論公共服務(wù)理論視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的建立和完善

摘 要：農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立和完善，對促進我國的農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展，提高農(nóng)村居民的健康水平，促進社會和諧與穩(wěn)定，具有極其重要的理論意義和現(xiàn)實意義，是關(guān)乎國計民生的重大工程。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為我國目前農(nóng)村醫(yī)療保險的主要形式，其能否順利實施和運行，更是關(guān)系到整個社會醫(yī)療保障體系建立的成敗。

關(guān)鍵詞：公共服務(wù) 農(nóng)村醫(yī)療保險 保障體系

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）03-044-02

新公共服務(wù)理論倡導(dǎo)公共利益、公民權(quán)利、民主程序、公平和公正、回應(yīng)性等理念。它提倡政府“公共性”和“服務(wù)性”的本質(zhì)，而非“掌舵”與效率，主張對新公共管理所依的“政府再造”進行“再造”，從而回歸政府的“公共服務(wù)”本質(zhì)；它強調(diào)“公民優(yōu)先”，在此基礎(chǔ)上明確區(qū)分“顧客滿意”和“公民滿意”原則，摒棄新公共管理理論特別是企業(yè)家理論的固有缺陷，提出和建立一種更加關(guān)注民主價值和公共利益，更加適合于現(xiàn)代公民社會發(fā)展和公共管理實踐需要的新的理論選擇。從這個角度看，新公共服務(wù)理論為中國農(nóng)村醫(yī)療保險事業(yè)的今天和未來提供了一種全新的行為模式選擇。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要作用

農(nóng)村醫(yī)療保險事關(guān)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障權(quán)利，關(guān)系到農(nóng)村社會的和諧與穩(wěn)定，以及國民經(jīng)濟的持續(xù)健康發(fā)展，是農(nóng)村問題的重中之重，已經(jīng)成眾所矚目的焦點。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保險的主要形式，具有極其重要的作用。

（一）維護農(nóng)村居民基本權(quán)利

享受醫(yī)療保障是農(nóng)村居民的基本權(quán)利。新農(nóng)合制度的實施有利于維護農(nóng)村居民的基本權(quán)利，建立和完善新農(nóng)合制度，能有效改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高農(nóng)村居民的健康水平。改革開發(fā)以來，雖然我國的經(jīng)濟水平不斷提高，國家也近年來也逐步加大了新農(nóng)合的資金投入，但是農(nóng)村居民的健康水平卻未持續(xù)提高，與經(jīng)濟發(fā)展水平不相適應(yīng)，我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平仍遠遠落后于其他國家，尤其是農(nóng)村居民尚未享有完善的醫(yī)療保障。因此，新農(nóng)合制度的實施已經(jīng)成為當務(wù)之急。

（二）促進農(nóng)村社會和諧穩(wěn)定

新農(nóng)合制度的實施有利于農(nóng)村社會的和諧穩(wěn)定與持續(xù)發(fā)展。農(nóng)村社會的建設(shè)與發(fā)展跟農(nóng)村居民的身體健康息息相關(guān)。自上個世紀80年代改革開放以來，我國農(nóng)村社會有了較大的發(fā)展和進步，但是農(nóng)村居民醫(yī)療保險水平很低成為了農(nóng)村社會持續(xù)發(fā)展的重大阻礙。農(nóng)村居民收入水平普遍不高，患病就醫(yī)率低，加上看病難、看病貴的問題的存在，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生，這顯然不利于農(nóng)村社會的發(fā)展和進步，如不能解決農(nóng)村居民的醫(yī)療保險問題，就不可能有農(nóng)村的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。因此，新農(nóng)合制度的實施對農(nóng)村社會的建設(shè)和發(fā)展具有重要的作用。

