衛(wèi)生投入如何可持續(xù)

2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及其實施方案正式公布，由此拉開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱“新醫(yī)改”）的序幕。新醫(yī)改的根本目的是滿足中國城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，從根本上解決“看病難，看病貴”的問題。為支持新醫(yī)改，中國政府決定在2009年到2011年新增投入8500億元的財政支出。而實際上，中國衛(wèi)生總費用中公共籌資所占的比例已經由2008年的49.1%上升到2011年的55.7%。而在非典肆虐的2003年，這一比例僅僅為35.2%。雖然與OECD國家相比，這一比例仍顯偏低，但其增長速度之快卻是明顯的事實。

在加大政府衛(wèi)生投入的同時，如何建立可持續(xù)的政府衛(wèi)生投入模式，探索出切實可行并符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制？各部門、各地方尤其是縣及縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生體系實施三年醫(yī)改的具體效果如何？這是國內外各界人士尤其關心的問題。

為了回應這一問題，中國經濟體制改革研究會公共政策研究部選取了江蘇省宿遷市沭陽縣、陜西省延安市子長縣、安徽省蕪湖市蕪湖縣和陜西省榆林市神木縣四個“自主醫(yī)改”的典型地區(qū)作為樣本開展了為期八個月之久的調研評估，同時整合了清華大學經管學院對遼寧省鐵嶺市昌圖縣的預調研成果，形成了15萬字的調研評估報告。

本刊擇要刊發(fā)部分主要內容，以饗讀者。

2009年4月，中國政府發(fā)布了《中共中央國務院關于深化衛(wèi)生體制改革的意見》以及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》。這兩個標志著空前規(guī)模和力度的新一輪醫(yī)改的重要文件指出，為解決“看病難，看病貴”的問題，在2009年-2011年，應著力推進五項重點改革：一是加快推進醫(yī)療保障制度建設；二是初步建立國家基本藥物制度；三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化；五是推進公立醫(yī)院改革試點。

上述五項任務，都程度不一地涉及到公共財政的支持，要求各級政府認真落實各項衛(wèi)生投入政策，調整支出結構，轉變投入機制，改革補償辦法，切實保障改革所需資金，提高財政資金使用效益。

其中第十條“建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制”明確了增加政府衛(wèi)生投入的三點要求：其一，強化政府的衛(wèi)生籌資功能；其二，增加政府的衛(wèi)生投入；其三，調整政府衛(wèi)生投入的流向。為了實現(xiàn)改革的目標，經初步測算，2009年-2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。事實上，根據(jù)最新公布的2008年-2011年財政決算數(shù)據(jù)，2009年-2011年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出15228億元，其中中央財政支出4506億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，分別新增12471億元、3679億元，超出預期投入目標。

雖然社會各界對政府必須在此次醫(yī)改中加大投入已經取得了共識，但對于政府應該把錢投入何方仍然眾說紛紜。一部分學者提倡政府應該把錢主要投給“需方”，也就是社會醫(yī)療保險，在擴大醫(yī)保覆蓋面和提高醫(yī)保報銷水平的同時，完善公立醫(yī)保機構第三方購買機制，來抑制醫(yī)藥費用快速增長的勢頭，緩解民眾醫(yī)療負擔過重、醫(yī)療費用飛漲的問題；另一部分學者則提倡政府應該將財政投入主要投向“供方”29lk8cis5lcDTGSobaHO/w==，即公立的醫(yī)療衛(wèi)生機構，由其直接為民眾提供免費的基本醫(yī)療服務，政府有關部門則通過績效考核、“收支兩條線”等機制來監(jiān)督醫(yī)療機構的服務行為和成本支出。

最終，國家醫(yī)改方案確定了“供需同補”的道路，其中對需方的補助主要是投向基本醫(yī)療保險，對供方的補助則偏向于投向農村與基層衛(wèi)生。而政府對公立醫(yī)院的補助政策則為“逐步加大政府投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助”，同時要“嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準和貸款行為”。

