系統(tǒng)性紅斑狼瘡兒科人群藥物治療管理方案的構(gòu)建Δ

徐曉琳，吳一波，韓彤昕，王曉玲#，李彩鳳#

(1.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191； 3.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100045)

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的全身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有難治性、致殘性和潛在致命性[1-2]。相對(duì)于成人而言，兒童風(fēng)濕免疫性疾病起病年齡小，容易多臟器受累，幾乎涉及所有臟器及系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和延續(xù)到成年后的生活質(zhì)量[3]。兒童是一個(gè)特殊群體，肝臟、腎臟的解毒、排泄功能及血-腦脊液屏障功能尚不成熟，SLE作為慢性疾病，需長(zhǎng)期應(yīng)用多種藥物治療，且服用方法復(fù)雜，帶來(lái)的不良反應(yīng)不容忽視，難治性病例的治療支出巨大[4-5]。藥師提供慢性疾病藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)可以有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，延緩疾病進(jìn)展，控制治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約患兒家庭的醫(yī)療支出[6-8]。由于需要長(zhǎng)期治療，用藥認(rèn)知掌握程度、長(zhǎng)期規(guī)范用藥對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病患者的服藥依從性及病情控制尤為重要[9-10]，更對(duì)兒科人群延續(xù)至成年期的生活有重要影響[5]。自2017年起，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)首個(gè)在風(fēng)濕免疫科實(shí)施針對(duì)兒科人群的MTM服務(wù)。目前尚未查閱到SLE兒科人群MTM模式和實(shí)踐的研究資料，鑒于此，本研究擬對(duì)我院風(fēng)濕免疫科SLE住院患兒家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)研，以明確家長(zhǎng)對(duì)SLE用藥的知曉程度和需求關(guān)鍵點(diǎn)，并制訂精細(xì)化的MTM實(shí)施方案，以期為相關(guān)部門(mén)制訂兒童慢性風(fēng)濕免疫性疾病的藥學(xué)服務(wù)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究于2019年1—4月在我院風(fēng)濕免疫科開(kāi)展，以確診的50例SLE患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；目前病情控制穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙不能配合藥師的患兒；有其他重大疾病的患兒。

1.2 調(diào)查工具

參考相關(guān)文獻(xiàn)[3，5]，結(jié)合過(guò)去2年來(lái)藥師第一手資料及家長(zhǎng)關(guān)心頻率較高的問(wèn)題，擬定調(diào)查條目，并與治療團(tuán)隊(duì)核心成員進(jìn)行討論，設(shè)計(jì)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)用藥知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”。5名來(lái)自不同地區(qū)的臨床藥學(xué)專(zhuān)家(1名主任藥師和4名副主任藥師)對(duì)問(wèn)卷的語(yǔ)意、表達(dá)習(xí)慣和專(zhuān)業(yè)性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)與修改，專(zhuān)家評(píng)定內(nèi)容效度指數(shù)為0.928。調(diào)查問(wèn)卷制訂后，對(duì)20名家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach’Sα系數(shù)為0.732；l周后，抽取10名家長(zhǎng)再次調(diào)查，重測(cè)信度為0.767。

