莫讓改革成為空話

30年行政體制改革經(jīng)驗清楚地表明，大幅度縮小政府的行政干預(yù)范圍、減少政府對具體社會經(jīng)濟(jì)活動的直接干預(yù)，是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此，此輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的核心是簡政放權(quán)。

建立全民醫(yī)療保險體制，即用市場經(jīng)濟(jì)的思路解決中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的種種問題。因此，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三套醫(yī)療保障體系，核心是建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的公共管理體系，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理均應(yīng)以此改革為契機(jī)，逐步走向“政事分開、管辦分開”。

如果無法實現(xiàn)這一目標(biāo)，無論最后是衛(wèi)生部門或是人社部門獲得最終的醫(yī)保管理權(quán)，未來的改革難免淪為一句空話。

這具體包括兩個方面，醫(yī)療服務(wù)供給體系的“管辦分開”和醫(yī)保體系的“管辦分開”。

醫(yī)療服務(wù)體系“管辦不分”及其導(dǎo)致的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，是中國目前醫(yī)療體制的主要弊端，也是目前醫(yī)療行業(yè)諸多問題的根源。

由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，醫(yī)保部門并不能以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不能因為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合要求而自由取消其醫(yī)保定點資格。所以，一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)。而且，一旦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷服務(wù)供給，患者其實也就喪失了選擇權(quán)。事實上，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯，主管部門不僅不會公開處罰，還會千方百計為其遮蓋，既是一家人，家丑不能輕易外揚(yáng)，否則丟的不僅是“兒子”的臉面和飯碗，更是“父親”的臉面和烏紗。

正是因為上述原因，由衛(wèi)生部門既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)又管醫(yī)保資金償付的“一手托兩家”體制萬萬要不得。否則，難以避免把全民醫(yī)保被辦成“慈父”，用國家寶貴的財政資金和老百姓繳納的醫(yī)保資金，養(yǎng)活自己缺乏競爭壓力因而效率不高、質(zhì)量和服務(wù)也不靠譜的“兒子”的體制，民眾實際享受到的全民醫(yī)保實惠也會大打折扣。

過去四年的醫(yī)療改革，衛(wèi)生部門一直未能真正推行十七大報告提出的“政事分開”和“管辦分開”改革，甚至提出了“管辦分開不分家”的說法。迄今為止，公立醫(yī)院壟斷局面絲毫未見轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又重新回到公立壟斷格局；社會資本辦醫(yī)發(fā)展遲緩；醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的環(huán)境遲遲不能形成。

盡管過去四年間財政不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但因供方改革進(jìn)展滯緩，政府購買服務(wù)的市場機(jī)制至今仍未形成，醫(yī)保作為第三方的制衡機(jī)制也未建立，同時管理新農(nóng)合和縣鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生行政部門未展現(xiàn)出“一手托兩家”的優(yōu)勢，誘導(dǎo)需求的弊端被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)恣意釋放，新農(nóng)合帶給農(nóng)民的實惠很大部分被高速上漲的醫(yī)療費(fèi)用所侵蝕。

所以，在醫(yī)療服務(wù)體系沒有實現(xiàn)“管辦分開，政事分開”之前，將醫(yī)保管理權(quán)交由衛(wèi)生行政部門格外令人擔(dān)憂，僅僅就目前而言，將三大醫(yī)保統(tǒng)籌由人社部門管理，是較交由衛(wèi)生部門管理更優(yōu)的選擇。

一則可與衛(wèi)生部門主管的醫(yī)療服務(wù)供方系統(tǒng)形成制衡；二則更有利于建立政府購買服務(wù)機(jī)制?？傮w而言，在供方與需方相互制衡的情況下，會有利于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)保管理走向管辦分開。反之，沒有來自于外部的醫(yī)保制衡壓力，衛(wèi)生部門及其公立醫(yī)院則更加沒有改革自己的動力。

值得一提的是，一些發(fā)達(dá)國家確實由衛(wèi)生部門統(tǒng)管醫(yī)保，但需要看到，這些國家衛(wèi)生部門獲得醫(yī)保管理權(quán)的前提是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分開”。在這些國家，衛(wèi)生行政部門只是行業(yè)監(jiān)管者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭。

另一方面，醫(yī)保和新農(nóng)合如果劃歸人社部門統(tǒng)一管理，醫(yī)保管理體制也應(yīng)順應(yīng)機(jī)構(gòu)改革的思路走向“管辦分開，政事分開”。

首先，醫(yī)保經(jīng)辦應(yīng)該走向管辦分開，人社部門專職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)走向?qū)I(yè)化。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦必須引入競爭機(jī)制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，同時也使醫(yī)療服務(wù)提供者獲得選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。唯有如此，才能保證醫(yī)保經(jīng)辦能力的提高和付費(fèi)方式的改進(jìn)，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

目前，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍為參公管理事業(yè)單位，但從職能劃分的角度，醫(yī)保部門僅負(fù)責(zé)政策制定和監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金使用，具備了醫(yī)保管辦分開的雛形，未來可推動現(xiàn)在作為國有事業(yè)單位的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨立為非營利法人機(jī)構(gòu)，同時允許這些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)經(jīng)辦，通過優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦業(yè)務(wù)爭取更多的參保者，接受更多的醫(yī)院定點。此外，還應(yīng)該積極引入商保經(jīng)辦，委托商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的競爭。

總之，建立符合市場經(jīng)濟(jì)體制的公共管理體系，根本著眼點是讓政府告別微觀決策和執(zhí)行角色，實現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管三者分離。政府部門不再負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)提供，而是專司政策及監(jiān)管規(guī)則的制定，經(jīng)辦和提供服務(wù)的職能交由社會和市場機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這也是全世界公共服務(wù)的發(fā)展方向。