（三）推進國民經(jīng)濟健康發(fā)展

新農(nóng)合制度的實施有利于推進國民經(jīng)濟持續(xù)健康平穩(wěn)發(fā)展。我國經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展的重要目標之一，就是要逐步建立并完善覆蓋全體農(nóng)村居民和較高保障水平的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。提高農(nóng)村居民的健康生活水平是不斷提高農(nóng)村居民的消費能力的需要，而只有農(nóng)村居民消費能力的提升才能進一步刺激消費，擴大內(nèi)需，最終實現(xiàn)國民經(jīng)濟的持續(xù)健康發(fā)展。因此，建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)農(nóng)村居民經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定增長，推動我國農(nóng)村經(jīng)濟快速發(fā)展平穩(wěn)發(fā)展和諧發(fā)展的必然要求和重要前提，對國民經(jīng)濟的持續(xù)健康發(fā)展具有重要的推動作用。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀分析

新農(nóng)合制度自試點以來，取得了很大成績，但是現(xiàn)在正處于醫(yī)療保險的改革時期，醫(yī)療保險正進行轉(zhuǎn)型，所以農(nóng)村醫(yī)療保險依然存在很多問題，其實施和發(fā)展受到很多制約。

（一）制度設(shè)計和立法責任缺失

制度設(shè)計直接決定醫(yī)療保險制度的形成和發(fā)展，政府在農(nóng)村醫(yī)療保險制度設(shè)計上沒有形成一套專門適用于農(nóng)村居民的醫(yī)療保險制度。作為一個公共產(chǎn)品，醫(yī)療保險制度只有在政府的推動和支持下才能得以形成和發(fā)展，然而我國的相關(guān)醫(yī)療保險法律從建立伊始就主要是針對城市的，針對農(nóng)村的醫(yī)療保險制度的法律幾乎空白。目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險的實施是依靠國家政策和行政指導(dǎo)，一直沒有制定具有普遍約束力的法律法規(guī)。法律法規(guī)的缺乏使新農(nóng)合在實施過程中得不到國家強制力的保障，增加了推行的難度，而且容易導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療的隨意性，造成各種不穩(wěn)定現(xiàn)象。到目前為止國家仍沒有制定統(tǒng)一的宏觀政策，沒有對各級地方政府的責任進行明確界定，致使有些地方政府推脫責任，而是強調(diào)市場作用，將原本應(yīng)該由國家負責的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)被推入市場，這使許多農(nóng)村居民不再信任醫(yī)療保險。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)差距、東中西部差距、貧富差距仍然存在，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性降低，社會化程度也較低下。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置非常不均衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費用投入嚴重不均衡，農(nóng)村居民享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源遠遠低于城市水平。醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村嚴重缺乏醫(yī)務(wù)人員，而且醫(yī)療技術(shù)水平也很低。農(nóng)村大多數(shù)個體醫(yī)生，多數(shù)沒有參加過正規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)水平低，城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)施的配置也很不均衡，大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)院設(shè)備簡陋，以村衛(wèi)生室和個人診所為主，只能治療小病，無法治療重大疾病。由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以有效地發(fā)展。縣級的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，除縣級醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機構(gòu)等，這些機構(gòu)大多自成體系，自己進行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機構(gòu)的運行成本。

（三）政府資金投入不足

政府財政投入不足，造成農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平普遍偏低。政府對農(nóng)村醫(yī)療保障的財政投入遠遠低于城市，農(nóng)村醫(yī)療保險缺乏充足的資金來源。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入相對于我國龐大的農(nóng)村人口而言是遠遠不夠的。農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅是停留在一般號召上，制度自身設(shè)計存在技術(shù)缺陷。國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫(yī)療沒有明確的支出項目。多年來，我們在經(jīng)濟、社會發(fā)展中沿襲的仍然是向城市傾斜的思路。