雖然財政支持醫(yī)改的政策方向已經確定，但實際證明，在本項研究啟動之時（2011年4月），各地的醫(yī)改實踐中這一政策的執(zhí)行卻并不一致：補需方為主、補供方為主、供需方同補三者并立。這種現(xiàn)象可能跟地方政府對醫(yī)改政策的理解不同有關，與自身的可支配財力有關，也可能與本輪醫(yī)改前各地已經形成的自我改革路徑的依賴有關。

帶著這些問題，課題組通過政府部門推薦和專家討論相結合的方法，選取遼寧省鐵嶺市昌圖縣、江蘇省宿遷市沭陽縣、陜西省延安市子長縣、安徽省蕪湖市蕪湖縣和陜西省榆林市神木縣五個地區(qū)，分別進行了深度調研。其目的是通過當?shù)財?shù)據(jù)的收集和分析，對當?shù)厥苷哂绊懙母骼嫦嚓P方的詳細訪談和問卷調查，比較各地財政衛(wèi)生投入的差異所導致的醫(yī)改政策執(zhí)行的差異，以及由此引起的相關政策結果，并基于此提出未來醫(yī)改的財政政策方向。

一、五縣的樣本價值

鐵嶺市及其下屬的昌圖縣以政府購買公共衛(wèi)生服務而知名，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集體管理和委托經營并存的局面也極具特色。委托經營單位既有公立醫(yī)院，又有私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生。宿遷市沭陽縣的公立醫(yī)療機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在十年前已全部實現(xiàn)民營化，其財政投入重點是補需方，供方基本沒有財政投入。延安市子長縣自2008年5月自行推行醫(yī)改以來，政府強化了對公立醫(yī)療機構尤其是其縣人民醫(yī)院的投入和管理，是補供方的典型代表。蕪湖市蕪湖縣是最近兩年備受關注的“安徽模式”的典型代表。“安徽模式”的基本特點是通過推進藥品尤其是基本藥物集中招標采購，啟動基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理體制、人事制度、收入分配等多項內容。而神木縣早在2000年就獨樹一幟地基本形成了民營醫(yī)療機構為主體、競爭充分的醫(yī)療服務供給格局，2009年又率先在中國建立了所有戶籍人口完全統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障體制，其民營為主的醫(yī)療服務體系和政府主導的醫(yī)療保障體系，具有很強的典型意義。

可以說，這五個地區(qū)是中國縣及縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生體制（系）復雜譜系中的閃亮代表。對它們進行深入的比較分析，有助于更透徹地理解中國縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀與問題，分析不同的資金投入模式和管理模式的優(yōu)缺點；同時也有利于公共政策需求方據(jù)此判斷現(xiàn)有政策的優(yōu)劣，并對未來的政策進行可能的調整。

必須說明的是，鐵嶺昌圖縣被項目組選定作為預調研縣，是第一個開展調研的典型縣（預調研由清華大學經管學院白重恩教授牽頭）。設置預調研縣的目的是通過初次調研，及時發(fā)現(xiàn)調研設計方案及其執(zhí)行過程中可能存在的缺陷，從而加以修正，以利于其他幾個典型縣的調研活動更加有效。

二、五縣醫(yī)改效果

由于本文的篇幅難以容納報告中巨量的數(shù)據(jù)分析，以下只主要選取了五縣的醫(yī)改政策、政府衛(wèi)生投入、醫(yī)療保障、醫(yī)保病人縣內就診率幾個主要指標，綜合介紹五縣醫(yī)改各自的效果及其比較。

（一）醫(yī)改政策顯著特色之比較

表一簡明扼要給出了神木、沭陽、蕪湖、子長和昌圖五縣的醫(yī)改內容。概括說來，神木的醫(yī)改可以概括為供方建立以民營醫(yī)療機構為主體競爭充分的醫(yī)療服務供給格局，需方則建立全部戶籍人口統(tǒng)一標準和統(tǒng)一待遇的全民醫(yī)療保險制度，并大大超出國家的補償水平。

