鏖戰(zhàn)醫(yī)保管理權(quán)

在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（下稱(chēng)衛(wèi)生計(jì)生委）的“三定”方案獲通過(guò)近一個(gè)月后，醫(yī)保管理權(quán)的歸屬仍未為公眾所知。

“三定”方案是在5月6日國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議時(shí)通過(guò)的。所謂“三定”，即確定主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制。國(guó)務(wù)院的“三定”一般稱(chēng)為大“三定”方案，衛(wèi)生計(jì)生委還將制定小“三定”方案，確立各個(gè)司局的職能分工、人事安排等。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，在通過(guò)的“三定”方案中，對(duì)三大醫(yī)保之一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱(chēng)新農(nóng)合）的管理職責(zé)未作明確規(guī)定。但目前，衛(wèi)生計(jì)生委各個(gè)司局的設(shè)置已確定，未再設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生管理司，其原主管新農(nóng)合的合作醫(yī)療處暫時(shí)劃歸基層衛(wèi)生管理司。

中國(guó)的醫(yī)保體系自建立開(kāi)始，便處于分治狀態(tài)，三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部管理，而新農(nóng)合的管理權(quán)則由衛(wèi)生部門(mén)掌握。在新一輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案中，明確提出要“三保合一”bf415444534f42a174f53dec15ade1f0，由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)管理職責(zé)。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，就在各界認(rèn)為醫(yī)保管理權(quán)將花落人社部時(shí)，風(fēng)云突變，衛(wèi)生計(jì)生委強(qiáng)力出擊，就醫(yī)保管理權(quán)屬展開(kāi)爭(zhēng)奪，人社部亦不相讓?zhuān)シ罁醪鹨殉掷m(xù)數(shù)月，至今未有終局。

根據(jù)國(guó)務(wù)院的時(shí)間表，“三保合一”應(yīng)在6月底完成，眼看這一時(shí)點(diǎn)漸近，誰(shuí)是最后的贏家，仍屬懸念。

對(duì)于醫(yī)保管理權(quán)的爭(zhēng)奪，表面上是兩個(gè)部委之間的權(quán)力之爭(zhēng)，本質(zhì)上卻是醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)定位和將醫(yī)保制度行政化、作為政府直接提供的福利這兩種改革方向之間的摩擦。

比較人社和衛(wèi)生兩部門(mén)的醫(yī)保政策，前者傾向保持醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)；而后者則強(qiáng)調(diào)醫(yī)保向健康保障發(fā)展，強(qiáng)調(diào)政府直接提供醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

“醫(yī)保管理權(quán)的歸屬不是學(xué)術(shù)爭(zhēng)論能夠解決的問(wèn)題，這是政治決策，必須要科學(xué)，要經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)?！?武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究所所長(zhǎng)王保真說(shuō)。

整合大局已定

堪稱(chēng)世界最大規(guī)模醫(yī)療保障體系的新農(nóng)合，起步于十年前。

2002年10月發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。次年1月，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步確立了農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資的原則。

當(dāng)時(shí)，每年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)只有30元，中央財(cái)政、地方財(cái)政和參保農(nóng)民個(gè)人各負(fù)擔(dān)10元，財(cái)政投入占三分之二。由于籌資水平低，保障負(fù)擔(dān)重，人社部拒絕承擔(dān)新農(nóng)合的管理職責(zé)，衛(wèi)生部同樣不愿承擔(dān)，兩部門(mén)之間部長(zhǎng)級(jí)協(xié)商也沒(méi)有結(jié)果，最終中央高層拍板，決定由衛(wèi)生部管理。

新農(nóng)合的首批試點(diǎn)得以在2003年7月啟動(dòng)。正如其名稱(chēng)中并無(wú)“保險(xiǎn)”二字所顯示，新農(nóng)合的制度屬性與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保明顯不同，并未采用國(guó)際通用的社會(huì)保險(xiǎn)模式，資金來(lái)源主要是財(cái)政投入，福利色彩濃重。

