國外醫(yī)療保險模式比較分析及啟示

【摘要】文章通過比較分析以社會醫(yī)療保險模式、國家健康保障模式、儲蓄型醫(yī)療保險模式和商業(yè)醫(yī)療保險模式等四種國外醫(yī)療保險模式得出結(jié)論：國家醫(yī)療服務(wù)體系，包括與之相配套的醫(yī)療保險制度的安全平穩(wěn)運行，需要國家大筆資金不間斷的投入、監(jiān)管上的強化、醫(yī)療保險資金籌集的多元化、企業(yè)及個人繳納費率的適度與相對合理。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險模式 政府責任 多元化籌措資金 醫(yī)療保險費率

2010年英國斯塔福德醫(yī)院被曝出2005至2009年患者死亡數(shù)量高達1200人，這引起了醫(yī)療質(zhì)量委員會（CQC）的質(zhì)疑及調(diào)查，2013年所公布的調(diào)查結(jié)果引起了英國乃至世界對斯塔福德醫(yī)院丑聞的震驚：2010年7月至2012年6月所收集的數(shù)據(jù)顯示，多家醫(yī)院無視保護民眾健康的基本責任，將削減開支、降低成本作為其業(yè)績目標，致使許多病患得不到最基本的醫(yī)療救護，其中14家醫(yī)院涉嫌因忽視患者造成上萬人不治而亡。英國是世界衛(wèi)生組織認同的全民醫(yī)療服務(wù)體系完備的國家，此訊一出，震驚世界。它向世界各國昭示：國家醫(yī)療服務(wù)體系，包括與之配套的醫(yī)療保險制度的建立及安全平穩(wěn)運行，需要國家不間斷的投入和管理的強化。

作為人口眾多的發(fā)展中國家，我國既要構(gòu)建良好的國家醫(yī)療保險制度，同時也要考慮現(xiàn)階段國家財政的承受能力，因此可以借鑒國外的成功經(jīng)驗并吸取教訓(xùn)，制定目標，加快推進，打造出符合中國國情的醫(yī)療保險模式。

國外四種醫(yī)療保險模式縱覽與分析

社會醫(yī)療保險模式。社會醫(yī)療保險制度，是國家立法強制實施的、通過大數(shù)法則分攤風險的機制，將少數(shù)社會成員隨機產(chǎn)生的疾病風險分攤到全部社會參保人員的一種醫(yī)療保險制度。①社會醫(yī)療保險在繳費上充分體現(xiàn)了雇員、雇主和政府三方分擔責任的原則。

德國于1883年頒布的《疾病保險法》被看作是現(xiàn)代社會保險制度誕生的標志，經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，德國現(xiàn)行的醫(yī)療保險規(guī)定，工資收入低于社會義務(wù)標準（4000歐元/月）的雇員和非從業(yè)人員必須參加社會醫(yī)療保險；月收入高于該標準的雇員可選擇參加法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。2012年德國參加法定醫(yī)療保險的個人支付繳納比例為稅前收入的15.5%，參保的患者用藥需根據(jù)藥品包裝的大小個人承擔一部分費用。如果需要住院治療，患者應(yīng)交納10%的住院費用，但最高不超過300歐元，其他費用由保險公司承擔。②

這種社會醫(yī)療保險模式的優(yōu)勢為：覆蓋面廣；資金多元化籌措；風險分擔，互助共濟。其存在的主要問題有：醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)支，積累不充分；易造成醫(yī)療費用的快速增長。

國家健康保障模式。國家健康保障模式是指醫(yī)療保險資金的主要來源是稅收，醫(yī)療費用主要由政府承擔并控制預(yù)算，將醫(yī)療保險基金撥給醫(yī)療機構(gòu)或職業(yè)行醫(yī)者。這種醫(yī)療保險模式可以在最大程度上保證醫(yī)療資源的公平性分配，從而使公眾享受到具有普遍性的、免費的醫(yī)療服務(wù)。