而沭陽在供方則是形成了完全由民營醫(yī)療機構組成的競爭充分的醫(yī)療服務供給格局，需方則完全執(zhí)行國家政策，分別建立了針對不同人群的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。蕪湖和子長醫(yī)改內容基本一樣，供方回歸公立主導的傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制，需方執(zhí)行國家政策建立三大醫(yī)療保險體制。昌圖有新意的醫(yī)改內容：一是建立并堅持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會委托經營的體制；二是與此對應，采取了政府從民辦醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務的做法。事實上，沭陽采取的也是政府從民營醫(yī)療機構購買公共衛(wèi)生服務的做法。

需要指出的是，盡管蕪湖和子長的政策文本中提出實施“收支兩條線”制度，并配套以績效工資制度，而事實上，兩地績效工資的實施效果并未達到國家制定績效工資政策的目的。兩地按照傳統(tǒng)國有事業(yè)單位體制定崗定編定工資標準的做法，使得績效工資更多體現(xiàn)了論資排輩、平均主義和大鍋飯，難以有效激勵醫(yī)務人員積極性。

（二）政府衛(wèi)生投入情況對比

政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入主要分為以下幾個方面：醫(yī)療衛(wèi)生管理、醫(yī)療服務機構（縣級醫(yī)院）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站及村衛(wèi)生室）、醫(yī)療保障以及公共衛(wèi)生。

以下所說的“補供方”是指政府將資金直接投向醫(yī)療服務的提供方，即縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生服務機構（其中不包括政府對公共衛(wèi)生的投入），“補需方”是指政府將資金主要投向醫(yī)療服務的需求方——醫(yī)療保障體系。

表二是神木、沭陽、蕪湖、子長和昌圖五縣2011年政府衛(wèi)生投入的方向及金額。從該表中可以看出，就財政投入方向而言，神木、沭陽和昌圖是比較典型的“補需方”模式，投入醫(yī)療保險的資金遠遠大于投向醫(yī)療機構的資金。神木和沭陽的醫(yī)療服務市場均以民營醫(yī)院為主，昌圖大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交由社會委托經營，從而無需政府承擔公立醫(yī)療機構的基建、設備、人員經費。盡管這種醫(yī)療服務供給格局減少了對財政資金的需求，但政府在履行醫(yī)療保障籌資責任上并沒有缺位，將大量資金投向了醫(yī)療保險。蕪湖是“供需同補”的模式?；舅幬镏贫葘嵤┖?，該縣所有醫(yī)療機構均實施藥品零差率銷售，財政對醫(yī)療機構的藥品補差占了很大比重。由于在基層醫(yī)療機構中實施“收支兩條線”的政策，財政還承擔了基層醫(yī)療機構的日常運轉支出和人員支出。這都使得財政投入中流向供方的資金所占比重較高。子長是非常明顯的“補供方”模式。該縣自2008年6月開始醫(yī)改以來，與蕪湖縣的做法類似，子長對縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構都實行了“收支兩條線”，公立醫(yī)療機構的人員經費、固定資產更新、基礎設施建設等都要由財政兜底。除此之外，該縣自2009年開始實施的藥品零差率政策，使醫(yī)療機構嚴重收不抵支，為彌補其運營成本，其中包括補足其因為實行藥品零差率而損失的藥品收入，成為財政投入的一個主要方向。

（三）醫(yī)療保障情況對比

表三中簡要給出了五縣三類醫(yī)療保險覆蓋率和補償率的情況。很顯然，在五個縣中，神木各方面情況最好，城鄉(xiāng)居民參保率均超過99%，而且三類參保者住院實際補償率均超過70%；沭陽和蕪湖在醫(yī)療保障方面情況類似；子長和昌圖農民參合率均不足90%，而參合農民和參保城鎮(zhèn)居民的住院實際補償率均低于沭陽。當然，不能僅就住院實際補償率評價醫(yī)療保障水平高低，還要考慮住院率等因素。