試點(diǎn)四年后，新農(nóng)合從2007年起轉(zhuǎn)為全面推進(jìn)，一年之間全國(guó)參保農(nóng)民就增加了3.16億人。至2008年時(shí)，參保農(nóng)民人數(shù)已經(jīng)超過(guò)8億人，完成“全覆蓋”。至此，新農(nóng)合作為農(nóng)民基本醫(yī)療保障的制度地位得以確立。

與此相應(yīng)，新農(nóng)合籌資水平也不斷增長(zhǎng)，實(shí)際人均籌資水平在2008年升至96元，增幅近63%，遠(yuǎn)高于此前數(shù)年的增速，籌資總規(guī)模達(dá)約784.6億元。

在2009年新一輪醫(yī)改開(kāi)始后，新農(nóng)合的籌資幅度急劇增加，至2012年，實(shí)際人均籌資水平已經(jīng)達(dá)到約300元，籌資規(guī)模超過(guò)2400億元，其中超過(guò)八成來(lái)自財(cái)政投入。

2013年，人均籌資水平將增至340元，籌資超過(guò)2700億元，這個(gè)數(shù)目約占三大醫(yī)?；鸹I資總額的30%。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度設(shè)置與新農(nóng)合近似，但由人社部門(mén)管轄，在2007年開(kāi)始試點(diǎn)，至2011年底，超過(guò)2.2億人參保，當(dāng)年籌資規(guī)模為594億元，人均籌資水平略高于同年新農(nóng)合水平。

伴隨著覆蓋面的不斷擴(kuò)大，原有的新農(nóng)合管理體制越來(lái)越受到掣肘。

由于分屬兩個(gè)部門(mén)管理，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保在大多數(shù)地方并行：兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)，且兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容。在農(nóng)村人口大量流動(dòng)進(jìn)城的背景之下，一分為二的治理不但存在重復(fù)建設(shè)，更導(dǎo)致大量重復(fù)參?！y(tǒng)計(jì)資料顯示，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0%，這意味著大量財(cái)政資金的浪費(fèi)。

此外，這種情況對(duì)醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分擔(dān)，加劇了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)危機(jī)的可能。

除了醫(yī)保分治的種種弊病，時(shí)勢(shì)發(fā)展也使得整合醫(yī)保成為必然。

就宏觀層面而言，城鎮(zhèn)化水平的提高，數(shù)億進(jìn)城務(wù)工和生活的農(nóng)民需要與其遷徙流動(dòng)和城市環(huán)境相應(yīng)的醫(yī)療保障。醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全民覆蓋之后，各大醫(yī)保制度統(tǒng)一，給予每個(gè)公民平等的保障是“大勢(shì)所趨”。

微觀層面亦然，新農(nóng)合局限于戶籍所在地，且為縣級(jí)統(tǒng)籌，籌資中大部分來(lái)自縣級(jí)財(cái)政，行政部門(mén)因而傾向于限制基金流出縣域之外，這就不能為遠(yuǎn)離戶籍地的農(nóng)民醫(yī)療保障“兜底”。同時(shí)，此輪醫(yī)改中，公立醫(yī)院改革遲滯，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為難以規(guī)制，也需要作為支付方的醫(yī)保制衡，通過(guò)“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”促進(jìn)其改革。

因此，3月18日，新一屆政府的國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議就提出，“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”，管理層面實(shí)行“三保合一”。此前，《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說(shuō)明》中對(duì)三大醫(yī)保也出現(xiàn)“由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)”的表述。

當(dāng)時(shí)，新農(nóng)合劃入人社部管理似乎沒(méi)有懸念。3月18日，人社部主管的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)還組織了新農(nóng)合并軌內(nèi)部咨詢會(huì)，參會(huì)者包括一些地方經(jīng)辦人員與學(xué)者。會(huì)上，交流了各地基金收支情況，并討論新農(nóng)合劃歸后多種可能的控費(fèi)手段。

與此同時(shí)，衛(wèi)生計(jì)生委人士則在接受采訪時(shí)抱怨，人社部門(mén)當(dāng)年拒不承擔(dān)新農(nóng)合的管理責(zé)任，在新農(nóng)合做大之后，又來(lái)爭(zhēng)奪管理權(quán)。