英國醫(yī)療保障體系的主體是根據(jù)1948年頒布的《國民健康服務(wù)法》建立的，為世界上規(guī)模最大的具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度?；颊邆€人支付的費用只占國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系收入的1.3%，無論收入高低，在公立醫(yī)院人人享有平等的醫(yī)療待遇。英國也存在商業(yè)醫(yī)療保險，但規(guī)模很小僅起補充作用。英國的醫(yī)療服務(wù)推行分級保健制，初級衛(wèi)生保健以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)師為核心，每位居民或外國人都要在住地附近的社區(qū)診所登記注冊，社區(qū)診所會指定一名全科醫(yī)生對其負責，患者就醫(yī)必須先到社區(qū)診所就診，僅需支付約6.4英鎊的處方費；③而如若住院治療，患者則享受全免費醫(yī)療。

國家健康保障模式的優(yōu)勢為：覆蓋全體公民，公平性好；政府將籌集的醫(yī)療保險基金直接撥給公立醫(yī)院或個人，有利于更好地預(yù)防疾病并實施基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健等。其存在的主要問題是：國家政府財政負擔沉重；醫(yī)院為完成政府下達的降低成本的目標，忽視患者需要；存在逆向激勵機制增加醫(yī)療服務(wù)的成本。

儲蓄醫(yī)療保險模式。儲蓄醫(yī)療保險制度是國家通過立法，要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位的醫(yī)療儲蓄帳戶，用以支付家庭成員患病所需醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。④

新加坡是儲蓄醫(yī)療保險模式的典型代表之一，它實行的醫(yī)療保險制度包含三個部分：一是保健儲蓄（Medisave），二是健保雙全（Medishield），三是保健基金（Medisfund）。健保雙全和保健基金作為保健儲蓄的補充，分別針對低收入人群和老年弱勢人群提供醫(yī)療保障。保健儲蓄計劃設(shè)立于1984年，是一項強制性的全國儲蓄計劃，也是新加坡醫(yī)保體系的基礎(chǔ)和主體。所有雇員都必須將每月收入的一部分（35歲以下為本人工資的6%，35～44歲為7%，45歲以上為8%）存入個人保健儲蓄賬戶（直至退休）。當雇員本人及其家屬需要支付門診檢查費、治療費和住院費時，除去個人自付15%～20%的比例外，其余部分由儲蓄賬戶直接支付。

儲蓄醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢為：能從整體上控制和監(jiān)督醫(yī)療保險基金；可提高個人健康責任感，激勵人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)。該種醫(yī)療保險模式存在的主要問題有：雇主因支付高額雇員醫(yī)療保險費用，使得自己在國際上的競爭力被削弱；雇員因已支付了儲蓄醫(yī)療保險，所以醫(yī)療保障需求減弱。

商業(yè)醫(yī)療保險模式。商業(yè)醫(yī)療保險模式采用市場機制運轉(zhuǎn)，參保人繳納一定數(shù)額的保險金，患病時按照保險條款由保險公司支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。在美國，有商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險，其中社會醫(yī)療保險有醫(yī)療自主制和醫(yī)療照顧制和兩種模式，分別針對年齡小于21歲的青少年和年齡超過65歲的老人，社會福利型針對殘疾人、孕婦等特殊人群。而社會的主要群體都需通過購買商業(yè)保險化解醫(yī)療費用的風險，這種保險模式可以使參保者獲得高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，但如果收入低或是健康條件差的公民想要投保，往往會遭遇保險公司的閉門羹。