（四）醫(yī)改績效比較

如上所述，三類參保者中城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療服務的需求比較“高端”，因此縣內住院率最低。如果城鎮(zhèn)職工的縣內住院率高則說明本縣的醫(yī)療資源基本能夠滿足各個層次的醫(yī)療需求。圖（1）是神木、蕪湖、子長、沭陽和昌圖五縣2006年-2011年城鎮(zhèn)職工的縣內住院率比較。

該圖清楚地顯示，神木、沭陽、昌圖城鎮(zhèn)職工的縣內住院率顯著高于蕪湖和子長縣（注：神木只有2010年和2011年兩年的數(shù)據(jù)）。這意味著神木、沭陽和昌圖的醫(yī)療服務供給能力和技術水平很大程度上滿足了城鎮(zhèn)職工這一醫(yī)療高端消費群體的住院需要。自然，能夠滿足城鎮(zhèn)職工參保者的住院需求，則更能夠滿足農民和城鎮(zhèn)居民的住院需求。而蕪湖和子長兩縣醫(yī)療服務供給能力和技術水平就遠遜色于前三者。需要注意的是，就經濟發(fā)展水平和地方政府財力而言，蕪湖縣要超過沭陽縣，甚至就人均財政支出水平和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入而言，子長縣也略超過沭陽縣。但兩縣的醫(yī)療服務供給能力卻遠遜色于沭陽。這表明，在更有效地滿足各層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求方面，政府主導加公立壟斷的醫(yī)療服務供給格局遠不如市場主導、民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務供給格局。

（五）結論

由以上給出的數(shù)據(jù)和分析（這里提供的只是報告中很少的幾個數(shù)據(jù)），我們可以得出非常清晰的結論：

首先，由于神木和沭陽建立了民營醫(yī)療機構為主體、競爭充分的市場化醫(yī)療服務供給格局，盡管財政在供方的直接投入很少，但是由于民營醫(yī)院的運行效率較高，加之基本的醫(yī)療服務品質也可以得到保障，因此滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務的能力更高。所以，這種民營醫(yī)療機構占主導的醫(yī)療服務供給格局，顯著緩解了兩縣城鄉(xiāng)居民的看病難問題。

這表明，在一個完全民營化的醫(yī)療服務供給格局下，在政府財政“補供方”投入很少甚至幾乎沒有財政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問題。這意味著，通過財政投入舉辦公立醫(yī)療機構絕不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問題的必要條件，更不是充分條件。由于神木和沭陽的經濟發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區(qū)，全國許多地區(qū)與其基本情況類似，因此，上述結論并不僅僅適用于神木和宿遷兩縣。

其次，沒有證據(jù)表明，神木和沭陽的民營醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在著更為明顯的誘導需求行為，導致過度醫(yī)療現(xiàn)象更為多見。恰恰相反，各種證據(jù)表明這兩個縣的民營醫(yī)院在醫(yī)藥費用的平均水平和診療行為的規(guī)范性上，至少不亞于周邊地區(qū)的公立醫(yī)療機構。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營醫(yī)院需要競爭醫(yī)保部門的醫(yī)保定點資格，競爭手段之一就是保持醫(yī)藥費用水平增長不太快并規(guī)范診療行為，遵守醫(yī)保部門的政策要求。

事實表明，民營醫(yī)院對政府政策反應更為敏銳，也更加小心謹慎。相應地，在民營醫(yī)院占多數(shù)、競爭充分的醫(yī)療服務格局下，醫(yī)保部門的選擇權就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒有國有資產流失的擔心，也沒有國有職工需要供養(yǎng)的顧慮，作為付費者的醫(yī)保機構就擁有了規(guī)范醫(yī)療機構行為、控制醫(yī)療費用的有效權力。這一點和公立醫(yī)院占據(jù)主導地位的地區(qū)相比，情況是完全不同的。