橫生枝節(jié)

變故幾乎發(fā)生在一夜之間。

3月下旬，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)始動(dòng)員各方力量，竭力爭(zhēng)奪醫(yī)保的管理權(quán)。這一時(shí)機(jī)的選擇頗為微妙，彼時(shí)中央高層的批示剛傳至主管新農(nóng)合歸屬的中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室（下稱(chēng)中編辦）。

多位知情人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者證實(shí)，其實(shí)早在今年全國(guó)“兩會(huì)”后，中國(guó)農(nóng)工民主黨主席、原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍即先后致信中央高層，陳述醫(yī)保應(yīng)由衛(wèi)生部門(mén)管理的理由。

在此形勢(shì)下，中編辦隨即要求人社部門(mén)就相關(guān)問(wèn)題提供材料。3月28日，人社部門(mén)組織專(zhuān)家召開(kāi)會(huì)議，匯集意見(jiàn)，提交中編辦。

此后，衛(wèi)生計(jì)生委和人社部就醫(yī)保管理權(quán)的爭(zhēng)奪趨于公開(kāi)。

4月11日，衛(wèi)生計(jì)生委新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)組，在北京召開(kāi)了“醫(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會(huì)”，并邀請(qǐng)多家媒體參加，稱(chēng)“整合三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的管理勢(shì)在必行”，“醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)應(yīng)統(tǒng)一到一個(gè)部門(mén)管理，這樣做符合國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，符合醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，更與當(dāng)前‘權(quán)責(zé)一致’的機(jī)構(gòu)改革精神相契合”。人社部門(mén)同樣通過(guò)專(zhuān)家發(fā)聲。4月21日，在中國(guó)社科院世界社會(huì)保障中心舉辦了“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制”座談會(huì)，并以會(huì)議紀(jì)要的形式向高層建議，由人社部門(mén)管理三大醫(yī)保。

雙方還在各自關(guān)系密切的媒體上隔空對(duì)壘。原衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任助理?xiàng)詈閭ゾ凸_(kāi)在媒體上發(fā)表文章，對(duì)中國(guó)人民大學(xué)教授鄭功成支持人社部的各條理由，逐條進(jìn)行“商榷”。

4月間，負(fù)責(zé)此次機(jī)構(gòu)調(diào)整的中編辦相關(guān)負(fù)責(zé)人出面，密集召開(kāi)了三次專(zhuān)家咨詢會(huì)聽(tīng)取雙方意見(jiàn)。參會(huì)者描述，雙方專(zhuān)家針?shù)h相對(duì)，火藥味甚濃，以至?xí)h組織者提醒雙方“不要使用‘文革’語(yǔ)言”。

細(xì)究可知，雙方陳述的種種理由并無(wú)新意，與2008年“大部制”改革時(shí)雙方的爭(zhēng)執(zhí)雷同。當(dāng)年在成立“大衛(wèi)生部”的討論中，原衛(wèi)生部就曾爭(zhēng)取接管醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)，同樣由于人社、衛(wèi)生雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，最終維持了部門(mén)分治原狀。

在今時(shí)的這場(chǎng)博弈中，衛(wèi)生計(jì)生委為攻勢(shì)，而原先認(rèn)為新農(nóng)合已篤定落入囊中的人社部則居于守勢(shì)。

兩大部門(mén)之間針?shù)h相對(duì)，雙方使用的數(shù)據(jù)大相徑庭，向中編辦提交的結(jié)論也截然相反。

衛(wèi)生計(jì)生委力證“絕大多數(shù)國(guó)家醫(yī)療保障都是由衛(wèi)生部門(mén)主管的”。4月11日的研討會(huì)上，其出示了對(duì)“國(guó)際上171個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障管理體制情況”的分析，稱(chēng)84%的國(guó)家或地區(qū)由衛(wèi)生部門(mén)單獨(dú)管理（占72%），或與其他部門(mén)共同管理（占12%）醫(yī)療保障，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障統(tǒng)一到一個(gè)部門(mén)管理，是國(guó)際社會(huì)的主流做法和發(fā)展趨勢(shì)。

