補(bǔ)肝腎活血法配合針灸治療老年早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

325200瑞安市中醫(yī)院，浙江 瑞安

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征，臨床上以膝關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限為其最主要表現(xiàn)[1]。屬于中醫(yī)“膝痛”“骨痹”“痹證”范疇，是中老年人的常見病、多發(fā)病，具有病程長、治愈率低的特點(diǎn)[2]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是造成膝關(guān)節(jié)疼痛及勞動(dòng)能力喪失的主要原因[3]。它是進(jìn)行性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至關(guān)節(jié)功能喪失，危及中老年人的身心健康，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前西醫(yī)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常用治療方法包括功能鍛煉、藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)理療等。而中醫(yī)對(duì)早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的防治取得了良好的療效。中醫(yī)防治疾病具有整體觀，從病因病機(jī)入手，辨證施治；其病因病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，而腎虛血瘀則是發(fā)病的關(guān)鍵因素[4]；治療方面以補(bǔ)益肝腎固本，活血化瘀治標(biāo)[5]；針灸可達(dá)到行氣活血、消瘀散結(jié)的作用[6]，配合針灸治標(biāo)更有優(yōu)勢。我們在臨床工作中運(yùn)用補(bǔ)肝腎活血法配合針灸治療老年早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年4月收治進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者80例，隨機(jī)分為兩組各40例。治療組男16例，女24例；年齡60～87歲，平均(69.82±5.63)歲；病程6個(gè)月～20年，平均(7.69±3.54)年，對(duì)照組男15例，女25例；年齡61～89歲，平均(69.75±5.12)歲；病程5個(gè)月～19年，平均(7.74±3.12)年，兩組均治療觀察30 d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年出版)的標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]：筋脈瘀滯證，肝腎不足。臨床表現(xiàn)主要為活動(dòng)不利，膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸，舌質(zhì)偏紅，運(yùn)作牽強(qiáng)，舌苔薄或薄白，脈滑或弦。⑵西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床：a.前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛。b.有骨摩擦音。c.晨僵＜30 min。d.年齡＞38歲。e.有骨性膨大。滿足a～d，或a+b+e，或a+d+e條者診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。②臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：a.膝痛在前1個(gè)月的大多數(shù)時(shí)間存在。b.形成骨贅。c.關(guān)節(jié)液檢查符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。d.年齡＞40歲。e.晨僵＜30 min。f.存在骨摩擦音。滿足a+b，或a+c+e+f，或a+d+e+f條者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。⑶放射學(xué)(X線)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參考Kellgren-Lawrence 法標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，共分為5級(jí)：Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明顯，嚴(yán)重硬化和明顯畸形。Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄，且有硬化性改變，中等量骨贅。Ⅱ級(jí)：明顯骨贅，可疑有關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅰ級(jí)：可疑有關(guān)節(jié)間隙的變窄，可能有骨贅。0級(jí)：關(guān)節(jié)正常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入本試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)，未接受其他任何藥物及方法治療者。②年齡≥60周歲。③符合上述膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為肝腎不足，筋脈瘀滯證。④符合上述Kellgren-Lawrence 的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)(X線)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)中的Ⅰ～Ⅲ級(jí)者。⑤簽署本研究的知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60周歲者。②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等可影響關(guān)節(jié)的疾病者。③不符合上述膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。④符合上述Kellgren-Lawrence 的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)(X線)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)中的0級(jí)、Ⅳ級(jí)者。⑤已進(jìn)入妊娠期、分娩期或哺乳期，準(zhǔn)備妊娠的女性。⑥合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等等。⑦進(jìn)入本試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)，曾接受其他任何藥物及方法治療者。⑧有精神疾病史、智力、認(rèn)知障礙。⑨未簽署本研究的知情同意書者。

治療方法：⑴治療組：①采用右歸飲加減，方藥組成：鹿角霜12 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸12 g，牛膝18 g，杜仲18 g，山藥15 g，枸杞子12 g，山茱萸10 g，桑寄生30 g，熟附子12 g，骨碎補(bǔ)15 g，黃芪30 g，沒藥10 g，紅花6 g，炙甘草6 g，服用1 劑/d，150 mL/次，2次/d 口服。中藥由瑞安市中醫(yī)院中藥房提供。②取穴：a.主穴:陽陵泉穴，梁丘穴，內(nèi)外膝眼穴。b.辨證配穴：肝腎虧虛者：取太溪穴、關(guān)元穴。瘀血阻滯者：取血海穴，氣海穴。腰膝酸軟：取腎俞穴，足三里穴，委中穴。疼痛偏甚：取阿是穴等。每次取主穴4個(gè)、配穴2個(gè)輪流使用。針刺治療1次/d，每周停針1 d。③治療器具：針剌選用中國蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性消毒的華佗牌不銹鋼管針。尺寸為0.25 mm×40 mm。④操作方法：屈膝取穴，各穴位行常規(guī)消毒后，內(nèi)外膝眼穴以1.5寸(40 mm)管針向內(nèi)側(cè)斜刺，可刺1～1.2寸深；血海、梁丘穴以1.5寸針(40 mm)，直刺1.2寸深左右，諸穴捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，得氣為度。配穴用常規(guī)針刺方法。每次取主穴4個(gè)、配穴2個(gè)，各配穴輪流使用。以上穴位每5 min 捻轉(zhuǎn)1次，行平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min。⑵對(duì)照組：塞來昔布膠囊硬膠囊制劑，(0.2 g)1 粒/d，早飯后0.5 h口服。兩組15 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，所有患者都避免膝關(guān)節(jié)過多行走及彈跳等活動(dòng)，注意膝關(guān)節(jié)的防寒保暖。