此外，作為醫(yī)療服務品質的監(jiān)管者，這兩個地方的衛(wèi)生行政部門并不是民營醫(yī)療機構的行政上級，因此在對醫(yī)療服務質量的監(jiān)管行為上也更具有力度。

當然，無論是在神木還是在沭陽，醫(yī)療服務體系中當然還存在不少問題，例如也存在著“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)象。但是，必須強調的是，這類問題并不是醫(yī)療機構的所有制所帶來的，而是存在于全國各地所有公立的或民營非營利性醫(yī)療機構之中。

具體來說，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象的存在與所有制無關，而是政府價格管制體制和政策的不當所致。醫(yī)藥價格管制制度引致了醫(yī)療服務市場的價格扭曲，而價格扭曲則進一步傳導到醫(yī)療機構的組織行為和醫(yī)生的診療行為之中。由此，如果借口民營醫(yī)療機構“以藥補醫(yī)”等問題，斷言醫(yī)療服務體系民營化行不通，那就會在認識上陷入因果不分的陷阱而不能自拔。

再次，蕪湖和子長醫(yī)改實踐的結果表明，把公立醫(yī)療機構恢復為傳統(tǒng)國有事業(yè)單位的種種做法，諸如對公立醫(yī)療機構的人力資源管理采取定崗定編的措施、保障醫(yī)務人員的工資等，事實上維護甚至強化了公立醫(yī)療機構主導地位，即便在很短的一個時期內或許能降低一些醫(yī)療服務的人均次費用水平，從而造成一種看病不貴的假象，但不具有可持續(xù)性。

一方面，當?shù)仄骄t(yī)藥費用統(tǒng)計數(shù)字的下降掩蓋了很多其他現(xiàn)象，尤為突出的是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的工作積極性降低，調動積極性成為當?shù)卣男绿魬?zhàn)；另一方面，在財政補供方以及相應績效考核措施的主導下，醫(yī)療機構的工作重心圍繞著行政考核的指揮棒轉，而對于指揮棒顧及不到的方面，例如推諉看起來病情較為復雜或嚴重的病人，則聽之任之。

實際上，以財政“補供方”為主導的地方，一般來說，當?shù)卣畷诟母锏脑圏c期間，對當?shù)刈罹哂杏绊懥Φ墓⑨t(yī)院祭出高額投入的新政。在短期大手筆財政直接投入的境況下，當?shù)毓⑨t(yī)院自然會在硬體設施或財務狀況（尤其是在財政全額支付債務的情況下）上有顯著的改觀。但是，一旦財政不再保持持續(xù)的大手筆直接投入，這些公立醫(yī)院的運營將遭遇“大鍋飯”式的困境。

最后，在降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔方面，政府財政“補供方”的效果，遠不及“補需方”。從全國的情況來看，城鄉(xiāng)居民在過去若干年內醫(yī)療負擔如果有所降低，其貢獻因子也壓倒性地來自基本醫(yī)療保障體系的建設，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資水平和保障水平的不斷提高。就本項目的案例研究，在具有較高可比性的神木和子長兩縣，政府財政對于醫(yī)療事業(yè)的人均支出水平相差無幾，但是神木縣的“補需方”模式讓當?shù)孛癖娍床≈尾r的自付比大幅度下降，而子長縣的“補供方”模式卻沒有做到這一點。

因此，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔需要靠建立全民醫(yī)療保險制度，需要政府集中財力逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平，進而提高保障水平。與此相關聯(lián)，醫(yī)療保險還必須有效地推進醫(yī)保付費改革，才能控制醫(yī)藥費用持續(xù)不斷高增長的態(tài)勢。然而，醫(yī)療保險有效發(fā)揮控費作用的一個前提條件，就是要建立一個民營醫(yī)療機構為主體、競爭充分的醫(yī)療服務供給體系。神木甚至沭陽醫(yī)改的成功經驗充分證明了這一點。

