淺論社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關系

摘要：目前我國醫(yī)療保險主要存在商業(yè)保險和社會保險兩種形式，這兩種醫(yī)療保險方式定位不同，互為補充，且不能夠相互取代。本文研究的重點就是分析商業(yè)保鮮和社會保險之間的關系，并在此基礎上提出更好的相互補充和融合的對策，這對于促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有非常重要的意義。

關鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；相互關系

一、引言

我國醫(yī)療保險形式主要存在商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險兩種不同的形式，其中社會醫(yī)療保險是由國家立法并強制實施的一種醫(yī)療保險制度，其目的是為了解決勞動者及其家屬因病、工傷或者生育導致勞動能力喪失后的治療和基本生活問題，是由國家提供一定的經濟扶助和醫(yī)療服務的一種社會醫(yī)療保障制度，是國家的基本政策。而商業(yè)醫(yī)療保險則是屬于健康服務領域，是一種健康保險，是由當事人事先向提供商業(yè)醫(yī)療保險服務的金融機構，比如平安、泰康人壽等保險公司繳納一定的保費，只要當事人觸動啟動醫(yī)療保險的相關條款時，就能夠獲得相應的保險賠償。這兩種保險方式都能夠在當事人患病時獲得相應的經濟補償，但是在具體的實施過程中卻存在著一定的差別和聯(lián)系。

二、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險之間的關系

1.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別

商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險從本質上是不同的，這主要體現(xiàn)在下面五個方面：

（1）性質不同

社會醫(yī)療保險是國家政策保險，是國家貫徹醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要載體，承載著絕大多數(shù)百姓的醫(yī)療保險任務，屬于一種制度保險，因此社會醫(yī)療保險和社會保障制度緊密聯(lián)系在一起，是屬于社會保障制度中的重要組成部分。而商業(yè)醫(yī)療保險則是一種金融產品，屬于一種商業(yè)行為，保險人需要交納一定額度的保險費用，只要在觸動相應的賠償條款時，保險人就能獲得經濟賠償，而且保險額度往往沒有限制，保險人可以根據(jù)自己的經濟水平購買不同額度的商業(yè)醫(yī)療保險。

（2）實施方式不同

社會醫(yī)療保險是從政策和法律制度上實施的一種強制性保險，只要符合規(guī)定范圍的勞動者就必須要參加，并按規(guī)定交納一定額度的保險費用。而商業(yè)保險則不存在強制性，由投保人自主選擇，且只有在買賣雙方都自愿的前提下才會實施。

（3）經營主體不同

社會醫(yī)療保險的經營主體是國家，由國家機關設定相應的政府機構負責實施，具有社會公益性，不以盈利為目的，意在提升全社會的醫(yī)療保障水平和維護國家的安全和穩(wěn)定。而商業(yè)保險的經營主體是保險金融機構，這些機構推出的各種商業(yè)醫(yī)療保險是以盈利為目的，屬于一種商業(yè)行為。

（4）醫(yī)療保障水平和服務范圍不同

社會醫(yī)療保險本著“低水平，廣覆蓋，多層次，統(tǒng)賬結合”的原則，為全國的勞動者提供最為基本的醫(yī)療服務，因此其醫(yī)療保障水平相對較低。目前，隨著我國經濟水平的不斷提高，我國社會醫(yī)療保險的服務范圍和服務水平也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，在2012年勞動和社會保障部就頒布了最新的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準的規(guī)定及管理辦法，最大限度的提高了社會醫(yī)療保險的保障水平，為參保人員提供了更加完善的醫(yī)療保險服務。而商業(yè)醫(yī)療保險只對投保者提供醫(yī)療保險服務，但能夠根據(jù)投保人所繳納保費的多少提供多元化的醫(yī)療保險服務，往往是交費越多，醫(yī)療保障水平就會越高。從目前社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的服務水平來看，顯然商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)療保障水平要明顯高于社會醫(yī)療保險的保障水平。

（5）醫(yī)療保險費的負擔方式不同

社會醫(yī)療保險的保費是由勞動者、企業(yè)和國家三方共同承擔，且國家有明確的政策規(guī)定三方所承擔的繳費比例，個人負擔的部分是根據(jù)個人的基本收入來確定，這對于調節(jié)人民收入具有一定的作用，能夠在一定程度上提升社會的公平性。而商業(yè)醫(yī)療保險的保費則完全由個人承擔，且基本上是由商業(yè)保險公司根據(jù)醫(yī)療賠付率和本公司的經營狀況等因素來確定投保人的繳納比率和賠付額度，投保人可以根據(jù)自己的健康水平和醫(yī)療需求來確定投保險種和投保份額。

2.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險互為補充

商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險都是一種醫(yī)療保障制度，其目的都是為了提升參保人員的醫(yī)療保障水平。在我國的醫(yī)療保險領域，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補充，相輔相成，互相促進。