（四）區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡

我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，東、中、西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各地農(nóng)村居民收入水平差距很大，因此農(nóng)村居民對醫(yī)療保障的要求也不同。東部沿海地區(qū)農(nóng)村居民收入水平相對較高，其對醫(yī)療保險的要求也較其他經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)高，除了滿足日常衛(wèi)生需求，他們還有保健和其他方面的需求。西部地區(qū)經(jīng)濟比較落后，醫(yī)療資源不足，衛(wèi)生條件較差，連治療小病的醫(yī)療保障需求也難以得到滿足，缺乏基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障?？梢姡珖鞯亟?jīng)濟發(fā)展水平不平衡，農(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求也不同。中部地區(qū)的農(nóng)村居民由于收入水平一般，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面要求也介于上述二者之間。因此，國家難以建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，嚴重制約農(nóng)村醫(yī)療保險的發(fā)展。

（五）新農(nóng)合制度的其他弊端

新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行以來雖然取得了一定成效，但仍然存在許多問題，其實施和發(fā)展仍然受到一些阻礙。主要表現(xiàn)在三個方面：一是農(nóng)村居民參保積極性不高。農(nóng)村居民缺乏抵御疾病風險的意識，沒有認識到醫(yī)療保險的重要性。而且農(nóng)村居民收入較低，但是醫(yī)療費用卻不斷提高，醫(yī)療負擔過重，使其無法繳納醫(yī)療保險費用。而各地對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳力度不夠，很多農(nóng)村居民對保障范圍、賠償比例等具體內(nèi)容缺乏了解，缺乏對醫(yī)療保險的信任。二是管理機構(gòu)雜亂，有衛(wèi)生局、縣級醫(yī)院，還有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，甚至出現(xiàn)幾個機構(gòu)都有權(quán)管理的混亂局面。保險基金的管理制度也不健全，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施缺乏監(jiān)督，致使保險基金到位不及時，財政資源無法落實，甚至出現(xiàn)挪用貪污基金的嚴重問題。

三、新公共服務(wù)視角下完善新農(nóng)合制度的思考

新公共服務(wù)理論認為，政府的職能是服務(wù)，而不是“掌舵”，就是要幫助公民表達并滿足他們共同的利益需求。就農(nóng)村居民而言，就是要構(gòu)建一套多層次、全方位、廣覆蓋的農(nóng)村醫(yī)療保險體系，以解決農(nóng)村居民的身體健康和基本醫(yī)療保障需求。如何完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度改革，新公共服務(wù)理論為我們提供了一個全新的視角。

（一）構(gòu)建全面完善的政策體系

新公共服務(wù)理論認為，政府承擔的責任并不簡單，公務(wù)員所應(yīng)關(guān)注的不只是市場，還應(yīng)關(guān)注憲法法律、社區(qū)價值觀、政治規(guī)范、職業(yè)標準以及公民利益。政府在構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度方面，必須認真審視當前新農(nóng)合制度面臨的主要問題，從根本上肩負起變革推動者、制度設(shè)計者、資源配置者、利益協(xié)調(diào)者等多種角色，明確界定自身職能范圍，規(guī)范政府行為，形成國家、集體和個人三者在新農(nóng)合制度推廣中的綜合力，以推動農(nóng)村育齡保險制度變革與轉(zhuǎn)型，促進農(nóng)村育齡保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)療保險是典型的社會“公共用品”，它要面向全社會，而不是僅僅是城鎮(zhèn)居民，從某種程度上說，農(nóng)村居民比城鎮(zhèn)職工更需要國家在醫(yī)療保險保障方面的支持與保護。因此，政府在政策制定過程中，必須牢牢把握住公平和公正這兩大原則，促使那些沒有健康保障的農(nóng)村居民得到基本的健康保障。

