管遵惠老師治療急性脊髓炎恢復(fù)期經(jīng)驗(yàn)

張文高自擬健心復(fù)脈方治療室性早搏經(jīng)驗(yàn)

郭元霞

關(guān)鍵詞：室性早搏；氣虛血瘀；張文高教授；健心復(fù)脈方

中圖分類號(hào)：R5417文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）02-0003-03

室性早搏，亦稱室性期前收縮，是由房室結(jié)以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生的心室激動(dòng)，是臨床常見(jiàn)的一種心律失常，屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇。偶發(fā)的室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響或者影響很小，一般多無(wú)癥狀；但是頻發(fā)的室性早搏可引起較大的血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床上可表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀，可呈間斷性或持續(xù)性發(fā)作，在某種情況下，室性早搏的存在伴隨較高的心臟猝死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗心律失常藥物盡管具有特異性強(qiáng)、作用迅速等優(yōu)點(diǎn)，加之射頻導(dǎo)管消融有嚴(yán)格的適應(yīng)證，故西醫(yī)治療室性早搏受到很大的限制。因此中醫(yī)藥以其療效明顯、不良反應(yīng)較小、個(gè)體化用藥等優(yōu)點(diǎn)而日益受到重視。山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師張文高教授從事心血管疾病與老年病的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)、科研和臨床醫(yī)療40余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將張老師以自擬健心復(fù)脈方治療室性早搏的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1張文高教授對(duì)室性早搏的認(rèn)識(shí)

室性早搏，根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)及脈象特征，屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡等范疇。在《金匱要略》中指出“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”記載了心悸時(shí)所表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈。《素問(wèn)·脈要精微論》指出“代則氣衰”。成無(wú)已《注解傷寒論·卷四：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也……”。清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的心悸怔忡，記載了運(yùn)用血府逐瘀湯多獲良效。在張文高、林惠娟等運(yùn)用健心復(fù)脈靈治療早搏的臨床觀察中，指出本病本虛證以氣虛最多，占917%，有陽(yáng)虛或陰虛者分別占83% 和183%，標(biāo)實(shí)證以血瘀最多，占750%，有痰濁、肝郁氣滯及陽(yáng)亢者分別占133%、117% 和100%。張文高教授結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論、多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為室性早搏病位在心，涉及肝、脾、腎，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，其中以氣虛證最多，使心失滋養(yǎng)，而致室性早搏；標(biāo)實(shí)指血瘀、痰濁、肝郁氣滯、火邪，其中以血瘀最多，諸邪阻滯心脈，使氣血運(yùn)行不暢，邪擾亂心神而致室性早搏。故室性早搏的基本病機(jī)為氣虛血瘀?；诖瞬C(jī)認(rèn)識(shí)，張文高教授認(rèn)為治療室性早搏的基本原則為益氣活血、健心復(fù)脈。主張標(biāo)本兼顧，治本重在補(bǔ)益心氣，酌情結(jié)合養(yǎng)血、滋陰或溫陽(yáng)，健心固本以養(yǎng)心神；治標(biāo)重在活血化瘀，酌情結(jié)合行氣、清火、祛痰、利水，祛邪使心律恢復(fù)正常。

2自擬健心復(fù)脈方的臨床應(yīng)用

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，張文高教授在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，充分考慮每味中藥的藥性及現(xiàn)代藥效學(xué)研究成果，選用有明確藥效的中藥，自擬治療室性早搏的健心復(fù)脈方加減治療室性早搏每獲良效。其基本組成為：黃芪30g，丹參30g，川芎20g，郁金15g，三七粉3g（沖服），當(dāng)歸15g，元胡15g，甘松20g，桑寄生15g，苦參15g，炒棗仁30g。方中黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，善入脾胃，為補(bǔ)中益氣之要藥；丹參入心經(jīng)，既可清熱涼血，又能除煩安神，既能活血又能養(yǎng)血以安神定志；川芎辛散溫通，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血的功效；郁金既能入血分，又入氣分，善活血止痛，行氣解郁，常與治療肝郁氣滯血瘀之痛證；三七粉活血祛瘀；當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，同時(shí)又能活血止痛；元胡活血行氣止痛，正所謂“行血中之氣滯，氣中之血滯，故能專治一身上下諸痛”；甘松能行氣開(kāi)郁；桑寄生補(bǔ)益肝腎；苦參苦寒，入心、肝經(jīng)，能退熱泄降，蕩滌濕火；炒棗仁入心、肝經(jīng)，能養(yǎng)心陰，益肝血而具安神之效，為養(yǎng)心安神要藥。諸藥配伍達(dá)到良好的協(xié)同作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：黃芪能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心血管系統(tǒng)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用；丹參能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，改善心肌缺血，促進(jìn)心肌缺血的恢復(fù)等作用；川芎能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量等作用；甘松有抗心肌缺血、提高缺氧耐力等作用；苦參、炒棗仁、三七粉、甘松、元胡、當(dāng)歸等具有抗心律失常的作用。在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用具有抗心律失常作用的中藥有助于提高中醫(yī)藥治療室性早搏的療效。