（1）商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的必要補充

早在中共十五大時，中央就明確指出政府在現(xiàn)有的經濟發(fā)展水平下只能夠提供最基本的社會保障，“低水平，廣覆蓋”是我國社會醫(yī)療保險的運行原則和基本特點，這就意味著我國社會醫(yī)療保障的水平仍然處在一個較低的水平。目前，隨著社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善，我國社會醫(yī)療保險在農村的覆蓋率已超過了90%，在城鎮(zhèn)則達到了99%以上，社會醫(yī)療保險覆蓋面越來越全面。但是隨著社會的發(fā)展，醫(yī)藥費水平的不斷提高，越來越多的人迫切需要得到多樣化的醫(yī)療保險保障，但是由于政府資金有限且保障人群龐大等因素的限制，社會醫(yī)療保險顯然很難滿足人們的這種需求。

我國的社會醫(yī)療保險制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度采用的是個人、企業(yè)以及國家三方共同繳納保險費，而對于新農合醫(yī)療保險制度，是由參保人每年繳納幾十元，其余以政府財政補貼的方式，且對城鎮(zhèn)職工繳納保險費用上限進行了設置，一般不能夠超過該地區(qū)社會平均工資的三倍，而實際上絕大多數(shù)城市職工所繳納的保險費也僅僅和社會平均工資持平，因此在高昂的物價和醫(yī)療費用面前，社會醫(yī)療保險的保障水平還處在相對低的水平，很多家庭依然難以獨自承擔高昂的醫(yī)療費用。

隨著人們越來越多樣化的醫(yī)療需求，商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險制度的有力補充，積極開發(fā)個性化的商業(yè)醫(yī)療保險險種，最大限度的滿足了人們在醫(yī)療健康保障方面的多元化需求。根據(jù)國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止到2012年，我國商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的范圍也僅僅超過5000萬，相對于14億人口的國家來說，這個覆蓋比例顯然還是很低的。以保險服務相對發(fā)達的廣州為例，商業(yè)醫(yī)療保險開展相對活躍，但是業(yè)務量總體上并不高，在健康保險的投保率上只有12%左右，而在美國等發(fā)達國家，商業(yè)醫(yī)療保險所占的比例高達85%。這說明目前我國商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障事業(yè)上所起到的作用還相對較小，但是潛力巨大，因為當前我國政府已經在積極引導商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展，從而解決目前我國社會醫(yī)療保障制度的不足。

（2）商業(yè)醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保險制度的改革上起到重要作用

一方面，社會醫(yī)療保險制度改革是一個循序漸進的過程，在很短的時間里不可能一蹴而就的實現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險在完善我國社會醫(yī)療保險制度改革方面能夠起到很多的支持作用。在社會醫(yī)療保險制度在改革過程中，不僅僅要涉及到制度與制度之間的銜接問題，同時還要涉及到與國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的銜接問題，以河南省為例，在改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度上就遵循先試點、再推進、最后全面展開的方針。先選擇安陽市以及扶溝縣等地市進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革試點，然后根據(jù)試行結果再對方案進行調整，最后再向河南其它的地市進行推廣，這個過程就要花費數(shù)年的時間。從河南省的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的實施來看，當新制度還沒有全面實施時，經歷的時間較長，再加上涉及到一些城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度的優(yōu)化過程，在制度改革的空白期間，商業(yè)醫(yī)療保險能夠相應的解決一部分人群醫(yī)療保障問題，顯然對社會醫(yī)療保險能夠起到很好的支持作用。

另一方面，雖然經過近十年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革，社會醫(yī)療保險保障范圍已經包含了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、城市里的一些無業(yè)居民，以及農民工，但是由于醫(yī)療保險制度在某些地區(qū)并不能夠自由流轉，流動性大的農民工的社會醫(yī)療保障就相應的存在著一些難題，商業(yè)醫(yī)療保險能夠對農民工的基本醫(yī)療保障起到一定的輔助作用。

（3）商業(yè)醫(yī)療保險能夠分解社會醫(yī)療保險的負擔

隨著國家經濟的發(fā)展，人們對醫(yī)療保障有了更高的需求，國家政策也在不斷提升醫(yī)療保障水平，但是即要實現(xiàn)對醫(yī)療保障水平的提升，又要覆蓋到更多的人群，就需要國家不斷增加對醫(yī)療保障基金的投入。目前，雖然采取提升單位的繳納比例和一定程度上的政策傾斜的方式，來分擔國家的資金投入，但是這種全面的醫(yī)療保障方式仍然會增加國家的負擔。比如日本，在全民醫(yī)療健康保障方面非常普及，但是個人卻依然負擔二成到三成的醫(yī)療費用，從這個比例上來說也是不低的。不過人們對商業(yè)保險卻相當青睞，這些商業(yè)醫(yī)療保險主要分為兩類，一類是保障小病及時得到醫(yī)治，大病手術能夠及時進行，以及患者身故之后還能繼承一部分的醫(yī)療保險費用。另一類則是以三大疾?。喊┌Y、心腦血管疾病以及急性心肌梗塞為保險的大病保險。這兩種方式的商業(yè)保險顯然即能夠滿足絕大多數(shù)人的需求，又為國家財政減輕了負擔。另外美國和英國等發(fā)達國家對于社會醫(yī)療保障也沒有存在廣泛的覆蓋策略，其全覆蓋范圍僅僅包括65歲以上老人，對于年輕人則主要推廣商業(yè)醫(yī)療保險，從而形成商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險相結合的醫(yī)療保險制度，從這點上來說商業(yè)醫(yī)療保險的重要性不言而喻。