而人社部門(mén)給出的數(shù)據(jù)卻是另一套說(shuō)辭：針對(duì)建立了醫(yī)療保障制度的114個(gè)國(guó)家和地區(qū)的統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)療保障由社會(huì)保障部門(mén)主管的國(guó)家有42個(gè)（占36.8%）。其中，74個(gè)國(guó)家實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由社會(huì)保障部門(mén)主管醫(yī)療保險(xiǎn)的有39個(gè)國(guó)家（占52.7%）；而由衛(wèi)生部門(mén)主管的國(guó)家僅18個(gè)（占24.3%）；由衛(wèi)生與社會(huì)保障部門(mén)主管的則有7個(gè)國(guó)家（占9.5%）；另有4個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)共管（占5.4%）。

面對(duì)這樣的數(shù)據(jù)和結(jié)論，中編辦一度委托外交部核實(shí)哪方面的數(shù)據(jù)更符合實(shí)際情況。

但在首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系主任朱俊生看來(lái)，用國(guó)際數(shù)據(jù)參照國(guó)內(nèi)情況并不可行，“國(guó)外的衛(wèi)生部和醫(yī)院沒(méi)有隸屬關(guān)系”，而在中國(guó)當(dāng)前的管理體制框架中，“衛(wèi)生行政部門(mén)與公立醫(yī)院存在千絲萬(wàn)縷的利益聯(lián)系”，面臨嚴(yán)重的“角色內(nèi)在沖突”。

激辯管理權(quán)

“醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障統(tǒng)一到一個(gè)部門(mén)管理”被衛(wèi)生部門(mén)形容為“一手托兩家”。

原衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心副研究員宋大平在《健康報(bào)》上撰文稱(chēng)，衛(wèi)生部門(mén)“一手托兩家”，可以使協(xié)調(diào)成本“內(nèi)部化”，減少部門(mén)間的行政摩擦和管理成本，還能平衡醫(yī)?；?、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管各要素之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)各方利益最大化。

而朱俊生等反對(duì)衛(wèi)生部門(mén)管理醫(yī)保的學(xué)者則稱(chēng)，新醫(yī)改三年多以來(lái)，公立醫(yī)院改革幾無(wú)進(jìn)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)“再行政化”趨勢(shì)，根源恰在“一手托兩家”造成“角色錯(cuò)亂”。

一方面，衛(wèi)生行政部門(mén)要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，但又對(duì)大部分的醫(yī)療服務(wù)提供者給予財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償，甚至直接辦醫(yī)院；另一方面，衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)際管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，還扮演著服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的角色。雙重身份的管理體制使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“供給誘導(dǎo)需求”的行為傾向得不到有效制約。

“在很多地方，縣級(jí)的新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生局其實(shí)就是一個(gè)機(jī)構(gòu)。管辦不分離，既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員?！?朱俊生說(shuō)。

中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬則用實(shí)例證明“一手托兩家”的問(wèn)題。根據(jù)他在陜西省子長(zhǎng)縣的調(diào)研數(shù)據(jù)，這個(gè)縣的主要公立醫(yī)院子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院，只有210張床位，但2010年的住院人次達(dá)到9943人次，2011年更是達(dá)1.4萬(wàn)人次。“最后核實(shí)下來(lái)，他們的衛(wèi)生局局長(zhǎng)也承認(rèn)，住院人次最多也就7000人次，另外的7000人次是編的?！?/p>

“當(dāng)年的新農(nóng)合資金，剛到5月就要見(jiàn)底?！敝旌泫i質(zhì)疑，“縣衛(wèi)生局管著縣醫(yī)院，管著各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新農(nóng)合資金花成這樣，怎么能夠證明衛(wèi)生（部門(mén)）管得好？”

在支持人社部門(mén)管理醫(yī)保的學(xué)者看來(lái)，由于醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)性，單靠參保人，并不足以監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生，在這種情況下，醫(yī)保作為第三方支付者，其主要作用便是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束。