3典型病案

田某，女，48歲，2011年8月8日初診?；颊咦栽V發(fā)作性心慌，胸悶，憋氣，氣短，伴乏力，勞累及生氣后加重，偶有心前區(qū)刺痛，易出汗，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)結(jié)代。BP：110/70mmHg。心臟聽(tīng)診：心率82次/分，律不齊，早搏頻發(fā)26次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：頻發(fā)性室期前收縮（成對(duì)，二聯(lián)，三聯(lián)間位），ST段有時(shí)下移伴T波略低或低平。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀）。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏。治以。方選自擬健心復(fù)脈方加香附15 g，玫瑰花12 g，川連10 g，蓮子心10 g，前胡15 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，山茱萸15 g。7劑，水煎服，日1劑?；颊叻戏?副后，自覺(jué)諸癥減輕，故未來(lái)復(fù)診，繼服上方7副。2011年8月22日二診：心慌、胸悶、憋氣、氣短、乏力等癥狀明顯減輕，偶有口干，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡苔薄黃，脈沉細(xì)結(jié)。BP：116/70 mmHg。心臟聽(tīng)診：心率74次/分，偶有早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊咦栽V復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)早搏。處方：在前方基礎(chǔ)上減瓜蔞、薤白、山茱萸，加麥冬、地骨皮養(yǎng)陰生津，繼服7劑。用此方3劑做成水丸，繼服以鞏固療效。

4討論

張文高教授治療室性早搏時(shí)，在明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢[FL）][HJ2.8mm][SD1，1][FQ（7*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm][FL（K8mm]查的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)辨證施治，認(rèn)為室性早搏的患者大部分都有氣虛血瘀的臨床表現(xiàn)，故在益氣健心、活血復(fù)脈的基礎(chǔ)方上，再辨證用藥的基礎(chǔ)上隨證加減，并注重運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究具有明確抗心律失常的藥物，提高臨床療效。張文高教授常用的益氣藥有黃芪、紅參、黨參、西洋參等；活血藥有丹參、三七粉、當(dāng)歸、川芎、延胡索、郁金等；疏肝理氣藥有甘松、玫瑰花、香附、香櫞等。溫陽(yáng)藥有桂枝、附子、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂等。[KH*1D]

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關(guān)鍵詞：急性脊髓炎恢復(fù)期；管氏特殊針?lè)?；管遵惠；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R7443文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）02-0005-03

急性脊髓炎是指非特異性急性橫貫性脊髓炎癥。由病毒感染、其它感染、疫苗接種后、機(jī)體自身免疫反應(yīng)等引起。臨床表現(xiàn)為病變脊髓平面以下的肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和植物神經(jīng)功能障礙。根據(jù)本病的臨床癥狀，可歸屬中醫(yī)“痿證”、“痿躄”、“拘攣”、“癃閉”等證范疇[1～2]。

管遵惠主任醫(yī)師，云南省名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)中醫(yī)專家，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家?，F(xiàn)整理簡(jiǎn)介管老運(yùn)用管氏過(guò)梁針治療急性脊髓炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

1臨床資料

11一般資料19例患者均為本科住院或門診病例。全部病例均經(jīng)神經(jīng)專科確診為急性脊髓炎。其中男性12例，女性7例；年齡最小6歲，最大48歲，平均（325±112）歲；全部病例均是急性起病，起病1～2周前，有上呼吸道或消化道感染癥狀者12例（6316%），首發(fā)癥狀以雙下肢麻木、乏力者16例（8421%），有胸背痛或束帶感者5例（2632%），大小便障礙者8例（4211%），全部病例無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)腦神經(jīng)受損。1例出現(xiàn)四肢癱，18例雙下肢癱。

12體征及實(shí)驗(yàn)室檢查19例患者出現(xiàn)受損脊髓平面以下的肢體癱瘓，肌張力低下，腱反射消失，病理反射陰性，感覺(jué)為傳導(dǎo)束型感覺(jué)缺失，病變平面以下所有感覺(jué)消失，或伴有尿潴留，尿失禁，便秘。4～6周后，肌張力開(kāi)始升高，肌力開(kāi)始逐漸恢復(fù)，感覺(jué)恢復(fù)較慢。有2例患者合并視神經(jīng)損害。19例患者腰穿檢查：壓力都在正常范圍；有2例白細(xì)胞輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，4例蛋白輕度升高。8例做了體感誘發(fā)電位檢查是異常延長(zhǎng)。