商業(yè)醫(yī)療保險模式的優(yōu)勢主要有：自愿性強，投保人自己決定購買保險的種類，滿足消費者不同層次的需求；保險機構(gòu)之間、醫(yī)院醫(yī)生之間的自由競爭，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。該種醫(yī)療保險模式存在的問題主要有：盈利性醫(yī)院為增加收入而擴大醫(yī)療需求，造成國家醫(yī)療衛(wèi)生費用增長過快、居高不下，政府和社會負擔沉重；因投保人要承擔起繳費義務(wù)才能享受待遇，故低收入或無業(yè)人員參保困難，又由于個人的支付能力的不同，醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象嚴重，所以社會公平性較差；醫(yī)療保險計劃效率不高，盡管醫(yī)療費用開支巨大，但保健預(yù)防、健康產(chǎn)出的質(zhì)量卻并不高。

國外醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)改的啟示

總體上看，各國醫(yī)療保障模式受本國經(jīng)濟發(fā)展水平、社會歷史文化傳統(tǒng)、政治意愿和社會價值取向等諸多因素的影響，是特定國情的產(chǎn)物，但是，各國醫(yī)療保險領(lǐng)域的基本規(guī)律和原則是有共性的，通過研究國外醫(yī)療保險制度的優(yōu)缺點，可以獲得如下啟示：

明確政府責任，加大國家衛(wèi)生投入。通過對美國的醫(yī)療保險模式的分析，給我們的啟示是，以商業(yè)保險為主體的社會，必然造成醫(yī)療費用高昂、過度醫(yī)療的現(xiàn)象，因為這是由商業(yè)社會追求經(jīng)濟利益的目標決定的。高標準的醫(yī)療服務(wù)是好的，但帶來高水平的醫(yī)療成本支出，加大了個人的經(jīng)濟負擔，因此，以商業(yè)保險作為主要醫(yī)療保障模式必然會降低社會成員的安全感，它適合經(jīng)濟已高度發(fā)達的美國。醫(yī)療保險作為準公共物品，如果完全依賴市場供給，則會帶來社會福利的下降。因此，政府必須對社會醫(yī)療保險事業(yè)給予支持和干預(yù)，醫(yī)療保險的籌資模式應(yīng)由政府來制定，醫(yī)療保險的改革和推行也應(yīng)由政府承擔責任，并對其實施有效的監(jiān)督。

我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在改革開放以來取得了巨大成就，但相對而言，我國的醫(yī)療衛(wèi)生供給增長還比較緩慢。從中國和美國、英國、德國、新加坡四個國家衛(wèi)生投入情況比較來看，在《WHO世界衛(wèi)生組織的2010年度報告》中，2009年德國的衛(wèi)生總費用占GDP比例為11.4%；英國為9.4%；美國為16.2%；新加坡為3.9%；中國為4.6%。在接下來的幾年中，據(jù)國內(nèi)報道，我國的衛(wèi)生總費用占GDP比例為2010年的4.98%，2011年的5%和2012年的5.1%。也就是中國僅是英國的1/2，美國的1/3.5，略好于新加坡。衛(wèi)生總費用占GDP的比例反映了一國衛(wèi)生事業(yè)投入強度，從這個指標來看，我國政府應(yīng)該繼續(xù)提高公共衛(wèi)生投入意愿和投入量。這是我們在研究國外醫(yī)療保險模式，并與中國現(xiàn)狀分析比較中獲取的重要啟示之一。

從政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出情況來看，《WHO世界衛(wèi)生組織2010年度報告》2009年德國政府衛(wèi)生支出占其衛(wèi)生總支出的75.7%，英國為83.6%，美國為48.6%，新加坡為41.5%，中國為50.3%。我國與英國和德國相差較多，但略高于美國，強于新加坡。政府衛(wèi)生支出反映了政府在該國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的地位和作用，政府對衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，以及國民在公共衛(wèi)生方面的受益程度。我國的政府支出占衛(wèi)生總支出的百分比從2000年的38.3%逐步攀升至50.3%，反映了我國政府越來越重視并努力提升在衛(wèi)生事業(yè)方面的政府支出比例，政府在衛(wèi)生事業(yè)投入方面起著越來越重要的主導(dǎo)作用。這也是我國公共衛(wèi)生狀況，包括廣大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況明顯改善和提高的重要原因。因此，借鑒國外正反兩方面經(jīng)驗，進一步加大國家衛(wèi)生投入絕不是權(quán)宜之計，而應(yīng)將其作為一項國家長期發(fā)展戰(zhàn)略。

