成本約束下的城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率測度分析

作者簡介：張純洪（1978-），女，吉林九臺人，吉林大學商學院副教授，管理學博士，研究方向：環(huán)境規(guī)制與綠色技術創(chuàng)新。

基金項目：國家自然科學基金項目，項目編號：71373101；國家社科基金項目，項目編號：12CJL057；教育部重點研究基地重大項目，項目編號：13JJD790010；吉林省高校優(yōu)秀青年科研人才“春苗培育計劃”，項目編號：2012QY093；吉林大學基本科研業(yè)務費項目，項目編號：2011QY035，2011QG027。

摘要：本文采用傳統(tǒng)C2R及方向性距離函數(shù)模型，分別計算了中國31個省際地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率。兩種模型下的測度結果都顯示2005-2010年間中國城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率總體呈現(xiàn)明顯區(qū)域特征，其中華北、東北和西部部分地區(qū)城市醫(yī)院的醫(yī)療服務效率相對較低，而長三角、珠三角、東部沿海及中部地區(qū)的醫(yī)療服務效率相對較高。對比兩類模型測度效率結果，同全國平均水平下的傳統(tǒng)醫(yī)療服務效率相比，考慮患者支出因素的城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率相對更高；但個別如華北、東北和西北等地區(qū)，考慮成本因素后醫(yī)療服務效率出現(xiàn)了明顯下降，說明這些地區(qū)存在著較為嚴重的過度醫(yī)療問題。

關鍵詞：成本約束；非合意產(chǎn)出；醫(yī)療服務效率；過度醫(yī)療

中圖分類號：F2731文獻標識碼：A

一、引言

新醫(yī)改方案盡管于2009年就已經(jīng)公布并付諸了實施，但“看病難”、“看病貴”以及“醫(yī)患關系緊張”等現(xiàn)象依然存在，醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、公平性及成本仍然是醫(yī)改目前亟待解決的核心問題。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源在中國城鄉(xiāng)呈“二元化”分布格局，公平性和可及性問題的解決離不開基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化。就醫(yī)療衛(wèi)生服務的成本問題研究而言，現(xiàn)有研究大多集中在衛(wèi)生總費用的相關研究上。分析衛(wèi)生總費用的支出結構、醫(yī)療衛(wèi)生服務的成本問題涉及到供給方的投入和需求方的支出。對于服務供給方的醫(yī)療機構而言，低成本意味著有限的醫(yī)療資源投入能夠生產(chǎn)出更多的標準化服務，體現(xiàn)了醫(yī)療機構自身的運營效率。從供給成本角度研究醫(yī)療機構服務效率的相關研究并不少見，這些研究大多采用非參數(shù)DEA方法，基于醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入產(chǎn)出來研究醫(yī)療機構的服務效率。但是，醫(yī)療服務成本問題不能僅從供給的角度來考慮。對于醫(yī)療服務需求方患者而言，低成本意味著購買同樣的診療或住院服務，患者醫(yī)療費用的支出卻相對較少，由此產(chǎn)生相對更高的服務滿意度。因此，在測算醫(yī)療機構服務效率的研究中還應該綜合考慮醫(yī)療服務需求方的成本因素。從目前醫(yī)療服務效率測度相關文獻看，還未曾將患者醫(yī)療費用支出因素考慮進去，尤其在我國“過度醫(yī)療”問題普遍存在，衛(wèi)生總費用個人支出比例相對較高的背景下，不能簡單地以提供更多診療和住院服務人次作為醫(yī)療機構服務效率的唯一評測標準，還應該關注到患者在購買醫(yī)療服務過程中的支出乃至服務滿意度。為此，本文將綜合考慮醫(yī)療服務供給和需求雙方的成本因素，在非參數(shù)DEA效率測度框架下，將患者人均醫(yī)療費用支出視為非合意產(chǎn)出因素，納入地區(qū)醫(yī)療機構服務效率評價模型，并與傳統(tǒng)不考慮患者醫(yī)療費用支出情形下的醫(yī)療服務效率進行對比，揭示并剖析其中的差異之所在。

