肝臟良惡性腫瘤超聲診斷價(jià)值研究

【摘要】 目的：探究超聲造影對于肝臟良惡性腫瘤診斷鑒別的價(jià)值。方法：88例肝臟良惡性腫瘤患者（130個(gè)病灶），其中良性35例，惡性53例。采用GE-LOGIQ9彩色多普勒診斷儀，采用聲諾維進(jìn)行超聲造影的成像，及時(shí)記錄肝實(shí)質(zhì)和病灶的充填過程、充盈的方式和增強(qiáng)強(qiáng)度。結(jié)果：肝良性病灶：51.7%的病例早期動(dòng)脈相出現(xiàn)了造影增強(qiáng)圖像，96.7%的病例延遲相呈現(xiàn)等增強(qiáng)和高增強(qiáng)，2例血管瘤呈現(xiàn)低增強(qiáng)。結(jié)論：超聲造影能夠反映不同肝臟病變血流灌注的特征，在診斷肝臟良惡性腫瘤中有著重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影； 肝臟； 良惡性腫瘤

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居世界第五位，死亡率也高居第三位，僅低于肺癌和結(jié)腸癌，嚴(yán)重的威脅人類健康。我國是肝癌高發(fā)國家之一，全世界每年新發(fā)現(xiàn)的肝癌病例中半分之四十五是在我國大陸，每年大約有十一萬人死于肝癌，是惡性腫瘤死亡率的主要原因之一。雖然近幾年肝癌的診斷與治療方法都有了很大進(jìn)步，但是仍然存在診斷難，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，治療針對性差，創(chuàng)新藥物少等問題。肝癌患者生存期短，生存質(zhì)量差的局面需要有待積極改變。診斷肝臟疾病最常用的手段之一是超聲檢查[1]。超聲檢查于肝癌影像學(xué)診斷中有著重要地位，起著越來越重要的角色。現(xiàn)在臨床主要鑒別肝癌良惡性腫瘤是采用常規(guī)二維超聲和彩色多普勒超聲。超聲血管造影可以以動(dòng)態(tài)方式表現(xiàn)出肝腫瘤的動(dòng)脈血流灌注量，所以在對良惡性肝臟腫瘤鑒別診斷方面有著很重要的價(jià)值。由于這種檢查方法無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉等特點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到各種肝臟疾病診斷和鑒別診斷中。本研究探討超聲造影對于肝臟局灶性病變鑒別診斷的重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月-2012年3月本院收治的150例肝占位性病灶患者，對所有患者行超聲造影檢查。選擇經(jīng)臨床病理學(xué)診斷確認(rèn)患有肝臟腫瘤的88例患者作為本次研究對象，其中男60例，女28例，年齡20～80歲，平均（52.4±2.4）歲?；颊卟≡畲笮?.3～9.0 cm，平均（3.6±1.6）cm?；颊咧杏性l(fā)性肝癌34例，轉(zhuǎn)移性肝癌18例，肝血管瘤14例，肝硬化結(jié)節(jié)11例，不均勻性脂肪肝或者局灶性脂肪變性11例。