三、深化醫(yī)改的財政政策建議

本輪醫(yī)改的三大基本目標在于：第一，走向全民醫(yī)療保障，即建立一個覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系；第二，建立醫(yī)保機構購買醫(yī)療服務的新機制；第三，醫(yī)療服務體系走向多元競爭的格局。

作為第一階段的三年新醫(yī)改已經結束，但各個目標的實現(xiàn)進程不十分均衡，即第一個目標可以說基本上達成（雖還有鞏固與完善的工作要做），但后兩個目標的實現(xiàn)進度還較為緩慢。這一判斷，是基于整個醫(yī)療事業(yè)的宏觀判斷，適用于各種類型的醫(yī)療機構，同樣也適用于本研究項目所重點關注的縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機構。

達成第一個目標，是新醫(yī)改能否順利前行的前提?；踞t(yī)療保障體系的建設，在拓展覆蓋面和提高支付水平這兩個方面，已經有了實質性的進展。迄今為止，95%以上的中國人口已經至少參加了一種醫(yī)療保險，而剩余的人群基本上也能享受其他類型的醫(yī)療保障。為此，中國政府宣布“全民醫(yī)?！钡臅r代已經到來，而國際組織也對此給予了充分肯定。但是，值得注意的是，即便是就醫(yī)保覆蓋面而言，依然存在著一些問題，致使部分民眾實際上未能享有醫(yī)療保障。至于說提高基本醫(yī)療保障體系的支付水平，依然是未來的重點之一。隨著醫(yī)療保障體系的完善，基層醫(yī)療機構補償機制的核心就在于醫(yī)保支付的規(guī)模及其支付方式。

達成第二個目標，即建立醫(yī)保機構購買醫(yī)療服務的新機制，其實是中國新醫(yī)改能否取得成功的核心環(huán)節(jié)之一。但其重要意義在醫(yī)改之初沒有得到足夠的重視，對于新醫(yī)改究竟應該建立什么樣的新機制，并沒有清晰的認識。

實際上，所謂“建機制”，最為關鍵性的舉措是大力推進“醫(yī)保付費方式改革”或“醫(yī)保支付制度改革”，即作為付費者的醫(yī)保機構采用復合型的供方支付模式取代現(xiàn)行的按項目付費主導的支付模式。推進這一改革，實質上是要在公立醫(yī)保機構與多元化醫(yī)療服務提供者之間建立一種基于集團購買契約的“新市場機制”，在國際文獻中通稱“公共契約模式”。

從2011年起，財政部、人社部、衛(wèi)生部等多部門開始推進醫(yī)保付費方式改革，出臺了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號）、《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付改革工作的指導意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)[2012]28號）等文件，許多地方也開展了付費方式改革的探索實踐。其中，針對基層醫(yī)療機構的醫(yī)保付費制度改革，是與醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的開展相伴隨的，但總體來說，無論是門診統(tǒng)籌還是與之相伴隨的門診支付制度，都有極大的完善空間。就全國來看，醫(yī)保付費方式改革的進展還較為緩慢。造成這一格局的原因固然是復雜而又多重的，但是部分地方政府對這一“新市場機制”或“公共契約模式”的重視不足、醫(yī)保經辦機構的專業(yè)性不足以及政府對醫(yī)療服務市場的過度行政干預，是十分重要的因素。

達成第三個目標，即促進醫(yī)療服務體系形成一種多元化競爭的格局，不僅是供方健康發(fā)展所必須的，也是建立上述“新市場機制”的重要保證。目前，中國的醫(yī)療服務體系為公立醫(yī)療機構所主導；在很多地方，一兩家公立醫(yī)院甚至在當?shù)蒯t(yī)療服務市場中享有某種壟斷地位。因此，醫(yī)保機構很難與醫(yī)療機構建立有關服務購買的談判機制。進而，公立醫(yī)院還處于一種“行政性市場化”的格局，即一方面公立醫(yī)院的日常運營依賴于收費，其中相當一部分由醫(yī)保機構支付；另一方面，公立醫(yī)院日常運營的方方面面，均受到多部門行政力量的左右，導致其市場行為出現(xiàn)部分扭曲。在這樣的格局中，公立醫(yī)院的運營效率難以提高，而民營醫(yī)院的發(fā)展也受到局限，醫(yī)療保險機構更難以開展購買醫(yī)療服務的業(yè)務。