二、考慮非合意產(chǎn)出因素的非參數(shù)績效測度研究方法論

本文擬考慮患者醫(yī)療費用支出這一約束條件，選擇非參數(shù)DEA方法測度中國地區(qū)醫(yī)療機構服務效率問題。具體擬借鑒環(huán)境DEA技術（Fre and Grosskopf， 2004） [1]，在弱可處置參考技術（weak disposable reference technology）條件下，將地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的診療服務和住院服務視為“好”（合意）產(chǎn)出，而將患者人均醫(yī)療費用支出視為“壞”（非合意）產(chǎn)出因素，采用方向性距離函數(shù)（Directional Distance Function， DDF）測度效率方法，測度成本約束下的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務效率。

（一）同時包含“好”產(chǎn)出和“壞”產(chǎn)出的模型技術

假設一個決策評價單元（Decision making unit， DMU）使用x∈RN+種投入，生產(chǎn)y∈RM+種“好”產(chǎn)出和b∈RI+種“壞”產(chǎn)出。P（x）是給定投入向量x的可行產(chǎn)出集，這樣產(chǎn)出集技術可以描述成：

這里“好”產(chǎn)出和“壞”產(chǎn)出是“零零關聯(lián)”（1-joint）的，即如果沒有壞的產(chǎn)出，那么好的產(chǎn)出也無法生產(chǎn)出來。定義如下：

對于本文而言，提供醫(yī)療服務并收取醫(yī)療費用二者之間符合“零零關聯(lián)”這一假定。除此之外，“好”產(chǎn)出和“壞”產(chǎn)出總的來說就是弱可處置的：

公式（3）表明了減少非合意產(chǎn)出是有成本的，這種成本必將轉移生產(chǎn)合意產(chǎn)出的資源，使得給定投入下的合意產(chǎn)出減少。對于本文來說，如果減少患者支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療機構所提供服務的內(nèi)容和質(zhì)量會下降，尤其在醫(yī)療機構非公益運行機制主導下更是如此。

假設對每一個時期t=1，…，T，有k = 1，…，K個觀測單元的投入和產(chǎn)出 （xk，t，yk，t，bk，t）。 滿足公式 （1）、（2）和（3）的產(chǎn)出技術可以構造如下產(chǎn)出集：

公式（4）中的ztk是構建生產(chǎn)可行前沿時，每一個觀測單元的強度變量或者權重。合意產(chǎn)出ytm， m = 1， …， M的不等式約束以及非合意產(chǎn)出bti， i=1， …， I的等式約束分別體現(xiàn)了“好”產(chǎn)出和“壞”產(chǎn)出的強與弱可處置性?？偟膩碚f，“好”產(chǎn)出和“壞”產(chǎn)出是弱可處置的，即它們可以同比例減少，滿足公式（3）。公式（4）當中投入變量的不等式約束表明投入是強可處置的，可以定義為（5）式，意味著如果投入增加，產(chǎn)出不會減少。

如果x≥x′，則P（x）P（x′）（5）

強度變量ztk，k=1，…，K的約束僅僅是非負的，說明生產(chǎn)技術是規(guī)模收益不變的（constant returns to scale， CRS）。除此之外，（6）和（7）式說明每一個“壞”產(chǎn)出都會被一些決策評價單元k生產(chǎn)，同時每個決策評價單元k都至少生產(chǎn)一種非合意產(chǎn)出。

（二）方向性距離函數(shù)

考慮非合意產(chǎn)出的謝潑德（Shephard）產(chǎn)出距離函數(shù)這樣來描述技術，定義：

對于觀測單元k′，第t期的距離函數(shù)可以通過下面的線性規(guī)劃問題求解得到。

可以看出，Shephard產(chǎn)出距離函數(shù)能同比例擴張“好”產(chǎn)出與“壞”產(chǎn)出，并不因為觀測單元減少“壞”產(chǎn)出而給予其更高的績效評價。與Shephard產(chǎn)出距離函數(shù)不同，方向性距離函數(shù)能在“好”產(chǎn)出增加的同時降低“壞”產(chǎn)出，并以此作為相對較高績效觀測單元的評價準則。通過產(chǎn)出方向向量g=（y，-b）來刻畫的方向性距離函數(shù)定義如下：

方向性距離函數(shù)測度效率方法，不僅在給定方向上同時優(yōu)化產(chǎn)出（合意產(chǎn)出增加同時非合意產(chǎn)出減少），而且其求解規(guī)劃是線性的，其計算結果可以通過求解如下線性規(guī)劃問題得到。三、考慮患者醫(yī)療費用支出的地區(qū)醫(yī)療服務效率評估