問(wèn)卷包括基本信息和藥物相關(guān)內(nèi)容，5項(xiàng)基本信息為編號(hào)、患兒性別、患兒年齡、地區(qū)來(lái)源(城市/農(nóng)村)和家長(zhǎng)教育水平(本科及以上/高中及以下)。共14個(gè)條目(問(wèn)題)，其中主要指標(biāo)有6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)有8個(gè)。14個(gè)條目包括：(1)您認(rèn)為下列哪些是SLE的臨床表現(xiàn)？(2)您認(rèn)為下列哪些是SLE最常見(jiàn)的致病因素？(3)您清楚SLE日常需注意些什么嗎？(4)您孩子服用的藥品有哪些？(5)您對(duì)您孩子服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物是否有顧慮？(6)如已使用糖皮質(zhì)激素，您是否充分知曉糖皮質(zhì)激素的減量方法？(7)您了解鈣制劑的劑型、用法及服藥時(shí)間嗎？(8)您了解保肝藥的劑型、用法、用量及服藥時(shí)間嗎？(9)您在給孩子用藥前會(huì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)嗎？(10)您在給孩子用藥前會(huì)關(guān)注藥物的服用時(shí)間和服藥注意事項(xiàng)嗎？(11)您認(rèn)為出院的用藥指導(dǎo)是否有助于孩子用藥？(12)您認(rèn)為孩子服藥的最大困難是什么？(13)孩子上幼兒園、上學(xué)等是否對(duì)用藥產(chǎn)生影響？(14)您還希望獲得有關(guān)SLE的何種知識(shí)？其中，問(wèn)題(1)(3)(6)(7)(8)和(9)為主要指標(biāo)，其他為二級(jí)指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

5項(xiàng)基本信息以選擇題的方式填寫(xiě)，均為單選。選擇題的作答，藥師在場(chǎng)指導(dǎo)，當(dāng)勾選或填寫(xiě)的答案符合患兒實(shí)際情況時(shí)，視為“了解”；少選、多選、漏填及錯(cuò)填等均判定為“不了解”。與用藥相關(guān)的開(kāi)放性指標(biāo)，只要填寫(xiě)1個(gè)項(xiàng)目，則視為作答有效。

1.4 調(diào)查方法

藥師每周用4 d的查房時(shí)間對(duì)家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行調(diào)查和MTM服務(wù)。使用隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行抽樣，每次抽樣的數(shù)量設(shè)定為滿(mǎn)足調(diào)查條件兒科人群的50%。所有調(diào)查對(duì)象均填寫(xiě)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)用藥認(rèn)識(shí)調(diào)查表”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)5項(xiàng)基本信息及14項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)6個(gè)主要指標(biāo)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行驗(yàn)證，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查共完成問(wèn)卷50份，涉及患兒50例。其中，男性患兒24例(占48.0%)，女性患兒26例(占52.0%)；平均年齡(9.13±2.61)歲；家長(zhǎng)來(lái)自于城市的有26例(占52.0%)，家長(zhǎng)來(lái)自于農(nóng)村的有24例(占48.0%)；家長(zhǎng)受教育程度為大學(xué)及以上的有18例(占36.0%)，家長(zhǎng)受教育程度為高中及以下的有32例(占64.0%)。

2.2 描述性統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查結(jié)果顯示，共有10項(xiàng)指標(biāo)的全體知曉率>50%；指標(biāo)(11)的全體知曉率為100%(50/50)，說(shuō)明家長(zhǎng)都認(rèn)為MTM服務(wù)有助于患兒用藥；指標(biāo)(6)和(8)的全體知曉率極低，分別為4.0%(2/50)和2.0%(1/50)。另外，不同地區(qū)來(lái)源的樣本中，除指標(biāo)(12)、(13)外，來(lái)自城市的家長(zhǎng)中對(duì)其余12項(xiàng)指標(biāo)知曉的例數(shù)所占百分比均高于來(lái)自農(nóng)村的家長(zhǎng)；來(lái)自城市的家長(zhǎng)中對(duì)指標(biāo)(6)、(8)知曉的例數(shù)所占百分比分別為7.7%(2/26)、3.8%(1/26)，而來(lái)自城市的家長(zhǎng)則均為0；指標(biāo)(14)在來(lái)自城市的家長(zhǎng)中的知曉率為100%(26/26)。

2.3 影響因素分析

影響因素分析結(jié)果顯示，對(duì)于主要指標(biāo)(1)、(3)、(7)和(8)的知曉情況，不同地區(qū)來(lái)源群體間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于主要指標(biāo)(1)、(3)、(6)、(7)和(8)的知曉情況，不同受教育程度群體間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