與此同時，中國醫(yī)療服務體系一直存在著結構性問題，即初級衛(wèi)生保健提供者（即基層醫(yī)療機構）不發(fā)達，也難以在百姓中贏得信任。而且，基層醫(yī)療機構同樣以公立機構為主導，多元競爭的格局遠未形成，尤其是民營診所十分孱弱，可以說這是本輪醫(yī)改至今為止最大的敗筆之一。實際上，如何發(fā)展一個健全的初級衛(wèi)生保健服務體系，一方面可以讓公共衛(wèi)生、預防性保健和健康管理興旺發(fā)達；另一方面讓老百姓在社區(qū)周圍就能接受普通門診和醫(yī)療咨詢，以及合理的轉診服務，這是一個全球性的問題。這一問題，在中國新醫(yī)改公共政策議程中，被轉化為“基層醫(yī)療機構”的發(fā)展問題。初級衛(wèi)生保健服務體系的健全發(fā)展，需要在醫(yī)療體制的需方和供方改革上雙管齊下，即一方面在醫(yī)療保障體系（需方）中發(fā)展門診統(tǒng)籌、引入守門人制度、采用與守門人制度相關的按人頭付費，并且在付費方式改革中將普通門診和公共衛(wèi)生的政府購買整合在全新的按人頭付費機制之中；另一方面在醫(yī)療服務體系（供方）中強化有管理的競爭，針對中國現(xiàn)有的國情，開放多種多樣的醫(yī)療機構和醫(yī)師個體進入初級衛(wèi)生保健市場。換言之，讓公共契約模式在基層醫(yī)療機構的補償機制中占據(jù)主導地位。

必須強調的是，在所有上述推進新醫(yī)改的進程中，公共財政的轉型是一個重要的推動力。具體來說，在醫(yī)療領域，公共財政的轉型體現(xiàn)在兩個方面：其一是增加政府投入，尤其是在近期內提高政府財政衛(wèi)生支出在財政總支出中的比重，這是中國政府走向公共服務型政府的一個重要標志；其二是改革政府投入的方式，尤其是通過政府財政支出流向的改變，促進新市場機制的形成，推動中國醫(yī)療體制走向公共契約模式。具體到基層醫(yī)療機構，這就需要公共財政通過“補需方”的進一步強化，大力推動門診統(tǒng)籌覆蓋面的拓展，同時推動針對普通門診服務的供方付費模式的改革，尤其是大力推進按人頭付費。

在任何一個國家，醫(yī)療體制的改革都不可能一蹴而就。過去三年來的改革實踐，僅僅是新醫(yī)改的起步。在未來，中國政府的各部門以及各級地方政府必須努力推進持續(xù)不斷的改革，以協(xié)調一致的方式不斷地推進實現(xiàn)新醫(yī)改的三個目標，最終在中國的醫(yī)療體系中形成一種醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的新市場機制，即“公共契約模式”。

為此，課題組基于前述調研成果所形成的一些結論，并依據(jù)上述三大目標，擬就下一階段的新醫(yī)改措施，分別就達成每一個目標所需要的公共財政支持，提出以下政策建議。

（一）繼續(xù)加大“補需方”的財政投入，建立一個覆蓋全民的更加公平和可持續(xù)發(fā)展的基本醫(yī)療保障體系。

目前，中國的全民醫(yī)保事業(yè)已開始進入了“提升質量”的新發(fā)展階段。 “升質”時代的中國醫(yī)療保障面臨一系列挑戰(zhàn)，需要公共財政進一步加大支持力度，有關部門及地方政府制定更加協(xié)調的公共政策加以應對。

