美國：邁出全民醫(yī)療的關(guān)鍵一步

2013年10月14日，美國政府部分部門（機構(gòu)）關(guān)門已經(jīng)進(jìn)入第三周了。10月1日是美國新財年的開始，預(yù)算案在參眾兩院沒有通過。共和黨人要求醫(yī)保案延遲一年并取消對醫(yī)療器材的征稅，而奧巴馬堅決反對，預(yù)算案擱淺，政府部分部門（機構(gòu)）關(guān)門。對于醫(yī)保法案的基本觀點不同和堅持，讓美國政府走向這條道路，什么樣的醫(yī)療改革和爭論能讓美國民主黨和共和黨，兩黨采取這種極端的方式來獲得問題的解決？我們一起來看看美國的醫(yī)療改革和背后的爭論。

醫(yī)療系統(tǒng)概況和現(xiàn)狀

美國醫(yī)療保險系統(tǒng)由三個部分構(gòu)成，以2010年的數(shù)據(jù)來看：一是政府公共醫(yī)療保險項目，主要有為12%人群提供醫(yī)療保險的聯(lián)邦老人醫(yī)療照顧項目，以及為17%人群提供醫(yī)療保險的聯(lián)邦窮人醫(yī)療救助項目構(gòu)成。

二是私人醫(yī)療保險項目，包括雇主型醫(yī)療保險，為49%人群提供醫(yī)療保險，是多數(shù)人群通過工作獲得醫(yī)療保險的主要方式；私人非集團醫(yī)療保險項目，為5%人群提供醫(yī)療保險。

三是16%人群屬于無保險人群。根據(jù)凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）分析，無保險人群都是65歲以下非老年人人群。其中60%家庭中至少有一人是全職工作，16%兼職工作。2012年按家庭年收入為23050屬于貧困人群劃分，收入低是無保險的高風(fēng)險原因。90%的無保險人群屬于中低收入人群（收入低于4倍聯(lián)邦貧困水平）。

美國的醫(yī)療費用多年來一直以遠(yuǎn)高于通脹率和雇員收入增長率的速度節(jié)節(jié)攀升，給個人、家庭、企業(yè)、州和聯(lián)邦政府帶來巨大的財政壓力。這也是聯(lián)邦預(yù)算中爭論的來源之一。

醫(yī)療保險保費增長迅速，雇主型醫(yī)療保險近年來，雇員分擔(dān)比例逐年上升，同時共付額和扣減額也增加，自費比例也增長。公共醫(yī)療保險參與人數(shù)增加，雇主型醫(yī)療保險參與人數(shù)下降。

近年來，經(jīng)濟衰退和溫和復(fù)蘇，失業(yè)率增加，可支配收入增長緩慢，政府稅收減少，同時，醫(yī)療保險保費增長，無保險人群上升，個人、企業(yè)、地方、州和聯(lián)邦政府都面臨巨大的財政壓力。如何在控制醫(yī)療費用增長率的同時擴大對無保險人群的覆蓋范圍，仍是美國國內(nèi)政策爭論焦點。

《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》的內(nèi)容

2010年3月，奧巴馬政府簽署《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》，該法案的通過是兩黨政治斗爭的結(jié)果，最終是雙方的妥協(xié)。法案既不像共和黨人宣稱的那樣極端左翼，也不像民主黨希望的那樣野心勃勃。妥協(xié)的法案執(zhí)行給奧巴馬政府提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，2013年7月，因為時間緊，將雇主強制保險推遲到2015年執(zhí)行。

該法案是分階段執(zhí)行的。法案規(guī)定，通過擴大聯(lián)邦醫(yī)療救助資格范圍為更多人群提供醫(yī)療計劃；同時為中低收入人群通過醫(yī)療保險交換中心購買醫(yī)療保險計劃，提供相應(yīng)的稅收補貼；通過系列醫(yī)療支付和配送系統(tǒng)改革，降低醫(yī)療成本增長速度。

2010年，26歲以下青年能申請加入父母的醫(yī)療保險。

小企業(yè)稅收抵免：少于25人雇員，平均工資低于50000美元的小企業(yè)為雇員提供醫(yī)療保險，保費50%獲得稅收抵免。執(zhí)行既往史醫(yī)保計劃，有既往史的患者通過各州的暫時性既往史醫(yī)保計劃獲得平價醫(yī)保。既往史醫(yī)保計劃根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人群健康狀況制定保費，不能根據(jù)年齡有所差別。年自付限額為單身5950美元，家庭11900美元。

執(zhí)行新的保險規(guī)則，嚴(yán)禁保險公司因為參保人生病退保，嚴(yán)禁設(shè)定一生限額。

2013年10月1日，醫(yī)療保險交換中心開始執(zhí)業(yè)，所有申請醫(yī)療保險的美國人可以通過醫(yī)療保險交換中心購買自己選擇的醫(yī)療保險計劃，根據(jù)每人或家庭的財產(chǎn)和收入情況，獲得相應(yīng)的政府稅收補貼。

奧巴馬政府面臨的爭論和障礙

一是醫(yī)療是商品還是公民權(quán)利的爭論。美國的醫(yī)療系統(tǒng)是建立在對于65歲以下非老人，除了急診醫(yī)療服務(wù)，其他的醫(yī)療服務(wù)都是商品，應(yīng)按照患者的支付能力進(jìn)行分配。