設(shè)主要指標(biāo)知曉情況為因變量(知曉=0，不知曉=1)，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素為自變量，利用進(jìn)入法(Enter)進(jìn)行二元邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，對(duì)指標(biāo)(1)、(3)、(7)和(8)，家長(zhǎng)地區(qū)來(lái)源是其影響因素，而家長(zhǎng)受教育程度不是其影響因素，見(jiàn)表2。

表1 SLE患兒家長(zhǎng)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)知曉情況的影響因素分析[例(%)]

注：序號(hào)后帶“*”者為主要指標(biāo)，共6項(xiàng)；“△”表示單因素分析中有顯著性差異者(P<0.05)

Note：the 6 main indicators are those with “*”；“△”indicates items with significant differences in univariate analysis(P<0.05)

表2 影響主要指標(biāo)結(jié)果的二元Logistic分析結(jié)果

2.4 兒童SLE的MTM服務(wù)方案構(gòu)建

以6項(xiàng)主要指標(biāo)調(diào)查結(jié)果為核心內(nèi)容，結(jié)合8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)作為補(bǔ)充內(nèi)容，共同為城市和農(nóng)村不同來(lái)源人群制訂了不同重點(diǎn)的SLE精細(xì)化MTM服務(wù)方案，該方案的關(guān)鍵點(diǎn)見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 SLE患兒及家長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)需求分析

本調(diào)查中的14項(xiàng)指標(biāo)是藥師在一線(xiàn)實(shí)踐中結(jié)合患兒和家長(zhǎng)最為關(guān)心的問(wèn)題選取的。與成人不同，兒童是一個(gè)特殊群體，其藥物治療的過(guò)程對(duì)原生家庭依賴(lài)程度較高，藥師必須同時(shí)考慮不同年齡段患兒的接受能力和家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[3-4]。涉及的內(nèi)容包括SLE的藥物認(rèn)知情況、用藥行為、藥物使用存在的困難以及對(duì)藥師MTM服務(wù)的需求等。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的理解和認(rèn)識(shí)不斷更新，常用治療藥物包括一線(xiàn)非甾體抗炎藥、中至大量糖皮質(zhì)激素(必要時(shí)短程沖擊治療)、傳統(tǒng)化學(xué)改變病情的抗風(fēng)濕藥、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子拮抗劑等生物抗風(fēng)濕藥以及Janus相關(guān)激酶(JAK)靶點(diǎn)抗炎藥等。上述藥物長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致身體一系列的不良反應(yīng)，包括高血壓、糖尿病、反復(fù)感染、骨質(zhì)疏松、青光眼或白內(nèi)障，特別是影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育等，嚴(yán)重降低患兒生活質(zhì)量。因此，充分發(fā)揮藥物的治療作用，把其不良反應(yīng)降至最低，一直是兒童風(fēng)濕免疫性疾病治療團(tuán)隊(duì)所追求的目標(biāo)。