13核磁共振檢查19例患者M(jìn)RI檢查示：急性期脊髓節(jié)段呈不同程度腫脹增粗，受累段脊髓信號(hào)異常。T2WI全部病變段呈較清晰的高信號(hào)；T1WI等信號(hào)，2例有輕度增強(qiáng)，為不規(guī)則小斑片增強(qiáng)。8例治療3～6個(gè)月后復(fù)查MRI，T2WI高信號(hào)基本消失，有1例出現(xiàn)脊髓萎縮。受損脊髓以胸段最常見(jiàn)；最長(zhǎng)從頸4至胸7共11個(gè)椎體節(jié)段受累，最短也有3個(gè)椎體節(jié)段。

2治療方法

21脊椎九宮穴根據(jù)病變節(jié)段，順序定取中宮，沿督脈在中宮上下棘突間定取乾宮、坤宮，然后夾乾宮、中宮、坤宮旁開(kāi)1～15寸，依次取巽、兌、坎、離、艮、震六宮穴。進(jìn)針順序?yàn)椋合柔樦袑m，次針乾宮、坤宮，直刺或略向上斜刺08～12寸，然后按巽、兌、坎、離、艮、震六宮穴依次進(jìn)針，針尖斜向椎體，進(jìn)針15～2寸，獲得針感后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，九宮穴的行針順序與次數(shù)，按“洛書(shū)九宮數(shù)”施行，即“戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足，而五居中”，留針30 min，行針3次[3]。配穴：夾脊穴。

22管氏過(guò)梁針主穴：平頂，陽(yáng)委二，外伏兔；配穴：邁步，陽(yáng)委一，陽(yáng)委三，中平，腎根[4]。癃閉：中極，水道，足三里，三陰交。

早期實(shí)證，多為弛緩性癱瘓，鳳凰展翅手法，配合針刺瀉法；主穴加用電針。病延日久，病證由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜，癱瘓轉(zhuǎn)為痙攣性，鳳凰理羽手法，配合針刺補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉手法，不宜應(yīng)用電針。每日1次，或隔日1次，15次為1療程。

3治療結(jié)果

31療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：癱瘓肢體肌力恢復(fù)到4級(jí)以上，感覺(jué)恢復(fù)，植物神經(jīng)功能障礙消失或明顯減輕；顯效：癱瘓肢體肌力恢復(fù)2～3級(jí)，感覺(jué)部分恢復(fù)，植物神經(jīng)功能障礙明顯減輕；有效：癱瘓肢體肌力提高1級(jí)，感覺(jué)部分恢復(fù)，植物神經(jīng)功能障礙有所改善；無(wú)效：肢體癱瘓、感覺(jué)障礙及尿、便障礙均未改善。

32治療結(jié)果19例患者經(jīng)治療3～4個(gè)療程后，治愈11例，顯效4例，有效3例，無(wú)效1例?？傆行?47%。

4典型病例

例1王某，女，6歲，2001年8月20日入院。患兒10天前曾患“感冒”發(fā)熱，經(jīng)本廠職工醫(yī)院對(duì)癥治療后熱退。約10天后雙下肢疼痛，服藥治療無(wú)效，出現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)并小便潴留。急轉(zhuǎn)昆明某醫(yī)院診治；查腦脊液：壓力160 mm水柱，蛋白60 mg%，糖50 mg%，氯化物125 mmol/L。MRI檢查顯示：T4-T7椎體上緣水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，矢狀位T2WI脊髓內(nèi)顯示有突出的長(zhǎng)T2信號(hào)。診斷為急性脊髓炎。經(jīng)用糖皮質(zhì)激素為主治療15 d后，病情穩(wěn)定。出院后轉(zhuǎn)入本科治療。入院檢查：患兒神清，雙下肢體癱瘓，肌力0級(jí)，肌張力低下，腱反射消失，病理反射陰性，T7平面以下所有感覺(jué)消失，尿失禁。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：肺熱葉焦，氣陰兩虛，督脈受損，經(jīng)筋失養(yǎng)。病位：手太陰，督脈，足太陰，足少陰，足厥陰經(jīng)。診斷：中醫(yī)：痿證；西醫(yī)：急性脊髓炎恢復(fù)期。治療經(jīng)過(guò)：采用管氏過(guò)梁針，脊椎九宮穴，配取氣海，關(guān)元，中極，足三里，三陰交，太沖。過(guò)梁針主穴電針。治療1療程后，大小便恢復(fù)正常，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)；治療3個(gè)療程后，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)；能在攙扶下行走；4個(gè)月后，患兒雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，活動(dòng)功能完全恢復(fù)。1年后隨訪，患兒坐、立時(shí)腰及身體輕度左偏，不愛(ài)活動(dòng)。2年后隨訪，患兒學(xué)習(xí)優(yōu)秀，喜愛(ài)唱歌跳舞，活動(dòng)正常。