在奧巴馬總統(tǒng)簽署《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》時，發(fā)表演講：“當(dāng)美國人遭遇醫(yī)療問題時，能獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，這是美國人的權(quán)利”。首次肯定醫(yī)療是美國人公民權(quán)利。然而，與此同時，國內(nèi)仍有大部分人認(rèn)為，醫(yī)療從來就不是什么權(quán)利，它和食品、住房一樣，是每個人的必需品，但是建立在提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生和需要它用貨幣進(jìn)行購買的患者之間的市場經(jīng)濟所提供的。

兩黨仍陣線分明。民主黨認(rèn)為，奧巴馬政府的醫(yī)療改革開創(chuàng)了一個新時代，將美國醫(yī)療系統(tǒng)在控制醫(yī)療費用的同時，邁出了走向全民醫(yī)療的關(guān)鍵一步。同時，共和黨卻認(rèn)為，奧巴馬的醫(yī)療改革將帶來難以負(fù)擔(dān)的、醫(yī)療社會主義。

二是關(guān)于應(yīng)該相信還是懷疑政府，政府的作用爭論。美國的獨立宣言中指出，美國社會建立在“生命、自由和追求幸?！敝?，他們懷疑政府，強調(diào)個人權(quán)利，社會公正也是建立在個人基礎(chǔ)上的。在個人需要和集體需要沖突時，傾向于選擇個人需要。同時醫(yī)療服務(wù)配置也是強調(diào)地方和州政府的管理，而不只是強調(diào)聯(lián)邦政府的作用。政府在醫(yī)療服務(wù)的提供和支付上權(quán)利較小，近年來因為政府支付比例增加，作用逐漸增加。在法案執(zhí)行過程中，每個細(xì)節(jié)都是聯(lián)邦和州、地方政府重新制衡的地方，如何定義和確定政府的作用，將持續(xù)成為爭論的焦點。

美國醫(yī)療系統(tǒng)的組織和配置的決定權(quán)集中在醫(yī)生身上。無論是州、地方政府還是聯(lián)邦政府都依靠醫(yī)生來建立醫(yī)療教育和執(zhí)業(yè)權(quán)標(biāo)準(zhǔn)?；颊哚t(yī)療決策、醫(yī)療服務(wù)融資模式等都由醫(yī)生主導(dǎo)，相信醫(yī)生的職業(yè)道德。

10月1日，新的醫(yī)療保險交換中心開業(yè)。按照《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》，2014年1月，無保險人群將強制加入或者支付罰金。那些負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險保費的人群將通過這個醫(yī)療保險交換中心獲得補貼。

因為預(yù)算壓力，聯(lián)邦、州和地方政府職權(quán)的安排和分配。因為兩黨陣線分明，奧巴馬政府授權(quán)各州建立自己的州立保險市場，多數(shù)州拒絕建立州立保險市場。根據(jù)KFF2013年5月數(shù)據(jù)，截至5月份數(shù)據(jù)，美國已有17個州建立州立保險市場，7個州建立聯(lián)合市場，27個州建立聯(lián)邦保險市場。

三權(quán)分立制度，加大奧巴馬政府政策執(zhí)行難度。 奧巴馬政府要求各州擴大聯(lián)邦窮人醫(yī)療救助范圍，對那些不擴大聯(lián)邦窮人醫(yī)療救助范圍的州，聯(lián)邦將不再配發(fā)相應(yīng)的聯(lián)邦醫(yī)療救助金。最高法院裁定該規(guī)定不合法，認(rèn)為確定聯(lián)邦窮人醫(yī)療救助項目擴張與否是各州的可選項。這無疑增大了奧巴馬政府醫(yī)療改革的執(zhí)行難度。

因為各州醫(yī)療制度和政策選擇不同，將增大各州之間的醫(yī)療差異。 2013年，20個州決定不擴大聯(lián)邦窮人醫(yī)療救助范圍。由此，是否能獲得便宜的醫(yī)療保險覆蓋取決于受益人的居住地。 例如，堪薩斯州27歲年輕人每月支付130美元的基本醫(yī)療保險保費，同時在懷俄明州，同一個年輕人基本醫(yī)療保險每月要支付286美元。

美國醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜體制，進(jìn)行簡單推廣時遭遇實際困難。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)家2013年10月12日《奧巴馬醫(yī)療軟件困境》指出，代表36個州運營的聯(lián)邦醫(yī)療保險交換中心，在10月1日開始運營時，遭遇嚴(yán)重問題。860萬美國人同一天訪問政府網(wǎng)站，造成網(wǎng)絡(luò)擁堵，很多人難以進(jìn)入網(wǎng)站進(jìn)行登記。

奧巴馬政府的醫(yī)療改革將在巨大阻力下推行，改革將進(jìn)行到什么程度，仍受美國經(jīng)濟、政黨和各利益集團等各種因素的影響。即便共和黨想盡各種辦法，企圖推翻《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》，奧巴馬政府已經(jīng)向全民醫(yī)療、醫(yī)療是公民權(quán)利的道路上邁出了關(guān)鍵的一步。