3.商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的相互融合

商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險互為補充，且相互促進，兩者的有效融合有利于我國醫(yī)療保險制度的進一步完善，也就是說一方面要大力發(fā)展社會醫(yī)療保險在社會保障體系中的基礎性作用，另一方面也要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險在社會保障制度中的補充功能。

（1）政府要進一步明確社會醫(yī)療保險的政策定位，遵循“廣覆蓋、低水平”的原則，當然這個低水平也是一個相對浮動的概念，隨著國家經濟水平的提升會得到相應的提升。社會醫(yī)療保險僅僅是起到基礎保障作用，不可能為參保人提供個性化、多層次的醫(yī)療保險服務。這就需要商業(yè)保險公司不斷深挖個性化醫(yī)療保險的服務形式，建立多元化的商業(yè)醫(yī)療保險服務體系，同時，政府要積極的扶持和引導，在政策上給予支持，從而讓商業(yè)醫(yī)療保險能夠更好更快的發(fā)展。

（2）政府要從整體上掌控社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，針對當前的社會保障體系，對社會醫(yī)療保險制度制定短期以及中長期的發(fā)展規(guī)劃和目標，并針對這些目標，逐步引入商業(yè)醫(yī)療保險，來對當前社會醫(yī)療保障制度的缺陷進行合理的補充，商業(yè)醫(yī)療保險不能夠和社會醫(yī)療保險形成類似的服務，而是要存在著差異化的運營，這樣才能夠實現(xiàn)整個醫(yī)療保險服務產品的多元化。

（3）要合理劃分政府以及市場在醫(yī)療保險方面的作用，這也是明確我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間的一種形式。根據(jù)我國經濟水平和具體國情，盡可能全方面的覆蓋中低收入群體，保障其基本醫(yī)療保險需求，并根據(jù)國家財政收入來制定合理的起付線、封頂線以及報銷比例，也就是說社會醫(yī)療保險僅僅承擔有限的醫(yī)療保障責任，而且更多的是向中低收入人群傾斜。對于高收入的人群，也僅僅提供的是和中低收入人群基本一樣的保障水平，因為國家不可能對高收入人群增加更多的財政補貼，所以對于這部分的醫(yī)療保險市場，就應該交給市場機制來運作，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場運行情況、人們的醫(yī)療保險需求、人們所患疾病的發(fā)展趨勢等因素，來設計醫(yī)療保險產品，以滿足這部分人更高水平、更全面的醫(yī)療保障的需求。

（4）要不斷的完善相應的配套措施，優(yōu)化社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管制度，因為我國社會醫(yī)療保險基本上采用的行政管理制度，在立法上還沒有進行明確，這很容易讓管理人員利用政策的漏洞來謀取私利，同樣我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展也剛剛起步，在監(jiān)管方面還存在著很多問題，這就需要政府出臺相應的措施，解決商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的監(jiān)管缺失問題，比如在立法上對社會保障資金進行明確，防范管理人員隨意挪動保險資金，造成保險資金丟失或者損失，從而給被保險人帶來資金上的風險。與此同時對于社會醫(yī)療保險以及商業(yè)保險本身對于資本升值的要求，在保障資金安全的前提下，應該出臺相應的政策允許這部分的資金進入到資本市場進行運作，從而提升這些資金的升值空間。由于經營的商業(yè)醫(yī)療保險的主體絕大多數(shù)為商業(yè)保險公司，這就需要保險監(jiān)管部門出臺相應的政策，采取有效的管制手段，來保證商業(yè)保險公司的責任性，比如加大對經營商業(yè)醫(yī)療保險的公司資質的審核力度，定期對商業(yè)醫(yī)療保險的從業(yè)人員進行資質考核，制定相應的財務標準，規(guī)定最低資本和儲備金的要求，對于風險大的保險險種要考慮投保在保險，制定相應的應急保證系統(tǒng)，以確保在任何情況下都能保障參保人的個人利益不受損害，建立暢通的投保人投訴舉報渠道等。

三、總結

作為市場經濟上的金融產品的商業(yè)保險，其本身就是以盈利為目的，而這個盈利主要是通過對保險資金進行資本市場投資，從而升值來獲得，與此同時為被保險人提供相對客觀的保險保障。而社會保險則是對廣大百姓的一種社會保障，屬于一種社會福利。這兩者之間雖然存在本質上的不同，但是其目標基本一致，那就是為民眾提供醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的有效補充，它能有效的解決社會醫(yī)療保險保障水平較低、保障內容單一等不足，同時也在一定程度上減輕了國家財政的負擔。只有基于這樣的定位，才能夠在發(fā)展我國醫(yī)療保障事業(yè)上，有的放矢，找到正確發(fā)展的方向，從而讓我國民眾獲得更為滿意的醫(yī)療保障。

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