療效觀察：⑴觀察指標(biāo)：①安全性觀測：a.一般檢查項(xiàng)目，如血壓、脈搏、呼吸、心率等。b.血、尿、便等3大常規(guī)檢查。(治療前后各檢查1次)。c.肝、心及腎功能檢查(治療前后各檢查1次)。②療效性觀測：a.臨床癥狀、體征分級(jí)量化[9]，按膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙等病情程度進(jìn)行評(píng)估，共分為4級(jí)評(píng)定，無、輕度、中度、重度分別積0、1、2、3分，累加各項(xiàng)評(píng)分對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)估，總分判定：輕度＜10分，中度10～18分，重度＞18 分。b.X線檢查的變化情況。⑵療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①無效：復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片提示無改變，癥狀總積分減少不足30%，臨床癥狀如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等等均未見顯著改善。②有效：復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片提示有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，臨床癥狀如腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等基本消失，癥狀總積分減少≥30%且＜70%。③顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片提示明顯好轉(zhuǎn)，前述臨床癥狀消失，癥狀總積分減少≥70%且＜95%。④臨床控制：癥狀總積分減少≥95%，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片提示恢復(fù)正常。注：評(píng)分計(jì)算公式采用尼莫地平法：改善率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料應(yīng)用Radit 分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后癥狀總積分比較(±s，分)

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后癥狀總積分比較(±s，分)

注：與治療前癥狀總積分比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與對(duì)照組同一時(shí)段癥狀總積分比較，※P＜0.01。

組別 n 治療前癥狀總積分 治療1個(gè)療程后癥狀總積分 治療2個(gè)療程后癥狀總積分治療組 40 19.11±4.31 12.38±2.46##※ 5.86±1.39##※對(duì)照組 40 18.93±4.27 14.13±2.18# 9.63±2.07#

表2 兩組綜合療效比較[n(%)]

結(jié) 果

藥物安全性：研究期間患者呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征及血、尿、便等三大常規(guī)、肝腎功能及心電圖等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)毒副作用及不良反應(yīng)發(fā)生。因此，右歸飲配合針灸治療老年早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究安全有效。

兩組癥狀總積分情況比較：兩組治療第1、2個(gè)療程后癥狀總積分值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明藥物、針灸均可使患者癥狀獲得明顯改善。兩組患者治療前總積分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療第1、2個(gè)療程后總積分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。補(bǔ)肝腎活血法配合針灸治療對(duì)患者癥狀的改善程度優(yōu)于塞來昔布膠囊，見表1。

兩組綜合療效比較：治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

中醫(yī)將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎歸之于“痹癥”范疇，本病多發(fā)于中老年人，主要是因年老體衰，肝腎不足，肢體、筋脈失于濡養(yǎng)；或因?yàn)椴『蠡蚱渌蛩抡龤獠荒苡埃瑲馓撗?，外邪乘虛而侵犯肌體，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，……六七，三陽脈衰于上，面始焦，發(fā)始白，……。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更，…… 五 八，腎 氣 衰，發(fā) 墮 齒稿，……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。隋·巢元方《諸病源候論》關(guān)于痹證“血虛則受風(fēng)濕”的論述，又因風(fēng)、寒、熱、濕等邪氣，乘虛侵襲筋骨、肌肉，致氣滯血瘀，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，如《素問·痹證論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。“本虛標(biāo)實(shí)”是痹證的主要病因病機(jī)，如《張氏醫(yī)通》謂：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”因此，痹證發(fā)病的內(nèi)因?yàn)樗伢w年老體弱，肝腎不足正氣虧虛，或衛(wèi)外不固，外邪入侵是痹證發(fā)病的外因。

在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)對(duì)早、中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的防治是從病因病機(jī)入手，辨證施治；常用的治療方法有中藥、針灸及按摩等；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，“治本”以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，兼補(bǔ)益氣血。暴海淳選用右歸飲加減，或?yàn)躅^湯加減[10]，以此滋補(bǔ)肝腎、蠲痹止痛，達(dá)到治療肝腎不足型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的目的。“治標(biāo)”以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主，兼祛風(fēng)除濕、散寒止痛。針灸治標(biāo)更有優(yōu)勢，針灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛具有確切療效，它能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛，改善局部血液循環(huán)的作用[10-11]。任氏采用透刺法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎97例[12]；穴取足三里透合陽、陽陵泉透陰陵泉、內(nèi)外膝眼相透、曲池透少海，膝關(guān)節(jié)內(nèi)則痛加三陰交透懸鐘，總有效率達(dá)99%。焦琳等采用陰陽平衡針法治療肝腎不足型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，總有效率達(dá)88.33%[13]。針?biāo)幒嫌脤?duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療可提高療效，安全性較高，更利于緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組在改善癥狀總積分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。綜上可見，無論是在總體療效方面，改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，說明補(bǔ)肝腎活血法配合針灸治療老年早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，值得臨床推廣。