（一）投入產(chǎn)出變量選擇及其描述性統(tǒng)計①

本文擬將中國31個省際地區(qū)的醫(yī)療服務系統(tǒng)作為決策評價單元，具體采用2005-2010年各地區(qū)醫(yī)院運營的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)作為研究樣本?？紤]到非參數(shù)DEA方法測度效率的前提是要求所有決策評價單元都處于相同或類似的外部環(huán)境，即不同DMU的投入要素稟賦和產(chǎn)出質(zhì)量不應該具有異質(zhì)性?；诖?，本文的投入產(chǎn)出變量選擇說明如下：

首先，從投入上看，本文擬選擇中國省際地區(qū)城市醫(yī)院衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量（X1）和固定資產(chǎn)存量（X2）作為投入變量。對于投入變量X1而言，盡管各地區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)會有所差異，但是考慮到本文的研究對象為城市綜合醫(yī)院，而城市綜合醫(yī)院對衛(wèi)生從業(yè)人員資質(zhì)有相應的規(guī)定及考核機制，因此不同地區(qū)間投入變量X1的差異可以忽略不計。固定資產(chǎn)存量（X2）體現(xiàn)了醫(yī)療設施及設備的投入規(guī)模和質(zhì)量。由于中國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，會導致不同地區(qū)城市醫(yī)院的醫(yī)療設施及設備的先進性存在差距，然而這種差距已經(jīng)體現(xiàn)在經(jīng)貨幣化計量的固定資產(chǎn)X2之中。

其次，從產(chǎn)出上看，門診和住院服務是醫(yī)院能夠提供的主要服務項目。對于診療服務而言，各地區(qū)城市醫(yī)院所提供的門診醫(yī)療服務內(nèi)容差別并不大，診療人次能夠反映各地區(qū)醫(yī)院門診服務情況，因此本文選擇地區(qū)醫(yī)院的診療人次（Y1）作為產(chǎn)出變量之一。對于住院服務而言，不同地區(qū)以及不同等級的醫(yī)院對患者提供的住院服務內(nèi)容客觀上存在較大差異，因此住院服務人次并不能真實反映不同地區(qū)醫(yī)院的住院服務能力，但是醫(yī)院的住院收入這一指標卻能夠反映出住院服務的內(nèi)容和質(zhì)量，因此本文選擇醫(yī)院住院服務收入（Y2）作為另一產(chǎn)出變量。

最后，我們在測度地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務效率時擬考慮患者的就醫(yī)成本，故選擇各地區(qū)醫(yī)院患者的人均診療費用B1和人均住院費用B2作為非合意產(chǎn)出變量。

具體投入產(chǎn)出變量列示如下。投入變量X1：各地區(qū)醫(yī)院的從業(yè)人員數(shù)（單位：人）；投入變量X2：各地區(qū)醫(yī)院的固定資產(chǎn)存量（單位：萬元）；合意產(chǎn)出變量Y1：各地區(qū)醫(yī)院的診療服務人次（單位：人次）；合意產(chǎn)出變量Y2：各地區(qū)醫(yī)院的住院服務收入（單位：萬元）；非合意產(chǎn)出變量B1：各地區(qū)綜合醫(yī)院診療患者人均費用（單位：元）；非合意產(chǎn)出變量B2：各地區(qū)綜合醫(yī)院住院患者人均費用（單位：元）。

各地區(qū)醫(yī)院的投入產(chǎn)出變量X1、X2、Y1、Y2、B1和B2的均值及增長率（單位：%）情況如表1所示。

從投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計情況來看，在十一五期間，全國城市醫(yī)院醫(yī)務從業(yè)人員數(shù)量平均年增長為57個百分點，遠遠低于固定資產(chǎn)存量209%的增幅。從產(chǎn)出來看，診療人次年均增長8個百分點，而同期醫(yī)院住院服務收入增長卻達到了134%。從患者醫(yī)療成本角度看，十一五期間全國各地城市醫(yī)院人均診療費用年均增長達到了68個百分點，人均住院費用年均增長為73個百分點，聯(lián)系醫(yī)院住院服務收入134%的增長指標，可以看出，十一五期間醫(yī)院住院患者人數(shù)出現(xiàn)了大幅增長。