強化資金監(jiān)管，實行多元化籌集資金。國家醫(yī)療保險體制是一項龐大的系統(tǒng)工程，需要巨額資金以保障其平穩(wěn)運行。英國的國家健康保障模式在公平性方面是很突出的，但由于其籌資渠道單一，基本來自稅收，使得政府的負擔很重，盡管英國實行了公立醫(yī)院改革，但是醫(yī)院的資金來源仍然主要依靠政府財政。如此大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對于任何一個國家來說，都會是一個不堪負擔的重壓。⑤英國政府為了擺脫財政赤字的困境，只得削減醫(yī)療服務(wù)投入預(yù)算；英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系也只得想法設(shè)法減少開支，裁員、減少醫(yī)療設(shè)備投入都是成為不可避免的行為。英國斯塔福德醫(yī)院丑聞就是在這樣的大背景下發(fā)生的。過于強調(diào)覆蓋的廣泛性和服務(wù)提供的公平性使得這種醫(yī)療保障模式缺乏對患者的制約和激勵，從而產(chǎn)生道德風險等問題—公眾對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度需求，進一步加重了財政的負擔。⑥過度放寬資金限制則令財政上難以為繼，這反倒不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。政府不得不勒緊財政撥款的口子，這又必然導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率的下降，出現(xiàn)醫(yī)生工作狀態(tài)消極，使得患者候診時間過長，有些需要手術(shù)住院治療的患者往往需要排號1～2年?；颊攉@取醫(yī)療服務(wù)的時間的及時性和公正性下降，以至于出現(xiàn)了患者被醫(yī)務(wù)人員嚴重忽視，不治而亡的悲劇。盡管英國政府不斷進行醫(yī)改，但日益擴大的醫(yī)療需求與近乎剛性的預(yù)算約束，轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)提供的低效率，這種狀況引起了英國民眾的不滿。⑦這一切都說明好的醫(yī)療保障模式光有公平性還不夠，還要兼顧效率，究其根源，單一的籌資渠道是癥結(jié)所在。這是我們研究國外醫(yī)療保險模式，并與中國現(xiàn)狀分析比較中獲取的第二個啟示。

隨著我國日益進入人口老齡化，國家對醫(yī)療保險金的負擔也在不斷加重，同時在貨幣不斷貶值的情況下，如何使社會上繳的醫(yī)療保險基金增值，至少不貶值，是一項十分值得研究和探索的重大課題?；谖覈膰椋覈t(yī)療保險基金入市的速度應(yīng)當是循序漸進的，在此期間，國家的監(jiān)管就顯得尤為重要，政府一方面要完善資本市場，不斷改善基金投資的外部環(huán)境，另一方面，要強化監(jiān)管基金本身的運作。多元化的籌資渠道符合大數(shù)法則的原理，是保證我國在目前的經(jīng)濟發(fā)展水平下，能夠快速建立起符合我國國情的醫(yī)療保障體系的重要途徑。⑧作為一個人口大國，再大的財富總額一旦人均起來，抵御風險的能力便會大大降低。對此，我們一定要有清醒的認識，政府切不可大包大攬，同時，多元化也不是隨意性的自由化，而是在政府主導(dǎo)下，通過強化監(jiān)管，實現(xiàn)高效有序平穩(wěn)可靠的資金來源多元化。

減輕企業(yè)與個人壓力，適度調(diào)低醫(yī)療保險費率。新加坡的儲蓄醫(yī)療保險制度具有較強的費用遏制激勵，能較好地控制費用，但該制度的效率、公平性的表現(xiàn)平平，基金賬戶制的突出問題是缺乏互濟性和保值增值功能。新加坡為強制性保健儲蓄設(shè)立的中央公積金，由雇主和雇員分別繳納18.5%和21.5%，高額的醫(yī)療儲蓄費用加大了企業(yè)的運營成本，使企業(yè)在國際競爭中處于不利地位。

