異地醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷(xiāo)再啟

時(shí)隔4年，“異地就醫(yī)結(jié)算”的醫(yī)改目標(biāo)有了全國(guó)性的細(xì)化方案和時(shí)間表。

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。其實(shí)早在2009年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，就曾提出“做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。時(shí)隔4年，“異地就醫(yī)結(jié)算”的醫(yī)改目標(biāo)有了全國(guó)性的細(xì)化方案和時(shí)間表。

2013年7月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，其中最令人關(guān)注的就是異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，并獲得專(zhuān)門(mén)闡述。通知要求，人社部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委攜力提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力和服務(wù)水平，統(tǒng)一規(guī)劃，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)建設(shè)；提高基金統(tǒng)籌層次，鼓勵(lì)有條件的地方探索省級(jí)統(tǒng)籌；總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開(kāi)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。此后，8月14日，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了《促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見(jiàn)》，也明確提出 “加快社會(huì)保障公共服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)社會(huì)保障一卡通，建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用中央和省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用跨省即時(shí)結(jié)算”。

異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)再次拉開(kāi)帷幕

針對(duì)國(guó)務(wù)院接連放出的改革信號(hào)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委一內(nèi)部人士對(duì)記者表示，“異地就醫(yī)問(wèn)題主要是參保（合）人員醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的問(wèn)題。推動(dòng)基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，是健全基本醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，現(xiàn)在我們的確是在積極推動(dòng)這件事”。他說(shuō)，“目前思路是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了才能再擴(kuò)大結(jié)算范圍”。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)也表示，國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)近期開(kāi)通試運(yùn)行，并與北京、江蘇、安徽、河南、湖北等九個(gè)省級(jí)平臺(tái)互聯(lián)互通，今后參合農(nóng)民將通過(guò)這一平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。

“雖然我國(guó)的基本醫(yī)保體系已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，但是對(duì)于異地就醫(yī)的人來(lái)說(shuō)，想實(shí)現(xiàn)即時(shí)、足額報(bào)銷(xiāo)還不是件容易的事兒?！睂?zhuān)家表示，“雖然城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已在八個(gè)省、市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，北京等九省市也正在試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，但這只是向異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)這一目標(biāo)邁進(jìn)的重要一步。能不能以此為新一輪改革的突破口，直面改革的動(dòng)力問(wèn)題，并帶動(dòng)其他領(lǐng)域改革的進(jìn)行，值得外界期待。”

異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)任重道遠(yuǎn)

目前，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參保率維持在95%以上。近年來(lái)，隨著人口流動(dòng)遷徙，異地就醫(yī)矛盾日益凸顯。2012年全國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)2.36億，其中跨省流動(dòng)人口占到了67%，實(shí)現(xiàn)即時(shí)、足額報(bào)銷(xiāo)成了當(dāng)務(wù)之急。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)，對(duì)于保障人口的正常流動(dòng)具有十分重要的意義，同時(shí)，也讓患者有享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的充分選擇權(quán)。但是，具體到異地就醫(yī)保障的對(duì)接，并不是單純聯(lián)網(wǎng)與定點(diǎn)協(xié)議的技術(shù)問(wèn)題，而是關(guān)乎到各方利益切割的問(wèn)題，

由于各地的醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同，全國(guó)存在2000多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。這些地區(qū)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)限額等規(guī)定均不相同，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，大多以縣市一級(jí)為統(tǒng)籌單位，普遍沒(méi)有建立省級(jí)結(jié)算中心，而各省之間也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。并且各地醫(yī)?；鸲际仟?dú)立運(yùn)行，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平籌資，各地基金的差距也很大。加上流動(dòng)人口一般是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，北上廣這種集中了大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市，如果在現(xiàn)有模式下，給所有外地來(lái)的就醫(yī)者提供醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，其醫(yī)?；鹳~戶將面臨超支危險(xiǎn)。因此，跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)非常困難。

“既要抑制患者無(wú)序流向大醫(yī)院，又要保障真正需要到大醫(yī)院的大病、疑難病患者的就醫(yī)權(quán)益，推進(jìn)異地報(bào)銷(xiāo)還需配套建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度?！敝袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤指出，當(dāng)前為引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策“一刀切”，大醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)少，基層報(bào)銷(xiāo)多，這對(duì)大病患者不公平。報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)該與轉(zhuǎn)診結(jié)合起來(lái)，遵循分級(jí)轉(zhuǎn)診的患者報(bào)銷(xiāo)比例高，直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)該降低。

人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，由于客觀情況限制，各地在醫(yī)保政策方面存在諸多差異，全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算存在實(shí)際困難，目前暫無(wú)制度性安排。

醫(yī)保改革有望實(shí)現(xiàn)制度性突破

醫(yī)保制度改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，必須在科學(xué)論證和實(shí)踐的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進(jìn)，從制度政策、信息系統(tǒng)等方面采取綜合措施加以解決。

專(zhuān)家指出，推進(jìn)異地醫(yī)療即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。首先，需要建立國(guó)家級(jí)的醫(yī)保信息管理和結(jié)算平臺(tái)，聯(lián)通各省級(jí)醫(yī)保管理系統(tǒng)，通過(guò)國(guó)家醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理和財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等手段，便捷醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；同時(shí)減少各區(qū)域在醫(yī)保繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)比例、醫(yī)療價(jià)格差等方面的差距，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?；鹗褂玫男б孀畲蠡?。

其次，應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，每個(gè)省實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，減少省內(nèi)就醫(yī)帶來(lái)的異地就醫(yī)費(fèi)用。省際實(shí)現(xiàn)參保地和就醫(yī)地的結(jié)算機(jī)制后，再逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一。只有提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)管理和政策的統(tǒng)一，才能從根本上實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保待遇的公平性。

其三，要規(guī)范新農(nóng)合財(cái)務(wù)制度，確保醫(yī)?；鸢踩Ｐ罗r(nóng)合盡管這幾年籌資的力度增大了，但還屬于低水平，所以需要控制病人、醫(yī)療基金流向，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

人社部新聞發(fā)言人尹成基表示，將深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，全面實(shí)行總額控制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，完善異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)辦法。同時(shí)，人社部將進(jìn)一步完善新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保政策，推進(jìn)合并實(shí)施和強(qiáng)化激勵(lì)；制訂生育保險(xiǎn)辦法。

今年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃全面推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)，做好國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)與各省級(jí)平臺(tái)及大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通。指導(dǎo)各地進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合基金使用和管理，保障新農(nóng)合基金安全和探索提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民滿意度。

異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，必然要牽扯利益均衡或利益補(bǔ)償問(wèn)題。其阻力多在于大城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)達(dá)地區(qū)所承受的醫(yī)保壓力巨大，其醫(yī)保賬戶的抗壓能力也是有限的。中央和地方如何建立費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，無(wú)疑將是本次醫(yī)保改革的重中之重。