（二）成本約束下各地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務效率的測度對比

傳統(tǒng)僅從醫(yī)療機構運營效率視角評價醫(yī)療服務效率，不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革關于降低成本的宗旨，醫(yī)療服務效率評價既應該考慮醫(yī)療機構的運營效率，還應該考慮患者支出因素。只有綜合考慮醫(yī)療服務供給和需求雙方的成本，才能夠避免“過度醫(yī)療”問題，真正提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。基于此本文首先根據(jù)效率測度模型（11），計算了考慮非合意產(chǎn)出因素的中國城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率。接下來，為了與不考慮患者支出因素的傳統(tǒng)醫(yī)療服務效率進行對比分析，我們也計算了傳統(tǒng)C2R模型效率。在C2R模型效率的計算過程中，將所有產(chǎn)出均視為合意產(chǎn)出進行處理。由于方向性距離函數(shù)測度的效率值小于1，而基于產(chǎn)出傳統(tǒng)C2R模型測度的效率值大于1，為了使兩類模型計算的效率具有可比性，本文這里采用了chung（1997）[2]提出的方向性距離函數(shù)和傳統(tǒng)謝潑德距離函數(shù)之間的換算方法，公式如下：

數(shù)據(jù)來源說明：數(shù)據(jù)來自于2006-2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。其中變量X2只有地區(qū)醫(yī)療機構固定資產(chǎn)存量的總量數(shù)據(jù)，因此本文依據(jù)中國各地區(qū)城市醫(yī)院床位數(shù)占全部公共衛(wèi)生醫(yī)療機構床位數(shù)的比例進行了相應計算調(diào)整。此外，產(chǎn)出變量Y2的數(shù)據(jù)來自于住院人數(shù)與人均住院費用乘積獲得。

基于產(chǎn)出的傳統(tǒng)C2R模型測得的效率值是距離函數(shù)的倒數(shù)，據(jù)此通過（12）式將傳統(tǒng)C2R模型測得的效率進行了換算，換算后的CCR效率值和基于方向性距離函數(shù)測得的DDF效率值已經(jīng)具有可比性，且效率值越接近于零，說明醫(yī)療服務效率相對更有效?；趦深惸Ｐ陀嬎愕牟煌^(qū)醫(yī)療服務效率對比結果如表2所示。

可以看出，無論是基于方向性距離函數(shù)，還是基于傳統(tǒng)C2R模型，中國地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率總體上呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域特征。2005-2010年間中國醫(yī)療服務效率相對較低的地區(qū)主要集中在天津、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、湖北、云南、陜西、甘肅和新疆11個省區(qū)，而其他地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率則相對較好，大多數(shù)時間處于投入產(chǎn)出的前沿面。

從兩類模型測得的全國平均效率對比情況來看，除了2005年和2007年以外，在十一五期間的大多數(shù)年份里，和全國平均水平下的傳統(tǒng)醫(yī)療服務效率相比，考慮患者支出因素的中國地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務效率相對更高，但是具體從各個地區(qū)的逐年對比來看，還是出現(xiàn)了許多例外情況，即和不考慮非合意產(chǎn)出因素的傳統(tǒng)C2R模型測度的醫(yī)療服務效率相比，考慮患者支出成本的醫(yī)療服務效率相對較低。由于方向性距離函數(shù)模型在計算效率時考慮了患者支出成本因素，這種情形下醫(yī)療服務效率較低意味著該地區(qū)患者醫(yī)療費用平均支出相對較高，或者說這些地區(qū)存在著“過度醫(yī)療”的可能。以2006年的天津市為例，該地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)療服務效率CCR值處在全國的前沿面上，但是考慮到患者支出因素后，該地區(qū)就失去了有效前沿的位置，類似的情況也出現(xiàn)在2005年的甘肅，2006和2007年的青海，以及2007年的西藏。傳統(tǒng)醫(yī)療服務效率等于零說明該地區(qū)處于投入產(chǎn)出前沿面，意味著其在同樣的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入水平下，能夠提供更多的診療和住院服務，但是很少有人關注到，這些更多的醫(yī)療服務可能是以患者人均費用支出增加為代價的。除了上述這些地區(qū)以外，2005-2008年的內(nèi)蒙古，2008-2010年的江西，2010年的新疆地區(qū)，也出現(xiàn)了成本約束下醫(yī)療服務效率相對較低的結果。

盡管如此，從全國平均水平來看，除了江西省以外，近年來中國城市醫(yī)院醫(yī)療服務過程中的“過度醫(yī)療”問題已經(jīng)大大改善。這一方面說明近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的增加和運營管理能力的改善，城市醫(yī)院的醫(yī)療服務能力確實有所提高，另一方面也意味著近年來隨著“基本藥物制度”等為患者減負的諸多醫(yī)改政策的推進，患者的支出成本相對下降。