1.2 儀器與方法 本次研究中使用的儀器為彩超儀，造影探頭的工作頻率是2～4 MHz。采用反向脈沖諧波顯像PIH技術(shù)，造影劑采用的是六氟化硫氣體微泡，每次通過肘部淺靜脈進(jìn)行2.5 ml微泡混懸液的注射，需以團(tuán)注的方式。造影之前需要先使用二維超聲顯示出肝臟內(nèi)的病灶，之后將病灶位置、數(shù)目、大小和回聲的特征做好記錄，再采用彩色多普勒血流顯像顯示出它的血流分布情況，最后選擇病灶最佳切面，切換成人造影模式，機(jī)械指數(shù)是0.08，注射造影劑的時(shí)候，啟動(dòng)超聲儀內(nèi)放入計(jì)時(shí)器，參照動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)時(shí)的相應(yīng)變化，把本組超聲造影實(shí)時(shí)增強(qiáng)的過程分成三個(gè)時(shí)相：（1）動(dòng)脈期，即注射造影劑后40 s內(nèi)；（2）門脈期，注射造影劑之后40～120 s；（3）延遲動(dòng)相，注射造影劑之后120 s以后。實(shí)時(shí)對病灶的灌注過程和回聲的強(qiáng)度變化進(jìn)行密切觀察，包括增強(qiáng)的方式、強(qiáng)度、時(shí)間及隨時(shí)間變化的表現(xiàn)等。將動(dòng)態(tài)造影數(shù)據(jù)采集保存在機(jī)器硬盤。讓兩位不知道病灶診斷結(jié)果的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師回放圖像，并討論和評價(jià)超聲影像的特征，最后再做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)觀察獲得的影像結(jié)果 本組肝臟病變主要有3種超聲造影動(dòng)態(tài)的增強(qiáng)方式：（1）快進(jìn)快出型。動(dòng)脈相造影劑表現(xiàn)出的影像為快速均勻或不均勻式的高度增強(qiáng)，在門脈期消退迅速。延遲相病灶得到的增強(qiáng)信號消退過程尤為明顯，可以觀察到低增強(qiáng)或黑洞征。本組34例原發(fā)性肝癌患者以及14例轉(zhuǎn)移性肝癌都表現(xiàn)為這種特征。（2）周邊呈向心性的連續(xù)增強(qiáng)型。影像能夠清晰觀察到動(dòng)脈相四周環(huán)狀增強(qiáng)，門脈相觀察到的增強(qiáng)信號表現(xiàn)出向心性填充，連續(xù)增強(qiáng)至延遲相未消退。本研究組13例肝血管瘤表現(xiàn)為這個(gè)類型，同時(shí)有一個(gè)病灶觀察為動(dòng)脈相快速增強(qiáng)，門脈相與延遲相卻沒有觀察到提早消退征。（3）與四周肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)或消退型。患者的影像中動(dòng)脈相、門脈相、延遲相同病灶周圍的肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)出均勻一致的增強(qiáng)、消退，難以觀察到病灶邊界。本次研究中有10例肝硬化結(jié)節(jié)和11例不均勻脂肪肝患者都表現(xiàn)為這種類型。

2.2 診斷結(jié)果 所有130個(gè)病灶中的124個(gè)超聲造影取得了滿意結(jié)果，其中1例肝腺瘤動(dòng)脈期只表現(xiàn)病灶周邊輕度的增強(qiáng)，門脈期和實(shí)質(zhì)期呈現(xiàn)和其他肝實(shí)質(zhì)相比較回聲稍高，被誤診為肝血管瘤。有一病灶的病例結(jié)果表現(xiàn)出壺腹癌肝轉(zhuǎn)移，造影結(jié)果呈現(xiàn)出“快進(jìn)快出”，被誤診為HCC；然而另一個(gè)病灶病理結(jié)果顯示的是HCC，但造影表現(xiàn)的結(jié)果是動(dòng)脈期回聲不均勻的增強(qiáng)，病灶內(nèi)可以看見粗大的血管顯現(xiàn)，門脈期和實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)的是動(dòng)脈期沒有明顯增強(qiáng)。72個(gè)HCC病灶中，69個(gè)造影后在動(dòng)脈期增強(qiáng)而在門脈期減退，呈現(xiàn)出“快進(jìn)快出”模式，2個(gè)病灶呈現(xiàn)“慢進(jìn)”模式，即動(dòng)脈期沒有明顯增強(qiáng)，也沒能夠確診。36個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶在造影后都表現(xiàn)出動(dòng)脈期快速進(jìn)人，有34個(gè)門脈期消退，2個(gè)消退時(shí)間相對較長，肝轉(zhuǎn)移癌病灶在動(dòng)脈期增強(qiáng)多表現(xiàn)為不均勻的增強(qiáng)。

3 討論

超聲造影劑是微氣泡，用磷脂包裹六氟化硫，穩(wěn)定性更佳，溶解度較低，抵抗聲壓的能力強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和紅細(xì)胞相似，可在微循環(huán)血管內(nèi)流動(dòng)，不會(huì)進(jìn)入組織間歇，是名副其實(shí)的血池造影劑。肝硬化患者體內(nèi)肝細(xì)胞癌的病變過程是再生結(jié)節(jié)發(fā)展到不良結(jié)節(jié)，經(jīng)過發(fā)展成為肝細(xì)胞癌[2]。