“如果醫(yī)保交給衛(wèi)生部門(mén)來(lái)管，它跟醫(yī)院是站在一起的，就不可能有一個(gè)部門(mén)來(lái)站在參保人的角度上說(shuō)話?！鼻迦A大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副院長(zhǎng)白重恩表示，在這種情況下，參保人的利益難以得到保障。他認(rèn)為，雖然同樣有部門(mén)利益，但“人社部門(mén)站在參保人一邊的可能性比衛(wèi)生部門(mén)大”。

除去部門(mén)利益，人社和衛(wèi)生兩部門(mén)對(duì)待醫(yī)保的態(tài)度也相差甚遠(yuǎn)。

人社部門(mén)傾向保持醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，而衛(wèi)生部門(mén)則強(qiáng)調(diào)醫(yī)保向健康保障發(fā)展，強(qiáng)調(diào)直接提供醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委提供的數(shù)據(jù)，2012年，新農(nóng)合基金共支付了約1.2億人次的“體檢及其他”，支出143億元，約占當(dāng)年基金支出的6%。

對(duì)此，衛(wèi)生部門(mén)的專(zhuān)家楊洪偉也認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)是疾病風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)，而諸如體檢之類(lèi)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，原則上不應(yīng)該由醫(yī)?；鹬Ц?。

衛(wèi)生計(jì)生委方面提出的另一條理由是，沒(méi)有醫(yī)保管理權(quán)作為手段，衛(wèi)生部門(mén)將難以推動(dòng)公立醫(yī)院改革?！叭绻t(yī)保在人社，我想改也改不了；如果醫(yī)保放在衛(wèi)生，我想改還能改?！币晃恍l(wèi)生計(jì)生委的官員說(shuō)。

這番表述也映射出衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)于部門(mén)權(quán)力萎縮的焦慮。目前，對(duì)于舉辦大型醫(yī)院，價(jià)格和項(xiàng)目審批的權(quán)力在發(fā)改委，資金投入權(quán)力在財(cái)政部門(mén)，人事任免權(quán)則在組織部門(mén)。如果新農(nóng)合的權(quán)力再劃歸人社部門(mén)，衛(wèi)生部門(mén)“只能負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生，負(fù)責(zé)喊口號(hào)了”。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤說(shuō)。

衛(wèi)生部門(mén)顯然不甘心只擁有行業(yè)監(jiān)管和公共衛(wèi)生等職能。多位“市場(chǎng)派”學(xué)者就認(rèn)為，在此輪醫(yī)改中，衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)“基本藥物制度”“收支兩條線”等方式，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“再行政化”，擴(kuò)大了自己的部門(mén)職權(quán)。

在朱恒鵬看來(lái)，公立醫(yī)院改革之所以停滯不前，成為醫(yī)改的瓶頸，“一個(gè)很重要的原因就是衛(wèi)生部門(mén)拒絕改，還提出‘管辦分開(kāi)不分家’的原則，將醫(yī)管局設(shè)在衛(wèi)生局之下”。如果醫(yī)保管理權(quán)劃歸衛(wèi)生，“公立醫(yī)院改革的壓力就更加小了。用‘自己的錢(qián)’養(yǎng)‘自己的兒子’，根本沒(méi)有改革動(dòng)力”。

管辦分離正途

在相當(dāng)一部分專(zhuān)家看來(lái)，衛(wèi)生計(jì)生委方面的出擊并不會(huì)改變最終的結(jié)果——“三保合一”后歸人社部管理。

但即使是站在人社部這一方的專(zhuān)家也認(rèn)為，衛(wèi)生部門(mén)同時(shí)管理醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)固然不合理，人社部門(mén)壟斷醫(yī)保經(jīng)辦，排斥社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保的做法，亦與政府機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的改革方向不一致。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制格局之下，醫(yī)保基金管理權(quán)歸人社部，只是兩弊相衡取其輕的選擇。

根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)?；鸸芾砑軜?gòu)，人社部和地方人社部門(mén)負(fù)責(zé)政策制定和行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常是各地人社部門(mén)下屬的事業(yè)單位，實(shí)質(zhì)仍是“一家人”，由于缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)?；鸾?jīng)辦效率低下、難以監(jiān)管，參保人的利益得不到可靠的保障。