四、研究結論和啟示

本文嘗試將患者醫(yī)療費用支出納入到醫(yī)療機構效率評估研究，具體采用兩類不同的非參數(shù)DEA模型，分別計算了中國31個省際地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率。測度結果表明，首先，無論基于哪一類模型，2005-2010年間，中國地區(qū)城市醫(yī)院醫(yī)療服務效率總體呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域特征，其中華北、東北和西部部分地區(qū)城市醫(yī)院的醫(yī)療服務效率相對較低，而長三角、珠三角、東部沿海及中部地區(qū)的醫(yī)療服務效率相對較高。其次，從兩類模型測度效率結果的對比來看，和全國平均水平下的傳統(tǒng)醫(yī)療服務效率相比，考慮患者支出因素的中國地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務效率相對更高，從整體上說明近年來隨著我國醫(yī)改進程的推進，城市醫(yī)院醫(yī)療服務過程中的“過度醫(yī)療”問題已經(jīng)有所改善。盡管如此，個別地區(qū)如中國華北、東北和西北等地，考慮患者支出因素后醫(yī)療服務效率出現(xiàn)了明顯下降，說明這些地區(qū)仍然存在著較為嚴重的過度醫(yī)療問題。

同時我們也發(fā)現(xiàn)，以哈爾濱“天價醫(yī)療費”事件為例，存在過度醫(yī)療的地區(qū)大部分集中在中國北方。和南方地區(qū)相比，北方地區(qū)的經(jīng)濟相對不夠發(fā)達，一個重要特征是醫(yī)療服務供給和需求雙方信息存在著嚴重不對稱。醫(yī)療服務的供給方——醫(yī)療機構掌握著絕對主動信息，在醫(yī)療服務市場化的大環(huán)境下，有些城市醫(yī)院經(jīng)常違反從業(yè)規(guī)范甚至褪變成了“盈利性”組織，衛(wèi)生部門對其監(jiān)管也流于形式，有些甚至與城市大醫(yī)院形成“隱性”的利益共同體。從醫(yī)療服務的需求方患者來看，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的患者大體可分為兩大類，一類是享受“特權”的公費醫(yī)療階層，另一類是對醫(yī)療改革具體政策和信息缺乏足夠了解的普通民眾。在購買醫(yī)療服務過程中，這兩類患者都容易被醫(yī)療機構“過度醫(yī)療”，只不過前者主動而后者被動而已。

降低患者支出負擔，提高有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，是我國醫(yī)改面臨的核心問題之所在?，F(xiàn)階段，除了加強政府職能部門對醫(yī)療機構的監(jiān)管以外，最重要的措施是消除醫(yī)療服務對象的身份差別，實行全民統(tǒng)一的基本醫(yī)保體系。社會地位的差別不應該體現(xiàn)在享受基本醫(yī)療服務的不同上，為此必須堅決取締以老干部為主的公費醫(yī)療特權，消除省、市醫(yī)保以及新農(nóng)合參保人員個人醫(yī)藥費支出比例的差異，同時推進醫(yī)療改革政策信息的解讀和知識普及，構建和諧的醫(yī)患關系。如此才能真正降低患者支出負擔，同時提高醫(yī)療機構的服務效率，在解決醫(yī)改關注的成本問題同時也解決了公平問題。

注釋：

①本文認為醫(yī)療服務提供的主體集中在城市醫(yī)院而非農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大病及疑難雜癥患者，往往會選擇京、津、滬等發(fā)達地區(qū)的三甲醫(yī)院或專科醫(yī)院；和城市醫(yī)院相比，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務從業(yè)人員素質(zhì)相對不高，所提供的醫(yī)療服務能力有限。故本文僅選擇各地區(qū)城市醫(yī)院作為研究樣本。

參考文獻：

[1]Fre， R.， Grosskopf， S. Modeling undesirable factors in efficiency evaluation： Comment[J].European Journal of Operational Research， 2004（157）： 242-245.

[2]Chung， Y.H.， Fre， R.， Grosskopf， S. Productivity and undesirable outputs： A directional distance function approach[J].Journal of Environmental Management， 1997（51）： 229-240.

（責任編輯：嚴元）