我國(guó)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)路徑選擇

摘要：大病保險(xiǎn)的屬性屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，是公共產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)不能交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)，因?yàn)槭袌?chǎng)不能體現(xiàn)公平。為了用好有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資源，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，政府部門(mén)也不能親自經(jīng)營(yíng)，因?yàn)檫@樣將失去效率。因此，我國(guó)采取政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，這種方式能兼顧公平和效率，并能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用這種方式，經(jīng)營(yíng)中應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)轉(zhuǎn)的政府主導(dǎo)、經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效管控、專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力的提升和公共政策的支持。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；供給路徑；選擇

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1000-8772（2013）03-0193-02

一、大病保險(xiǎn)的屬性分析

大病保險(xiǎn)的屬性，可以從其商品屬性還是社會(huì)保險(xiǎn)屬性、公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品來(lái)分析。準(zhǔn)確把握大病保險(xiǎn)屬性，是有效組織生產(chǎn)，達(dá)到資源配置最優(yōu)的前提。因?yàn)椋?dāng)公共產(chǎn)品或具有明顯外部特征的產(chǎn)品通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行生產(chǎn)時(shí)，效率就會(huì)顯得低下，同時(shí)也有失公平。私人產(chǎn)品由公共部門(mén)進(jìn)行生產(chǎn)或銷(xiāo)售時(shí)，同樣也會(huì)產(chǎn)生效率和公平的問(wèn)題。

大病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)屬性，可從兩者本質(zhì)特性的區(qū)別來(lái)分析。從性質(zhì)來(lái)看，大病保險(xiǎn)是由政府部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，從這里可以看出，大病保險(xiǎn)是不以盈利為目的，不追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，同商業(yè)保險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別；從建立基礎(chǔ)來(lái)看，大病保險(xiǎn)基金是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是商業(yè)保險(xiǎn)自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金；從參保對(duì)象來(lái)看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，解決絕大多數(shù)勞動(dòng)者的醫(yī)療保障，而不是商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題；從資金來(lái)源來(lái)看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金從根本是看由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方面分擔(dān)，而不是商業(yè)保險(xiǎn)的資金只有投保人保費(fèi)的單一來(lái)源。由此，筆者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)屬社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的拓展和延伸。

大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品屬性，可從兩者判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，公共產(chǎn)品或勞務(wù)是這樣的產(chǎn)品或勞務(wù)，即每個(gè)人消費(fèi)這種物品或勞務(wù)不會(huì)導(dǎo)致別人對(duì)該種產(chǎn)品或勞務(wù)的減少，公共產(chǎn)品或勞務(wù)與私人產(chǎn)品或勞務(wù)具有顯著不同的三個(gè)特征：效用的不可分割性、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和受益的非排他性。凡是可以由個(gè)別消費(fèi)者所占有和享用，具有敵對(duì)性、排他性和可分性的產(chǎn)品就是私人產(chǎn)品，否則，就為公共產(chǎn)品，而介于二者之間的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，準(zhǔn)公共產(chǎn)品具有私人產(chǎn)品或公共產(chǎn)品某些特性，但不是全部。大病保險(xiǎn)具有效用的不可分割性，因?yàn)榉彩菗碛谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的群眾都要求投保大病保險(xiǎn)，不存在誰(shuí)付款誰(shuí)受益問(wèn)題，產(chǎn)品的所有權(quán)在政府。大病保險(xiǎn)也具有受益的非排他性，這是因?yàn)槟橙税l(fā)生大病，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，并不影響其他人發(fā)生大病后得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償效用。大病保險(xiǎn)還具有消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性，因?yàn)?，誰(shuí)生病了都可以得到醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，并不影響其他人醫(yī)療消費(fèi)。大病保險(xiǎn)具有巨大的正外部效應(yīng)，對(duì)緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題具有重要意義。從以上分析看來(lái)，大病保險(xiǎn)完全具有公共產(chǎn)品的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因此，大病保險(xiǎn)屬于公共產(chǎn)品。

二、大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的路徑選擇

對(duì)于公共產(chǎn)品的生產(chǎn)銷(xiāo)售，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行將不可避免地出現(xiàn)“免費(fèi)搭車(chē)者”，從而出現(xiàn)休謨的“公共的悲劇”，難以實(shí)現(xiàn)公共利益最大化，這是市場(chǎng)機(jī)制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險(xiǎn)是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應(yīng)，是公共產(chǎn)品。大病保險(xiǎn)任由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供，會(huì)造成其供給不足，生產(chǎn)效率較低，不能有效體現(xiàn)公平，需政府出面彌補(bǔ)這種“市場(chǎng)缺陷”，因此，大病保險(xiǎn)由政府來(lái)組織生產(chǎn)和銷(xiāo)售，這正是目前我國(guó)大病保險(xiǎn)采取的政策。但是，由政府組織生產(chǎn)銷(xiāo)售，并不意味一定要由政府親自來(lái)生產(chǎn)和銷(xiāo)售，有些產(chǎn)品，比如國(guó)防、警察等，必須由政府生產(chǎn)銷(xiāo)售，但有些產(chǎn)品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格等，委托給商業(yè)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)銷(xiāo)售，政府購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品和服務(wù)。這樣，我國(guó)大病保險(xiǎn)供給方式采取了，由社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格等，通過(guò)招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司生產(chǎn)銷(xiāo)售。