血管瘤是常見的腫瘤之一，經(jīng)常是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。眾所皆知，腫瘤持續(xù)生長和侵襲的一個(gè)前提就是腫瘤新生血管的生長，解釋腫瘤特別是惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)的根據(jù)是腫瘤血管的病例特征。所以，超聲造影檢查可以進(jìn)一步提高腫瘤的篩出率，并且可以根據(jù)腫瘤內(nèi)的造影劑呈現(xiàn)特點(diǎn)鑒別腫瘤是良性還是惡性。肝血管瘤是由血管組成的腫瘤，它的特征就是內(nèi)部血流速度緩慢而且血流比較豐富，所以典型的超聲造影表現(xiàn)是造影早期周邊的團(tuán)狀或者環(huán)狀增強(qiáng)，門脈期和實(shí)質(zhì)期呈現(xiàn)向心性的增強(qiáng)；當(dāng)然也有快進(jìn)慢出的聲像特點(diǎn)，即動(dòng)脈相整體快速增強(qiáng)，病灶的回聲比肝實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)。本次研究的肝血管瘤及肝腺瘤多數(shù)表現(xiàn)為動(dòng)脈期只是周邊增強(qiáng)，門脈期與實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為高增強(qiáng)；一少部分表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體性增強(qiáng)。因?yàn)椴±龜?shù)量較少，肝腺瘤和其他肝臟良性腫瘤的超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)還需搜集更多的病例具體研究。典型的HCC是以肝動(dòng)脈供血為主，血流灌注量比較大同時(shí)也有較快的血流速度，故臨床造影得到的結(jié)果是“快進(jìn)快出”。本次研究中90%以上病例有這種表現(xiàn)，但是也有少部分高分化的HCC造影表現(xiàn)是“慢出”，有一個(gè)病例經(jīng)過病理檢查明確為高分化癌，考慮到病灶的供血主要是由肝動(dòng)脈和門靜脈實(shí)現(xiàn)，所以可以分析“快進(jìn)慢出”是因造影劑微泡自門靜脈連續(xù)地注入腫瘤的緣故。腫瘤內(nèi)部大多時(shí)候存在動(dòng)脈-靜脈瘺、血管彎曲、血流相對緩慢或者病變累及較廣等問題，這也會(huì)引起微泡聚積、消退減慢的現(xiàn)象[3]。這對以后利用超聲造影鑒別肝臟局灶性病變的良惡性有重要價(jià)值。

本項(xiàng)研究表明實(shí)時(shí)超聲造影和增強(qiáng)CT的表現(xiàn)相似，表明超聲造影可以反映肝臟良惡性病變的血流動(dòng)力特點(diǎn)和動(dòng)態(tài)血流變化。當(dāng)然超聲造影又和增強(qiáng)CT有所不同：第一，血管外間隙不會(huì)有超聲造影的微泡的存在，可以得到血池顯像；第二，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描的工作通常是由專業(yè)人員完成，可以在某一個(gè)固定時(shí)間段來完成動(dòng)脈相、靜脈相和延遲相的信息采集，可能有部分造影增強(qiáng)信息難以捕獲。超聲造影則通常由超聲診斷醫(yī)師來操作，進(jìn)而可以將患者檢查的結(jié)果徹底分析清楚。筆者將這種差別看成為“照相機(jī)”和“錄像機(jī)”的區(qū)別，這種實(shí)時(shí)操作過程是其他影像技術(shù)沒有辦法比擬的。超聲造影的局限性是一次性注藥只可觀察某一病灶的動(dòng)脈相增強(qiáng)，這一點(diǎn)是不如增強(qiáng)CT[4]。總之，實(shí)施超聲造影能夠動(dòng)態(tài)觀察腫瘤和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑進(jìn)入到消退的動(dòng)態(tài)全過程，能夠用于觀察腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)微血管灌注，有利于了解腫瘤壞死的范圍，空間的分辨率好，不會(huì)存在多普勒相關(guān)的假象，對于提高腫瘤的篩出率，對腫瘤的鑒別和診斷以及療效的判斷有著非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-01-29） （本文編輯：歐麗）