關(guān)于肺動脈血栓栓塞猝死法醫(yī)尸檢與病理研究

梁志量

廣東恒安司法鑒定所，廣東 云浮 527300

一、前言

肺動脈血栓栓塞猝死屬于一種比較常見的心血管疾病，并且在臨床上病例也十分多，這就意味不論是發(fā)病率還是死亡率都是比較高的，這種血栓疾病常常會并發(fā)一些心血管的梗死和惡性的腫瘤，因此肺動脈的血栓癥狀主要以咳嗽和呼吸困難為主，因此在醫(yī)學(xué)上認定這種這種疾病嚴(yán)重的威脅到了患者的生命健康和安全。肺動脈血栓栓塞猝死的癥狀指的是由于肺動脈或者是肺動脈的分支被血栓堵塞而形成的肺部循環(huán)不同存在障礙的現(xiàn)象，而一般猝死的人大多數(shù)都是突發(fā)性的疾病，或者是疾病的突然發(fā)生法醫(yī)會鑒定為明確的肺動脈血栓栓塞猝死。近幾年來法醫(yī)確定了四十二例肺動脈血栓栓塞猝死的案件，由于這種案件在臨床上十分常見。肺動脈血栓栓塞猝死的患者在近年來逐漸增加，患者猝死的死亡率也在逐漸上升，其誘發(fā)的原因是來自多方面的，但基本上都是血管被栓塞，而患者栓塞的具體分析如下。

二、尸檢研究的資料和方法

(一)具體研究資料

自2017年六月份到2018年的八月份，法醫(yī)尸檢被認定為肺動脈血栓栓塞猝死的患者有四十二例，其中男性患者的患病數(shù)量比女性患者的患病數(shù)量多，女性存在十八例，男存在二十四例，其中被誘發(fā)因素患病猝死的患者有四十例，還有兩例為不明的患者。法醫(yī)在本次研究中對尸體進行解剖，他們的平均年齡值在三十八歲到七十八歲之間，誘發(fā)病因的患者為四十例，其中受到外部創(chuàng)傷的患者為二十例，而由心臟病誘發(fā)病情的患者有九例，心肺病患者存在六例，其他是患有惡性腫瘤患者和下肢靜脈的患者。在本次研究中法醫(yī)對這些猝死的患者的尸體進行解剖，檢測尸體可能會存在毒性物質(zhì)和病例組織，病人的家屬還簽訂了有關(guān)的知情同意書，本次調(diào)查中涉及的四十二例猝死患者解剖的病例均排除了因其他原因猝死的疾病。

(二)具體研究方法

尸檢的法醫(yī)需要在肺動脈血栓栓塞猝死患者死后四小時內(nèi)進行尸檢，還需要取得肺動脈的主干和分支，需要利用福爾馬林進行固定，法醫(yī)需要明確血栓的位置還需要對尸體的心臟部位以及靜脈下腔和下肢靜脈、盆腔靜脈來查明血栓的惡來源。法醫(yī)對這些器官進行觀察，分別要根據(jù)患者不同的年齡、患者的死亡表現(xiàn)和血栓的來源出示尸檢報告。法醫(yī)在肺動脈血栓栓塞猝死患者尸體上進行取材，在實驗的過程中需要運用石蠟來包裝處理尸體樣本，還需要運用百分之十的福爾馬林對尸體進行固定。不論是研究尸體的心臟還是對尸體進行剪裁都需要檢驗主動脈和分支動脈的狀態(tài)，以此處理下肢靜脈和心臟盆腔的關(guān)系。確定不同年齡患者血栓的位置，分別對血栓的來源和位置進行調(diào)查，更好的確定創(chuàng)傷和血栓的位置以及兩者之間的關(guān)系。法醫(yī)還需要根據(jù)尸體的情況及時做好尸檢報告，還需要對尸體進行及時的密封，做好治療的檔案，并且分析法醫(yī)報告和治療的檔案。