我國目前的確存在城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老及醫(yī)療保險費率偏高的問題，企業(yè)與員工繳納費率加起來所占工資基數(shù)比例已達40%，遠高于美國12.4%的水平。因此，國家在養(yǎng)老金不下調(diào)的狀況下，適度調(diào)低醫(yī)療保險企業(yè)和員工繳費率，在其現(xiàn)行8%基礎(chǔ)上，降低1～2個百分點，應(yīng)當是可行的，這也是在分析研究國外醫(yī)療保險模式中給我們的第三個啟示。調(diào)低醫(yī)療保險繳費率，可以減輕企業(yè)負擔，從而增強企業(yè)市場競爭力；減少個人保險支出，從而提振員工參保的積極性。

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，加快實施管辦分開、醫(yī)藥分開。德國不允許醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營藥品，藥品收入不計醫(yī)院收入，處方權(quán)和售藥權(quán)分開，所有藥品供應(yīng)由醫(yī)藥公司藥店負責。患者在醫(yī)院就醫(yī)后，憑醫(yī)生處方到任意藥店購買藥品，這就避免了醫(yī)生為了個人收益濫用藥品。不僅如此，德國醫(yī)療保險所聯(lián)合會還和合同醫(yī)生協(xié)會簽訂總醫(yī)療報酬合同，合同中對于某一合同區(qū)域所有合同醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)規(guī)定一個總的報酬額度，對于患者住院治療則采取與效率掛鉤的包干費用標準。⑨通過對醫(yī)療服務(wù)供方進行費用控制的方式，避免浪費并提高醫(yī)療服務(wù)效率?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是我國“看病貴”的主要根源之一。我國目前的社會醫(yī)療保險主要是通過需方即患者承擔全部或部分費用的方式，從而抑制患者的過度消費行為，但患者在整個就醫(yī)過程中，始終處于被動位置，無法有效的約束供方即醫(yī)院或醫(yī)生的不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。因此，對公立醫(yī)院進行補償機制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，將醫(yī)院成本和費用控制納入對公立醫(yī)院的績效考核，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，不僅勢在必行，而且已是刻不容緩。這也是將國外醫(yī)療保險模式與中國現(xiàn)狀分析比較中，我們所獲取的又一重要啟示。

（作者分別為沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院博士研究生，沈陽藥科大學(xué)校長、教授）

【注釋】

①張娟，冉永蘭：“國外醫(yī)療保障模式比較及對我國的啟示”，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2010年第7期，第276頁。

②夏秀芳：“我國社會醫(yī)療保險制度改革及其對策與建議”，2003大連理工大學(xué)碩士學(xué)位論文。

③楚廷勇：“中國醫(yī)療保障制度發(fā)展研究”，2012年東北財經(jīng)大學(xué)博士學(xué)位論文。

④夏艷玲：“中國與新加坡醫(yī)療保險制度比較與借鑒”，《經(jīng)營管理者》，2010年第22期，第86頁。

⑤龔文君：“英國NHS 制度的理念嬗變及對我國新醫(yī)改的啟示”，《當代經(jīng)濟管理》，2012年第34期，第56頁。

⑥蔡江南：“英國為何出現(xiàn)‘恐怖醫(yī)院’”，《中國醫(yī)藥報》，2013年第6期。

⑦侯立平：“英國醫(yī)療保險體制改革評析”，《江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》，2006年第4期，第26頁。

⑧楊進：“醫(yī)療保險籌資模式的國際比較與借鑒”，《財經(jīng)政法論壇》，2008年第4期，第19頁。

⑨陳野：“德國醫(yī)療保險制度及對我國的啟示”，《經(jīng)濟問題》，2004年第6期，第65頁。

責編/張曉