2012年8月，國(guó)家審計(jì)署公布《全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果》，揭示出由人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸸芾碇械囊恍斑`紀(jì)違規(guī)問(wèn)題”。其中，有將醫(yī)?；鹩糜诨鶎咏?jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位工作經(jīng)費(fèi)的，有平衡縣級(jí)財(cái)政預(yù)算的，有進(jìn)行設(shè)備購(gòu)置等其他支出的，還有委托理財(cái)；甚至有個(gè)別人員挪用醫(yī)保資金，“用于向房地產(chǎn)公司借款或投資”。

衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合和人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣問(wèn)題重重。雖然體量遠(yuǎn)小于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但在審計(jì)中被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保資金被套取1.92億元。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，“三保合一”后，人社部?jī)A向于將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次與城鎮(zhèn)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次匹配，再利用信息化技術(shù)和整合“社區(qū)平臺(tái)”將人社部門(mén)的經(jīng)辦能力延伸至基層。也就是說(shuō)，新農(nóng)合的經(jīng)辦將融入人社系統(tǒng)現(xiàn)行的經(jīng)辦體系。

現(xiàn)行經(jīng)辦體系，本已經(jīng)拉開(kāi)一條縫隙——2012年7月19日，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)確定了“發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，鼓勵(lì)地方政府采取委托辦理、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)”的原則。

在地方，河南最早進(jìn)行“商保經(jīng)辦”探索。2004年，新鄉(xiāng)338萬(wàn)農(nóng)民的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償服務(wù)，被委托給新鄉(xiāng)國(guó)壽公司經(jīng)辦。2009年1月8日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上，李克強(qiáng)就已提出，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引入商保機(jī)構(gòu)。

但是人社部門(mén)由于自身有事業(yè)單位經(jīng)辦醫(yī)?；?，向來(lái)對(duì)“商保經(jīng)辦”持消極態(tài)度。

2009年8月底，推行“商保經(jīng)辦”試點(diǎn)的洛陽(yáng)市人社局局長(zhǎng)王亞偉、河南省人社廳副廳長(zhǎng)韓志奎就曾被召至北京，數(shù)位人社部官員出面，要求他們把城居?；鸬墓芾頇?quán)、終審權(quán)和支付權(quán)收回。

因此，這次新農(nóng)合移交人社部的消息甫出，便有保險(xiǎn)公司擔(dān)憂，剛剛被打開(kāi)的市場(chǎng)會(huì)否重新關(guān)閉。

在這一點(diǎn)上，衛(wèi)生部門(mén)并沒(méi)有專(zhuān)職經(jīng)辦人員的編制，相對(duì)倒易于對(duì)商保放開(kāi)經(jīng)辦。

因此朱俊生認(rèn)為，不論醫(yī)保管理權(quán)花落誰(shuí)家，未來(lái)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也必須實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，即與行政機(jī)構(gòu)脫鉤，轉(zhuǎn)型成為非營(yíng)利性的獨(dú)立法人——改變目前典型政府集權(quán)管理模式，代之以“官民結(jié)合”與“公私合作”。

除了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“管辦分離”，朱俊生認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管辦分開(kāi)”也應(yīng)落地，“衛(wèi)生行政部門(mén)要從某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管者或者主辦者，轉(zhuǎn)型成為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則要法人化甚至民營(yíng)化，脫離行政上下級(jí)關(guān)系?！?/p>

回歸保險(xiǎn)真義

在行政力量主導(dǎo)下，近年來(lái)，醫(yī)保的福利色彩日益濃厚，可持續(xù)性堪憂。

全國(guó)人大常委會(huì)財(cái)經(jīng)委副主任委員烏日?qǐng)D表示，管理體制是為制度模式服務(wù)的。在上世紀(jì)90年代末的改革中，中國(guó)“破除過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療制度”，已經(jīng)放棄了“以福利國(guó)家為代表的直接提供服務(wù)的方式”，選擇了社會(huì)保險(xiǎn)的制度模式。然而現(xiàn)在醫(yī)保的“福利性越來(lái)越強(qiáng)”，“政府正過(guò)多把保險(xiǎn)制度向福利制度發(fā)展”。