例2唐某，男，35歲，農(nóng)技師。2002年10月16日入院?；颊?0余日前晨起到田間工作，感四肢麻木乏力，兩下肢沉重，即回家臥床休息，下午癥狀加重，伴食欲下降，吞咽不利，小便困難。急送昆明某醫(yī)院急診。入院后MRI檢查：

頸3至頸6水平脊髓炎。經(jīng)用抗感染、皮質(zhì)類固醇激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療18 d，病情穩(wěn)定。出院轉(zhuǎn)入本科治療。入院檢查：意識(shí)清楚，問(wèn)答正確，體查合作，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹軟，肝脾未觸及，下腹部膀胱區(qū)膨隆，叩診呈實(shí)音，雙下肢不腫，顱神經(jīng)檢查正常，雙上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅰ級(jí)，左下肢肌力0級(jí)，雙膝腱放射消失，雙T4～T8痛覺(jué)減退，T8以下痛覺(jué)消失。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證：濕熱浸淫，經(jīng)筋失養(yǎng)。病位：督脈，足太陰，足少陰，足厥陰經(jīng)。診斷：中醫(yī)：痿躄；西醫(yī)：急性脊髓炎恢復(fù)期。治療經(jīng)過(guò)：采用管氏過(guò)梁針，脊椎九宮穴，配取氣海，關(guān)元，中極，足三里，三陰交，太沖。過(guò)梁針主穴電針。夾脊穴小劑量穴位注射：維生素B12500 μg）加復(fù)方當(dāng)歸注射液2 mL混合后，胸8至腰5夾脊穴穴位注射，順序依次取穴，每次3～4穴。治療1療程后，大小便恢復(fù)正常，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)；治療3個(gè)療程后，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，活動(dòng)功能基本恢復(fù)，行走基本正常。隨訪1年，患者常感項(xiàng)背板滯不適，行走活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

5討論

急性脊髓炎是一種病因不甚明了的疾病，可能和病毒感染、免疫接種、膠原系統(tǒng)疾病等因素有關(guān)。按本病的主要癥狀，可歸屬中醫(yī)“痿證”、“痿躄”范疇。本組病例中，3例患者是由于正氣不足，感受濕熱毒邪，高熱不退，或病后余邪未盡，低熱不解，肺受熱灼，津液耗傷，筋脈失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致雙下肢痿弱不用，而成痿證。此即《素問(wèn)·痿論篇》所說(shuō)：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿躄也”[5]。12例患者屬濕熱浸淫，病因?yàn)榫锰帩竦?，或冒雨露，感受外?lái)濕邪，濕留不去，郁久化熱；或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，損傷脾胃，濕從內(nèi)生，蘊(yùn)濕積熱，以致濕熱浸淫筋脈，影響氣血運(yùn)行，使筋脈肌肉弛縱不收，因而成痿。正如《素問(wèn)·痿論篇》說(shuō)：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”[5]。本組4例患者，屬病程較長(zhǎng)，病久體弱，正氣虧損，肝腎虧虛，脾胃虛弱。腎精肝血虧損，則筋脈失其營(yíng)養(yǎng)；脾胃運(yùn)化失司，津液氣血資生無(wú)源，肌肉筋脈失養(yǎng)，則使痿證加重。一般肺熱傷津或濕熱浸淫所致的痿躄，早期呈弛緩性癱瘓，針灸療效較佳；脾胃虛弱，肝腎虧虛，瘀阻脈絡(luò)的病久患者，多見(jiàn)雙下肢痙攣性癱瘓，或肢體拘攣伴肌肉萎縮，針灸療效較差。故本病在病情穩(wěn)定后，要盡早采用針灸治療。

管遵惠老師擅長(zhǎng)經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為本病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎虧虛；標(biāo)為濕熱邪毒。病位主要在督脈、足太陰、足厥陰、足少陰經(jīng)脈。管氏過(guò)梁針，具有深、透、動(dòng)、應(yīng)的特點(diǎn)，對(duì)弛緩性癱瘓、及恢復(fù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，療效顯著。脊椎九宮穴，取穴雖與督脈和華佗夾脊位置相近似，但進(jìn)針角度、針刺手法、及治療效應(yīng)，則又迥然不同，脊椎九宮穴對(duì)督脈和脊椎病變，有顯著療效。加以辨證配穴；和夾脊穴復(fù)方當(dāng)歸注射液、維生素B12穴位注射，有利于恢復(fù)感覺(jué)的缺失和調(diào)整膀胱、直腸的功能障礙。參考文獻(xiàn)：

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