要夯實城鎮(zhèn)地區(qū)基本醫(yī)療保險的覆蓋面，短期內可行的政策建議是盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合從自愿性轉型為強制性社會醫(yī)療保險，并且同時提升城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的強制性力度。在必要的情況下，還必須完善法律實施的各種細則，尤其是應完善各類單位組織中“臨時工”、靈活就業(yè)人員等參加醫(yī)療保險的規(guī)定。從中期（如“十二五”規(guī)劃末期）看，還應大力推進基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化，具體來說就是推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合的合并，建立城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險；同時，在制度上明確以居民居住地為基準參保，不以戶籍所在地為基準參保。

從長遠看（如“十三五”期間），基本醫(yī)療保險體系是否應該進一步轉型，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是否有必要并有可能與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合為一個全新的全民健康保險體系，我們建議醫(yī)改領導部門應該重視并盡快啟動這方面的預調研，進行可行性論證。

隨著“補需方”力度的強化，門診統(tǒng)籌就成為當務之急。

（二）改革投入方式，建立醫(yī)保機構購買醫(yī)療服務的新機制，即“公共契約模式”。

醫(yī)保機構成為醫(yī)療服務的主要支付者，公共財政主要通過“補需方”對醫(yī)療機構間接給予補助。那么新醫(yī)改的第二件大事，順理成章，就應該致力于建立一種醫(yī)保機構購買醫(yī)療服務的契約化機制，即“公共契約模式”。這其中，最為重要的就是醫(yī)保付費方式的改革。

一是必須加強醫(yī)保經辦機構的能力，推進醫(yī)保經辦機構的專業(yè)化、競爭化和法人化勢在必行。

二是必須掃清走向公共契約模式道路上的諸多制度性障礙。首先，應從國家層面明確醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間談判機制的基本要件，即醫(yī)保機構和醫(yī)療機構為談判主體，它們可以一對一進行談判，也可以組織起來開展集體談判。各類醫(yī)療機構的協(xié)會應該參與談判。其次，物價管理部門應在推進醫(yī)保付費方式改革上發(fā)揮積極的作用，最為核心而緊迫的事情是接受醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的談判結果，以打包定價取代原來的按項目定價。再次，物價管理部門可以推進醫(yī)藥領域中的價格管制改革，即將價格談判權讓渡給作為支付者的醫(yī)保機構，而物價管理部門轉而扮演價格談判的組織者、中介者和裁判者的角色。

三是要在門診統(tǒng)籌中引入新的醫(yī)保付費機制，這是公共財政對基層醫(yī)療機構和縣醫(yī)院補償機制的核心環(huán)節(jié)。

（三）轉變投入流向，推進醫(yī)療服務體系走向多元競爭格局。

為使醫(yī)保付費方式改革能確實推行，醫(yī)療服務體系的改革也勢在必行。推進醫(yī)療服務供給多元化格局的形成才能使醫(yī)保經辦機構通過付費方式改革實現(xiàn)對醫(yī)療機構的制約。因此，必須切實落實“管辦分開”的原則、完善基層醫(yī)療機構和公立醫(yī)院法人治理結構、建立政府購買服務的新機制、推進人事制度（尤其是推進醫(yī)務工作者的獨立執(zhí)業(yè)化）和醫(yī)藥價格、大型設備采購管制等改革。同時，鑒于“補供方”的總體效果不盡如人意，各級政府財政“補供方”的強度不宜提高，同時應進行結構性調整，即“補供方”應向人口稀少地區(qū)（如山區(qū)、海島、邊疆等）傾斜，向服務人群稀少而又不確定的服務領域（如精神病防治、職業(yè)病防治、傳染病防治等）傾斜。

本文系亞洲開發(fā)銀行技援項目“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關財政政策跟蹤研究”最終報告摘要版，該項目承擔者為中國經濟體制改革研究會公共政策研究部。項目負責和統(tǒng)稿人為余暉，報告執(zhí)筆人為朱恒鵬、顧昕、韓鈺、朱風梅、楊麗霞等。