缺乏藥物治療知識(shí)會(huì)嚴(yán)重影響風(fēng)濕免疫性疾病的預(yù)后，給患兒帶來(lái)多重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12-13]，甚至不能平安到達(dá)成年或造成殘疾[2]。本調(diào)查結(jié)果顯示，受教育程度低的家長(zhǎng)的藥物知識(shí)水平低，與受教育程度高的家長(zhǎng)相比，有一定差距。來(lái)自農(nóng)村的家長(zhǎng)中，對(duì)藥品保存條件、具體的用藥方法和家庭護(hù)理等9項(xiàng)指標(biāo)的知曉率<50%，這些基本問(wèn)題可能直接影響藥物治療的效果。同時(shí)，受過(guò)高等教育的家長(zhǎng)更加重視藥師交代的用藥關(guān)鍵點(diǎn)，配合藥師制作的“藥手帳”自行記錄每日用藥情況和治療相關(guān)的指標(biāo)，可以提出更有針對(duì)性的問(wèn)題，能夠與醫(yī)務(wù)人員良好配合，提高治療依從性，從而有精力在藥師指導(dǎo)后密切監(jiān)測(cè)患兒的血常規(guī)、尿常規(guī)和皮疹、水腫等臨床癥狀及體征的改善情況，可對(duì)疾病長(zhǎng)期預(yù)后起到積極作用[14]；受教育程度低的家長(zhǎng)對(duì)MTM服務(wù)內(nèi)容的理解和接受程度較低，需要藥師重復(fù)解釋且理解有偏差，這可能影響出院后的治療依從性及治療效果[15-17]。基于上述情況，本研究在了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)14項(xiàng)指標(biāo)的整體知曉情況外，還在調(diào)查問(wèn)卷的“基本信息”部分，設(shè)定了“樣本來(lái)源：農(nóng)村/城市”“被調(diào)查人群的教育水平：本科及以上/高中及以下”的分類(lèi)選項(xiàng)，使用統(tǒng)計(jì)分析方法，通過(guò)主要指標(biāo)考察不同人群之間的相關(guān)性因變量，以期更具體地制訂SLE精細(xì)化MTM服務(wù)方案。

3.2 SLE的MTM方案構(gòu)建對(duì)策

調(diào)查結(jié)果顯示：(1)對(duì)大多數(shù)指標(biāo)的知曉情況，大學(xué)及以上學(xué)歷和城市地區(qū)的家長(zhǎng)優(yōu)于高中及以下學(xué)歷和來(lái)自農(nóng)村地區(qū)的家長(zhǎng)。(2)大多數(shù)家長(zhǎng)在使用藥物前會(huì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，關(guān)注重點(diǎn)是藥物劑量和適應(yīng)證。家長(zhǎng)較少關(guān)注兒童這一特殊群體的注意事項(xiàng)及服藥時(shí)間，而這兩者是確保兒科人群用藥安全和有效的關(guān)鍵[18]。建議藥師在未來(lái)的MTM服務(wù)中，積極引導(dǎo)家長(zhǎng)獲得兒童群體及疾病相關(guān)的有效正確信息。(3)糖皮質(zhì)激素是治療兒童SLE的基礎(chǔ)用藥[1-2]。不同的糖皮質(zhì)激素劑量的藥理作用有所側(cè)重，患兒病情不同，敏感性差異大，用藥需要精細(xì)化管理。調(diào)查人群對(duì)所用糖皮質(zhì)激素的循序漸進(jìn)減量方法(指標(biāo)6)的了解極低，這將成為日后SLE藥師指導(dǎo)的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容；(4)兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼構(gòu)建期，服用糖皮質(zhì)激素的SLE患兒需補(bǔ)充鈣劑以預(yù)防骨量丟失，且SLE患兒通常因?yàn)轶w質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行飲食控制，從食物中攝入足量的鈣比較困難。因此，提醒家長(zhǎng)及時(shí)為患兒補(bǔ)充鈣制劑以及根據(jù)不同年齡段選擇不同鈣元素含量的制劑尤為重要[19]。(5)SLE患兒常服用多種類(lèi)別的藥物，甚至超過(guò)10種，患兒存在不同程度的服藥困難。一方面，上幼兒園或上學(xué)不能確保服藥時(shí)間；另一方面，老師對(duì)各種藥品的使用順序不明確。因此，出院時(shí)，應(yīng)由藥師遵循患兒日常生活安排好服藥時(shí)間，由家長(zhǎng)文字記錄，保證不漏服、錯(cuò)服。建議藥師制作簡(jiǎn)單易懂的服藥指示工作卡片，提高患兒在學(xué)?；蛴變簣@期間治療的依從性。(6)藥物口感差是患兒的配合度低的主要原因。建議藥師對(duì)大齡兒童采取合理溝通、提前告知并輔以耐心引導(dǎo)、樹(shù)立榜樣和閱讀繪本分散注意力等方法；對(duì)低齡兒童采取獎(jiǎng)勵(lì)、借助服藥伴侶等方法。(7)幾乎參與調(diào)查的家長(zhǎng)均希望獲取更多SLE相關(guān)知識(shí)，包括SLE的病因、長(zhǎng)期預(yù)后(生長(zhǎng)發(fā)育影響、成年后生育等)、疾病與藥物對(duì)其他器官或系統(tǒng)的影響、復(fù)發(fā)及處理方法、更多新的治療手段如靶向生物制劑以及治療期間的飲食等?；純洪L(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，會(huì)導(dǎo)致其免疫功能降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，家長(zhǎng)迫切需要了解家庭日常預(yù)防感染的相關(guān)護(hù)理。

