治療，同時可根據患者的一些具體分子特征給予個體化治療，適當給出一些實例。

1.2.2 PBL教學組 以問題為基礎，通過提出問題讓學生查閱相關理論知識、臨床實踐知識、文獻，獲取最多的信息資源分析解決實際問題，變被動學習為主動學習。具體實施方法：（1）在學習前要明確PBL教學和學習目標，臨床病例需要多學科共同完成，同時需要教師給出一些問題。（2）學生利用檢索工具查閱有關資料，教師給予一定的幫助，包括如何使用檢索工具、參考文獻，幫助學生盡快適應PBL教學過程。（3）小組討論前隨機指定主持人，圍繞問題進行討論。由小組成員陳述相關知識，記錄人員作好記錄，通過互教互助學習，力求完美解決問題。（4）在同學們進行充分自學、查閱相關參考書籍、文獻及小組討論后開展課室討論，由每組代表總結發(fā)言，并提出討論中歸納出來的疑難問題，最后教師就同學們的疑難問題進行點撥，最終獲得每個問題的圓滿答案，并做出總結，使知識具有一定系統(tǒng)性。最后回到課本上將基礎知識與之前的那些問題結合起來進行講述、歸納總結。（5）教師對學習情況做出評價，指出不足，提出改進意見及下一步要求。在課程活動結束時，再指定下一問題，并將新的課題分配到各小組中去，進行下一輪的PBL學習。例如教師準備給學生講解“乳腺癌”這一章節(jié)，首先給學生一個病例：女，54歲，發(fā)現(xiàn)右乳包塊1個月；然后教師給出一些問題，如需要給患者做哪些相關檢查，這些檢查結果說明什么或排除什么，診斷以及診斷依據，并有哪些鑒別診斷，針對相應的診斷有哪些治療手段，這些治療手段在何種情況下使用，有無先后順序或聯(lián)合使用情況，是否需要多學科綜合治療，綜合治療的原則、順序、重點，如需要手術治療嗎？手術治療的時機和方式？手術前需要新輔助化療嗎？手術后需要輔助化療、放療、分子靶向治療、內分泌治療嗎？以及時機和方式？是否根據患者的分子生物學特點制定個體化治療等？根據這些問題讓學生查閱相關理論知識、臨床實踐知識、文獻和最新進展，并總結知識點、重點和難點，然后以小組為單位進行分組討論，最后歸納總結，讓學生形成過硬的自主學習能力和臨床思維能力，并融會貫通，熟練掌握腫瘤MDT和個體化治療。

1.3 教學效果評估

1.3.1 臨床知識掌握的評估 對臨床知識掌握的考核采取理論知識考核和病例分析及臨床應用考核，滿分分別為100分。最后計算平均成績。

1.3.2 調查問卷評估 設計一份調查問卷，內容包括對疾病的理解和記憶有無加深、對腫瘤MDT及個體化治療的掌握程度有無提高、課堂氣氛有無提高、學習負擔有無加重等多個方面。要求學生課后依據自己的實際情況選擇，當場收回問卷。最后計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.2 問卷調查結果 兩組學生問卷調查結果顯示，PBL組學生因之前接受的多半為傳統(tǒng)教學形式，對這種新型的教學形式更有興趣，而且轉變過程很快，大部分學生都能夠很快接受，并表現(xiàn)出很濃厚的興趣，課堂效果好，討論和發(fā)言氣氛濃烈，基本上沒有上課睡覺、覺得課堂枯燥無味的學生。90%以上的學生希望今后的課堂教學能夠實行PBL教學模式。見表1。

2.3 學生對PBL教學模式的意見 查閱文獻資料耗時長；雖然教師已經提出明確的問題，但學生在查閱資料、分析總結中仍顯吃力，或無法抓住重點；部分學生主動參與的積極性不高，可能會影響其他學生；PBL教學后學生沒有及時復習鞏固，對知識的掌握程度僅限于短時記憶。