（二）制定科學(xué)合理的籌資機制

在新公共服務(wù)理論中，政府是而且在大部分情況下是很重要的參與者。政府要負擔起協(xié)調(diào)社會各種組織利益和共同行動的職責，積極尋找解決途徑和方案。因此，建立科學(xué)合理的籌資機制迫在眉睫。農(nóng)村醫(yī)療保險基金的籌集應(yīng)采取個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的方法。根據(jù)不同地域的經(jīng)濟發(fā)展狀況建立不同保障水平的農(nóng)村居民醫(yī)療保障?？梢酝ㄟ^宣傳、引導(dǎo)、示范，吸引農(nóng)村居民參加醫(yī)療保險，提高他們的認識度和積極性。從村開始，逐漸到鄉(xiāng)到縣，建立以自然村、行政鄉(xiāng)、縣為單位的合作單位，盡可能包括參保人員，擴大統(tǒng)籌共濟的群體規(guī)模。對于那些長期外出務(wù)工和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)里工作的農(nóng)村居民，在其已經(jīng)參加企業(yè)醫(yī)療保險的情況下，可鼓勵他們根據(jù)自身情況積極參加農(nóng)村合作醫(yī)療，從而規(guī)避因工作不確定性所帶來的風險和意外。同時，積極鼓勵保險公司參與農(nóng)村醫(yī)療保險中來，農(nóng)村醫(yī)療保險的籌資要從多個層面、多角度來尋找途徑。

（三）注重衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌分配

進一步建立健全廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療救助制度。使每一位公民享有最基本的醫(yī)療保障是政府不可推卸的責任。國家和政府必須加緊建立健全農(nóng)村醫(yī)療的貧困者能夠獲得基本的醫(yī)療保障，為人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保障的目標努力。在經(jīng)濟較為發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，根據(jù)具體情況，適當提高參合農(nóng)村居民一年的累計報銷上限，而對于那些還沒有達到醫(yī)療報銷標準的參合農(nóng)村居民，可從財政中按一定比例適當給予小部分的醫(yī)療補貼，解決其日常門診費用開支，以體現(xiàn)公平原則。對于經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村，可采取免收門診掛號費用等措施使農(nóng)村居民有小病及時就診，及時治療，有效避免農(nóng)村居民病情延誤成大病，加重負擔。

（四）建立醫(yī)保監(jiān)管的長效機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的一個重要原則就是公開透明，保證農(nóng)村居民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。這一問題的解決，有助于改變農(nóng)村居民懷疑觀望的態(tài)度，增加農(nóng)村居民對政府的信任感，重點是基金管理的公開、公正。要強化審計監(jiān)督，并建立包括政府、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、審計、勞動各部門以及醫(yī)院代表、農(nóng)村居民代表等參加的合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對合作醫(yī)療籌資、組織、管理各環(huán)節(jié)以及各方主體的行為進行監(jiān)督、協(xié)調(diào)，確保合作醫(yī)療能夠按照制度規(guī)定順利運轉(zhuǎn)。采用科學(xué)有效的模式，全面加強醫(yī)保基金監(jiān)管。對我國農(nóng)村醫(yī)療基金的監(jiān)管可從以下幾方面著手：一是提高農(nóng)村合作醫(yī)療基金的透明度和公開性，保證公平、公開、公正。以村務(wù)公開的形式讓農(nóng)村居民了解醫(yī)療資金的使用，并讓農(nóng)村居民參加到合作醫(yī)療基金的管理中來，使農(nóng)村醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的籌集和使用得到農(nóng)村居民的信任和支持。二是提高基金管理水平，實現(xiàn)基金管理網(wǎng)絡(luò)信息化，全面提高農(nóng)村醫(yī)療的管理質(zhì)量和管理水平。要努力加快新型農(nóng)村醫(yī)療管理系統(tǒng)軟件開發(fā)管理，從而實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療工作的數(shù)字信息化，以大力推進農(nóng)村醫(yī)療保險快速、健康地發(fā)展，有效避免不合理行為的發(fā)生，保證醫(yī)?；疬\行的規(guī)范性、公正性、合理性。

綜上所述，建立和完善公共服務(wù)理論視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，有利于我國社會經(jīng)濟的全面發(fā)展。

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（作者單位：云南師范大學(xué)商學(xué)院 云南昆明 650106）

（責編：若佳）