(三)血栓的栓塞來源和因素

分析肺動脈的血栓可以發(fā)現(xiàn)二十五例血栓中有九例為肺動脈的主干和兩側(cè)的支動脈血栓，其中在主動脈中并沒有發(fā)現(xiàn)血栓的元素，但是只動脈主要是下肢靜脈中存在很明顯的血栓，其中有五人是由于左腿的靜脈曲張而產(chǎn)生的血栓，而四人是由于右腿的小腿靜脈產(chǎn)生的血栓，其余的十九例血栓來源不明，還有十四例血栓主要來源于左右大腿的靜脈、骼靜脈和股靜脈的血栓。這些猝死的患者中有百分之八十八都有固定的體位手術(shù)，冠心病或者是冠動脈硬化的人有二十六例，還有高血壓和糖尿病患者，因此可以推斷出固定的體位是患者肺動脈血栓栓塞猝死的主要原因。經(jīng)過法醫(yī)的檢驗還能推斷出血栓的栓塞猝死的發(fā)生率與猝死患者的年齡呈正比，其中38-50歲的猝死年齡占有百分之五，51-60歲的猝死概率占有百分之十一，61-79歲的猝死患者占比百分之十六，71-78歲的猝死患者占據(jù)百分之二十，由此我們可以查出由肺動脈及其分支占比為百分之五，左肺動脈及其分支占據(jù)百分之二十二，雙側(cè)肺動脈患病占比百分之七，肺動脈主干及其左右分支的占比在百分之十八左右。

三、肺動脈血栓栓塞猝死的調(diào)查結(jié)果

四十二例肺動脈血栓栓塞猝死患者中在猝死之前存在死亡的癥狀，有十四人表現(xiàn)為呼吸困難，有八人表現(xiàn)為胸悶，六人表現(xiàn)為暈厥，四人出現(xiàn)過惡心嘔吐的癥狀，還有三人面色蒼白，還存在兩人抽搐兩人咳嗽，除此之外的三人表現(xiàn)出的皆為不詳?shù)乃劳霭Y狀。由法醫(yī)的檢驗報告可以得出栓塞的占比為百分之六十七，通過此次的調(diào)查試驗可以看出肺動脈血栓栓塞猝死的患者主要的猝死原因是外部的誘發(fā)因素，并且他們患病猝死的幾率還與自身的年齡形成了正比的關(guān)系?；加泄钦酆蛺盒阅[瘤的患者占據(jù)了其中的一半，有外科手術(shù)史的患者為其中的百分之三十七。盡管通過法醫(yī)的鑒定可以調(diào)查出肺動脈血栓栓塞猝死的原因，并且還能對栓塞猝死的主要因素進行調(diào)查，以此提高司法鑒定的準(zhǔn)確性，保證法醫(yī)出示的證據(jù)可以作為文獻進行參考。

四、法醫(yī)對肺動脈血栓栓塞猝死的討論

法醫(yī)進行檢驗和鑒定的方法主要是通過對尸體的情況和對醫(yī)學(xué)知識的技能進行檢測的，因此不論是其尸檢還是病理分析都可以進行司法檢驗，對案件有著重要的關(guān)聯(lián)。在進行尸檢的過程中，出現(xiàn)的各種問題都需要保證法醫(yī)可以在法律被允許的條件下進行規(guī)范的辦案，因此保證猝死患者的個人權(quán)利得到保護。還能促進社會穩(wěn)定，維系和推動社會和諧發(fā)展。由于肺動脈的栓塞主要指的是外部的因素造成的肺動脈和主干分支的栓塞，這很大程度上影響t肺功能和血管的使用，這也是比較常見的一種栓塞的方式。主要對臨床肺的呼吸功能和循環(huán)功能存在問題，最終會導(dǎo)致部分分支的栓塞進而讓患者猝死。由于醫(yī)院產(chǎn)生的栓塞尸檢比較多，因此常常產(chǎn)生一定的醫(yī)療糾紛，這些案件需要法醫(yī)通過尸檢的方式進行檢驗，涉及到法律的訴訟環(huán)節(jié)還要通過法醫(yī)的醫(yī)學(xué)鑒定來確定誘發(fā)肺動脈血管栓塞的主要原因，以此讓醫(yī)院進行合理的解釋。其中涉及到的醫(yī)療事件也在不斷的增加，法醫(yī)的醫(yī)學(xué)栓塞猝死通過科學(xué)的鑒定手段可以進行有效的監(jiān)督，還能不斷的減少醫(yī)療案件發(fā)生，讓醫(yī)院更好的處理醫(yī)療糾紛，為醫(yī)療糾紛案件提供合理的數(shù)據(jù)。