3 討論

PBL教學法是1969年美國神經病學教授Barrow提出的一種課程模式，1993年在世界醫(yī)學教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上一種十分流行的教學方法[3]。該教學法的主要思想是問題是學習的起點，是選擇學習知識的依據，在教學過程中先問題、后內容，注重讓教師將“授人以魚”轉變?yōu)椤笆谌艘詽O”，讓學生從“被動學習的接受者”轉變成“主動學習的研究者”[4-5]。在腫瘤學教學中，PBL模式就是將醫(yī)學知識用問題連接，將腫瘤相關學科的基礎與臨床知識進行整合，使學生在有限時間內學到問題背后的科學知識、解決問題的技能和自主學習的能力[6]。由于PBL教學是以問題為基礎的，而對于具體問題的分析與解決需要有綜合的知識才能將各方面的知識融會貫通。這尤其適用于腫瘤MDT及個體化治療模式，因此筆者嘗試將PBL教學與之相結合可起到相得益彰的效果。同濟醫(yī)院腫瘤科一直以來都強調MDT，而PBL教學的過程恰恰體現(xiàn)了MDT及個體化治療的思維過程。

既往認為如果對腫瘤初學者就使用PBL法進行整合式教學，可能會出現(xiàn)由于沒有一定的專業(yè)基礎知識，不了解腫瘤各學科的特點及研究范疇，學生很難查找腫瘤相關文獻或專著進行自主學習，導致難以具備對腫瘤新知識的理解和自學能力的情況[7]。但是人們逐漸認識到由傳統(tǒng)LBL教學出現(xiàn)的書呆子可能會被社會所淘汰，而思維型、創(chuàng)新型人才日益受到社會的需要。本研究顯示PBL教學不僅對學生的理論成績沒有影響，反而對學生在腫瘤MDT及個體化治療中的應用能力有很大的提高。

LBL教學雖可系統(tǒng)完成教學內容，但易忽視學生的學習主動性。PBL教學法打破傳統(tǒng)灌輸式教育方式，兼顧學生接受能力和興趣差異，注重師生互動，調動學習主動性。本研究采用的PBL教學形式是以問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在教師指導下，圍繞腫瘤醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。PBL并不強調問題的標準答案，而是圍繞問題、突破學科界限、強調MDT及個體化治療模式的重要性，塑造學生的獨立自主性，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和獲取新知識、有效運用知識、解決新問題的能力[8]。本研究顯示，PBL組學生自主學習能力明顯提高，學生在主動查看文獻、積極發(fā)言討論過程中掌握了MDT及個體化治療在腫瘤治療中的重要地位及原理，也了解了腫瘤演變和發(fā)展史，掌握了目前臨床常用的治療模式以及各個治療手段的優(yōu)缺點，并在循證醫(yī)學的基礎上靈活應用各種相關的治療手段，培養(yǎng)了學生過硬的臨床思維能力。PBL教學法為學生營造了一個輕松的學習氛圍，使學生能夠暢所欲言，充分表達自己的觀點。PBL教學加深了學生對疾病的理解和記憶，不僅對理論學習有幫助，還可鍛煉學生多方面能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，創(chuàng)新能力，團隊精神，主導學習、終身學習的能力等，這些將對今后開展臨床工作和科學研究等打下良好基礎。

在實施PBL前學生必須知道什么是PBL以及在學習中學生自己應該怎么去做，這樣在討論中加深對正確理論的理解，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解答新問題，使學習過程縮短，印象更深刻。本研究中，學生從準備資料開始，結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，這樣學生花在前期準備工作上的時間精力大大多于傳統(tǒng)LBL教學，通過主動學習可達到預期教學效果和目標。PBL不僅對學生有要求，對教師也不例外。教師不但要熟練掌握專業(yè)及課程內容，還應扎實掌握相關學科知識，并具備提出問題、解決問題的能力、靈活運用知識的能力。教師應熟悉教學大綱和學生的能力，規(guī)劃好學習重點、難點，制定有針對性的討論提綱，選擇適當?shù)呐R床病例。教師還要具備良好的組織管理能力，控制課堂節(jié)奏，調動學生積極性。

在實際工作中，推行PBL教學與腫瘤MDT及個體化治療結合存在一定難度，如師資不足、教學條件不足、無現(xiàn)成的教材、傳統(tǒng)教育觀念根深蒂固、缺少經驗等。學生反映在初次接觸中查閱資料耗時長、分析總結顯吃力、無法抓住重點、主動參與積極性不高、未及時復習鞏固等影響教學效果。盡管如此，筆者相信隨著知識和經驗的積累，PBL與腫瘤MDT及個體化治療相結合的這種創(chuàng)新教學模式必將成為培養(yǎng)腫瘤專業(yè)人才的模式之一。

參考文獻

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（收稿日期：2013-04-07） （本文編輯：郎威）