中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)宋曉梧曾做過(guò)調(diào)查并得出結(jié)論，所有轉(zhuǎn)型后的前社會(huì)主義國(guó)家，全都學(xué)習(xí)德國(guó)模式。

所謂德國(guó)模式是一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制，主要特點(diǎn)是通過(guò)立法，建立起覆蓋全民的保障制度，其籌資來(lái)源是參保人繳費(fèi)，而不是稅收；雖然通過(guò)立法強(qiáng)制參保，具有一定的再分配性質(zhì)，但與英國(guó)模式不同，政府并不直接提供服務(wù)和配置資源，而是通過(guò)從社會(huì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障。

德國(guó)的政治體制和社會(huì)管理理念強(qiáng)調(diào)依法管理和社會(huì)自我管理。具體而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要政策（籌資、保障范圍、待遇水平）、政府管理及研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦組織設(shè)置辦法均由法律確定；政策決策在立法機(jī)構(gòu)，政府只承擔(dān)政策執(zhí)行和監(jiān)管的責(zé)任，具體的公共服務(wù)則由社會(huì)機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)機(jī)構(gòu)來(lái)提供；政府行政機(jī)構(gòu)和政府管理機(jī)構(gòu)分設(shè)；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法自行設(shè)置和自我管理。

但中國(guó)的此輪醫(yī)改，明顯強(qiáng)調(diào)政策和財(cái)政投入對(duì)民生傾斜，保障水平和保障范圍迅速加碼，福利色彩增強(qiáng)，逐漸偏離了最初的“保大病”“防風(fēng)險(xiǎn)”的功能定位。這條路徑雖然容易獲得民眾的贊譽(yù)和支持，卻加大了醫(yī)保收支平衡的財(cái)務(wù)壓力，醫(yī)保的可持續(xù)性已經(jīng)產(chǎn)生疑問(wèn)（參見(jiàn)《財(cái)經(jīng)》2013年第6期 “醫(yī)?？沙掷m(xù)性隱憂”）。

“本來(lái)是保險(xiǎn)制度，但是我們逐步在向福利性醫(yī)療制度發(fā)展，或者回到過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療，一些地方已經(jīng)有這樣的苗頭。照這樣發(fā)展下去，保險(xiǎn)基石遲早一天是要被破壞的，最后走不下去?！睘跞?qǐng)D說(shuō)。

兩大部門(mén)的競(jìng)爭(zhēng)也被認(rèn)為將影響未來(lái)醫(yī)保性質(zhì)的走向。如果醫(yī)保交由人社部，醫(yī)?；鸬氖褂米裱袌?chǎng)規(guī)律來(lái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，“就會(huì)往市場(chǎng)（經(jīng)濟(jì)）方向走”；如果交由衛(wèi)生，醫(yī)?；鹁蜁?huì)變成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“補(bǔ)償”，變成了“內(nèi)部的經(jīng)費(fèi)使用，往計(jì)劃方向走”。3月28日，在人社部組織的會(huì)議上，有專(zhuān)家如此說(shuō)。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，爭(zhēng)奪激烈的醫(yī)保管理權(quán)歸屬將在6月底前落槌，博弈雙方仍在抓緊最后的時(shí)機(jī)各自出招。

“衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)供給體系的政策制定和行業(yè)監(jiān)管，人社部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保的政策制定和行業(yè)間的規(guī)則制定?！苻k分開(kāi)，政社分開(kāi)’，這是最理想的方向。”朱恒鵬說(shuō)。

不論花落誰(shuí)家，政府職能轉(zhuǎn)變都是核心所在。

“大部制改革就是要分權(quán)和放權(quán)，而不是收權(quán)。行政部門(mén)應(yīng)該只干兩件工作：一是制定公共政策，另外，就是監(jiān)督公共政策的執(zhí)行?！眹?guó)家行政學(xué)院教授竹立家表示，具體執(zhí)行則應(yīng)由相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)執(zhí)行，如果還是把政策制定和執(zhí)行放在同一個(gè)部門(mén)，效率肯定還是非常低，浪費(fèi)、腐敗等現(xiàn)象也難以避免。