法醫(yī)在檢驗肺動脈血栓栓塞猝死患者的時候需要注意以下的問題，其一是法醫(yī)需要對猝死病患生前的身體狀況做全方位的了解，還需要對患者的死亡過程和全部的案情進行全方位的了解?；颊叩乃劳鲂枰獙υ镜氖w進行解剖，查看患者是否存在肺動脈的栓塞。還需要對原本的尸體進行解剖。如果肺部存在栓塞，那么栓塞的栓子就會遭到破損，對原本的肺動脈進行解剖，還需要仔細查看患者的頸動脈和心房心室，密切關(guān)注患者血栓的部位。患者的血栓位置需要得到及時的確認，取出患者的肺部并且還需要利用福爾馬林進行固定，確定減少醫(yī)療事件發(fā)生的幾率，還可以通過顯微鏡進行查看，保留相關(guān)的證據(jù)才能查看其引起死亡的原因。特別是一些存在高危因素的患者需要加強對他們的重視，還有小動脈更無法忽視。其二還需要確定栓子的位置和來源，肺動脈產(chǎn)生和死亡的因素可以根據(jù)臨床的典型癥狀來重視，還需要對下肢靜脈畸形勘查，認定患者是肺動脈血栓栓塞猝死的?；颊呱暗馁Y料需要仔細的查驗清楚，特別是受傷的部位特別需要進行檢查和查驗。

法醫(yī)在進行查驗的過程中需要重點分析尸體的各種狀況，尤其肺動脈血栓存在一定的栓塞，以此誘發(fā)的栓塞因素有很多，其中的誘發(fā)因素包括手術(shù)的骨折，肺動脈也存在一定的栓塞。老年人的肺動脈十分脆弱極易被栓塞，因此需要監(jiān)護人進行及時的監(jiān)護。在此次的實驗中可以看出來栓塞的位置集中在肺動脈的主干以及左右肺動脈的分支。法醫(yī)在進行尸檢的過程中需要對病患進行及時的了解，患者在勘探患者的下肢動脈和右心室的過程中需要查找栓塞的位置。這樣可以更好的確定患者栓塞的部位，還能降低醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的幾率，根據(jù)尸檢報告可以了解到，一些醫(yī)院對猝死患者進行死因需要根據(jù)患者的生前資料來進行。尸體的內(nèi)部更需要進行勘查，判斷血栓的來源，肺動脈的栓塞猝死和手術(shù)的創(chuàng)傷事件有聯(lián)系。栓塞的責(zé)任可以合理的按照栓子的位置查看患者的死因。

五、結(jié)束語

綜上所述，法醫(yī)人員進行尸檢時需要根據(jù)具體掌握肺動脈血栓栓塞猝死的幾種狀況，并且在出示尸檢報告之前還需要結(jié)合患者的病理情況，結(jié)合患者的猝死原因、發(fā)病史以及發(fā)病之前的狀況綜合檢測病人的死因。這有利于正確的判斷患者發(fā)病的病因以及猝死的原因。在肺動脈血栓栓塞猝死進行醫(yī)學(xué)判斷的過程中法醫(yī)可以對病人猝死的原因進行正確的判斷，可以更好的進行司法鑒定，這樣可以讓患者猝死的參考數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，還能更好的維系患者和醫(yī)生之間的關(guān)系，二者之間存在一定的關(guān)聯(lián)，公安機關(guān)通過法醫(yī)的尸檢可以獲得更加準(zhǔn)確的信息，在今后的工作中面對肺動脈血栓栓塞猝死的患者也能更加公正的解決問題。