表3 SLE個(gè)體化MTM方案的關(guān)鍵點(diǎn)

注：?jiǎn)栴}序號(hào)后帶“*”者為主要指標(biāo)，共6項(xiàng)；“—”表示未納入服務(wù)方案的指標(biāo)

Note：the 6 main indicators are those with “*”；“—”indicates indicators not included in the service program

藥師對(duì)患兒或家長(zhǎng)進(jìn)行MTM不僅是用法、用量的簡(jiǎn)單解釋?zhuān)皇窍嗤瑑?nèi)容的機(jī)械重復(fù)。需要藥師通過(guò)不斷實(shí)踐，用心發(fā)現(xiàn)影響患兒治療環(huán)節(jié)的需求及實(shí)際使用藥物時(shí)的困難。藥師除了引導(dǎo)家長(zhǎng)外，還應(yīng)學(xué)習(xí)與兒童的溝通技巧，因?yàn)閷?duì)于兒童而言，可能醫(yī)務(wù)人員的話(huà)語(yǔ)比家長(zhǎng)更具權(quán)威性。藥師將需由家長(zhǎng)承擔(dān)的工作，即一線(xiàn)、二線(xiàn)藥物使用方法和出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)的處置方法等內(nèi)容制成用藥手冊(cè)，或利用微信公眾平臺(tái)的方式讓家長(zhǎng)隨時(shí)獲得，以減少用藥焦慮。兒童風(fēng)濕免疫性疾病可以導(dǎo)致全身各臟器和系統(tǒng)受累，有時(shí)甚至以某一臟器受累的表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn)[1]。當(dāng)患兒出現(xiàn)某一癥狀，家長(zhǎng)通常會(huì)首先考慮是否與目前使用藥物有關(guān)，容易擅自停藥，故藥師幫助家長(zhǎng)避免將藥品不良反應(yīng)與癥狀混淆對(duì)治療至關(guān)重要。以6項(xiàng)主要指標(biāo)作為核心內(nèi)容，另8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)作為補(bǔ)充內(nèi)容，參考調(diào)查結(jié)果，藥師制訂了針對(duì)城鄉(xiāng)不同來(lái)源家長(zhǎng)不同重點(diǎn)的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)方案，以指導(dǎo)藥師借鑒經(jīng)驗(yàn)，更迅速和有針對(duì)性地參與兒童慢性疾病治療團(tuán)隊(duì)。

本次調(diào)查研究的對(duì)象僅針對(duì)我院患兒及其家長(zhǎng)，樣本量偏少，代表性受到一定限制。在今后的研究中，可適當(dāng)擴(kuò)大調(diào)查范圍，增加調(diào)查內(nèi)容，為更好地開(kāi)展MTM服務(wù)提供可靠的依據(jù)。在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，藥師還需積極學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，拓寬視野、思路，協(xié)助臨床為患兒制訂安全、有效和經(jīng)濟(jì)的治療方案，逐步推進(jìn)其他兒童慢性風(fēng)濕免疫性疾病的MTM服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，以期對(duì)SLE患兒延續(xù)到成人的長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生積極影響[20]。