政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)，政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間體現(xiàn)的是委托代理關(guān)系。委托代理的執(zhí)行會(huì)出現(xiàn)信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)主要會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于受托方（商業(yè)保險(xiǎn)公司）來(lái)說(shuō)，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對(duì)客戶(hù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行逆選擇，但商業(yè)保險(xiǎn)公司由于其商業(yè)性質(zhì)，有可能在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，過(guò)分考慮自身的利益，不按政府的規(guī)定生產(chǎn)銷(xiāo)售，出現(xiàn)合理賠款不賠、服務(wù)不佳、經(jīng)營(yíng)不好就甩給別的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)民生工程，辦得好壞牽涉到社會(huì)的穩(wěn)定，民族整體身體素質(zhì)的提高及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府不允許這些問(wèn)題出現(xiàn)。理論上講，在信息完全對(duì)稱(chēng)的條件下，政府不需出臺(tái)政策，只要價(jià)格合理，政府就可以使保險(xiǎn)公司最有效率工作，但在不完全市場(chǎng)的條件下，政府不能觀察到保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為，保險(xiǎn)公司易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，政府需采取一些激勵(lì)懲罰措施，對(duì)經(jīng)營(yíng)不好，信用不佳的保險(xiǎn)公司要有市場(chǎng)退出機(jī)制。正是這樣的原因，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，消除信息不對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

從以上分析可以看出，雖然大病保險(xiǎn)屬于公共產(chǎn)品，但為了用好有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資源，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，政府部門(mén)自己不親自經(jīng)營(yíng)。但大病保險(xiǎn)也不能由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)，因?yàn)椴荒荏w現(xiàn)公平。因此，我們采用了委托生產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)模式，這樣能兼顧公平和效率。

三、大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中應(yīng)注意的問(wèn)題

委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，這種經(jīng)營(yíng)方式，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

（一）運(yùn)轉(zhuǎn)的政府主導(dǎo)問(wèn)題。大病保險(xiǎn)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的公共產(chǎn)品，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的拓展延伸，具有很強(qiáng)的政策性和正外部性。開(kāi)展大病保險(xiǎn)要堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，政府應(yīng)在考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植?、醫(yī)療價(jià)格上漲、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素后，統(tǒng)籌制定籌資的方式、補(bǔ)償?shù)某潭?、服?wù)的標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品的價(jià)格等，使大病保險(xiǎn)市場(chǎng)適度競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和經(jīng)營(yíng)效率。

（二）經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)問(wèn)題。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，這集中體現(xiàn)在產(chǎn)品的定價(jià)上面。政府要根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容，在合理確定產(chǎn)品價(jià)值的基礎(chǔ)上，使市場(chǎng)價(jià)格在價(jià)值上下合理波動(dòng)。建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合同期限可以3—5年。政府要制定科學(xué)的籌資水平，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償經(jīng)營(yíng)成本后，除了能獲得社會(huì)平均利潤(rùn)外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，可持續(xù)發(fā)展。

（三）有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要風(fēng)險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求，后者是矛盾的主要方面。對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，首先要建立聯(lián)合辦公機(jī)制。從專(zhuān)業(yè)上來(lái)講，社保機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員充足，從事醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制多年，有較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量和較為豐富的經(jīng)驗(yàn)；從市場(chǎng)角度來(lái)說(shuō)，社保機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)院的大部分病源，風(fēng)險(xiǎn)控制措施影響力大；從社會(huì)影響方面來(lái)說(shuō)，政府利用其有利地位，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查更為方便。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在政府主導(dǎo)下，將政府的行政方式和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的靈活用人、收入分配和激勵(lì)機(jī)制及專(zhuān)業(yè)經(jīng)辦能力相結(jié)合，實(shí)行“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”利益機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)社保機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制積極性，利用社保平臺(tái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。其次要開(kāi)展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作。選派專(zhuān)職醫(yī)保審核醫(yī)生，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生的過(guò)程進(jìn)行全方面審查、稽核，并聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對(duì)各等級(jí)國(guó)有醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院實(shí)地審核病歷等。審核醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)化醫(yī)學(xué)知識(shí)，將高收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用清單及審核結(jié)果反饋至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及定點(diǎn)醫(yī)院管理部門(mén)，商榷后形成最終扣款結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將暫停或取消其定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)資格。再次要推行付費(fèi)總額控制。在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，推行付費(fèi)總額控制，利用利益激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，減少醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求。

（四）提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力問(wèn)題。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專(zhuān)業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，建立單獨(dú)財(cái)務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；要加強(qiáng)專(zhuān)兼職隊(duì)伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；要建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊(duì)伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。

（五）大病保險(xiǎn)發(fā)展的公共政策產(chǎn)品提供問(wèn)題。首先，應(yīng)建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)。大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒(méi)有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能對(duì)大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營(yíng)，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來(lái)，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使市場(chǎng)成為有效市場(chǎng)；其次，保監(jiān)會(huì)應(yīng)對(duì)承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面做出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對(duì)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予減免保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對(duì)惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立以參保人滿(mǎn)意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（責(zé)任編輯：趙蕾）