淺析我國醫(yī)療保險制度面臨的問題及對策

[摘要]隨著我國社會經(jīng)濟的全面轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保險制度出現(xiàn)了許多與社會改革與發(fā)展不相符的地方。中國實行新醫(yī)改政策以來，國家和各級地方政府將很大精力投入到衛(wèi)生事業(yè)之中。其中公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均得到提高，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)也進入了快速發(fā)展階段，但當前醫(yī)保改革和建設(shè)所面臨的任務(wù)依然很艱巨。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；問題；對策；探討

[中圖分類號]F842[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）32-0049-02

20世紀80年代以來，社會各界對于中國醫(yī)改都持有各種各樣的意見，近年來“看病難、看病貴”問題已經(jīng)被推上風口浪尖。國家公布的最新衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：現(xiàn)在我國約有49%的群眾有病不就醫(yī)，296%的群眾應(yīng)該住院治療而不住院?！翱床‰y、看病貴”問題為社會所詬病，主要由于全國醫(yī)療服務(wù)公平性差、醫(yī)療資源配置區(qū)域不合理、政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入嚴重不足，因此，核心問題在于政府責任的強化。

1背景

2009年4月6日國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該文件的目標是建立健全覆蓋全國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為人民群眾提供安全、快捷、有效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的公益性。

文件指出當時我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平與群眾的健康需求以及經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)發(fā)展的要求之間的主要矛盾。指出全國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分配不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)的薄弱，醫(yī)保制度不完善，藥品生產(chǎn)上市秩序不規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)部管理體制和運行機制不健全，政府對于衛(wèi)生機構(gòu)投入不足，就醫(yī)費用增長過快，個人承受困難等諸多問題。新醫(yī)改在部分地區(qū)展開試點工作，為全國政策的推廣積累經(jīng)驗。國家和各級地方政府將很大精力投入到衛(wèi)生事業(yè)之中。其中公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均得到提高，然而這種快速發(fā)展的形勢也對全國各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是城市之中的公立醫(yī)院提出了更多的挑戰(zhàn)，以前存在的矛盾和問題也變得更加現(xiàn)實和棘手。[1]

2當前面臨的問題

2.1“以藥養(yǎng)醫(yī)”是目前我國醫(yī)改所面臨的最核心的問題

政府對醫(yī)療機構(gòu)投入資金不足、供給能力弱，又將醫(yī)療機構(gòu)推入市場讓其自身適應(yīng)市場、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數(shù)醫(yī)院不得不選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種方式來維持醫(yī)院的正常收入和運行。久而久之，“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種方式就變成了醫(yī)院在市場經(jīng)濟之中追求利益最大化的工具，醫(yī)療機構(gòu)喪失了其公益性的性質(zhì)，群眾看病時的負擔越來越重。其實問題的根源就在于政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據(jù)財政部發(fā)布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出6367億元，僅占GDP總額的1.35%，比許多國家的醫(yī)療投入比例都低。而且這6367億元也并不是全花在對每個老百姓的醫(yī)療服務(wù)上，去除衛(wèi)生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫(yī)療機構(gòu)身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數(shù)省份的財政補助占公立醫(yī)院收入的比例都不到5%，甚至還有低于2%的，這樣也迫使醫(yī)院不得不從藥品、器材之中獲得資金來維持正常運轉(zhuǎn)。

2.2醫(yī)保政策的公平性和多樣性有待提高

由于諸多歷史性的原因和地區(qū)制度差別而形成的醫(yī)保差別對待依然存在，不同人群和不同地區(qū)的醫(yī)療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫(yī)療保險。各地醫(yī)保中心都有針對各自地區(qū)的政策，造成各地區(qū)醫(yī)保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區(qū)各種險種也缺乏統(tǒng)籌規(guī)定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著社會發(fā)展，就業(yè)形式呈現(xiàn)多樣化，醫(yī)療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。并且參保人員轉(zhuǎn)移工作和地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)保銜接困難、“一卡通”措施不完善的現(xiàn)象，也暴露出對于醫(yī)保政策多樣性的需求。

2.3醫(yī)保政策管理制度不夠健全

由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)保基金共濟能力差，無法做到順利應(yīng)用于全國?；踞t(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金、大額商業(yè)保險基金在應(yīng)用銜接上缺少協(xié)調(diào)性，多種醫(yī)療保險基金無法最有效地發(fā)揮功能。醫(yī)保資金涉及政府、醫(yī)療保險中心、參保人員和醫(yī)院等環(huán)節(jié)。目前，時常發(fā)生醫(yī)患關(guān)系緊張，參保單位繳納醫(yī)療保險基金不足、參保群眾套取個人醫(yī)保賬戶資金、騙取醫(yī)保基金、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥代表的暗箱操作等現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn)。因此，國家需要制定強有力的規(guī)定來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保資金的使用，以保證我國全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.4醫(yī)?；痫L險的可控性需要加強

醫(yī)療保險基金是醫(yī)保制度的主要組成部分?；鸬陌踩煽匦允俏覈t(yī)保政策實施成功的前提和關(guān)鍵。目前，我國已經(jīng)步入老齡化社會，特有的年齡結(jié)構(gòu)在很大程度上影響醫(yī)保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導致了醫(yī)?；鹬С龅呢摀⑶姨岣吡嘶鸬娘L險性。特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護理等費用的增加會危及醫(yī)?；鸬目煽匦?。與此同時，隨著科學技術(shù)水平的不斷提高，在醫(yī)療領(lǐng)域也隨之出現(xiàn)越來越多的新藥品、新技術(shù)、新治療手段。這些新技術(shù)方法的出現(xiàn)會直接導致醫(yī)療費用的增加，使得醫(yī)保基金支出風險大大增加。

醫(yī)保中心、參保群眾和醫(yī)療機構(gòu)組成了三個互相關(guān)聯(lián)的利益主體。參保群眾追求醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)化，醫(yī)療機構(gòu)追求獲得利益的最大化。醫(yī)?；鹨惨虼舜嬖谥粩嘣鲩L的支出風險。參保群眾和醫(yī)院套取醫(yī)?；?、醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象也時有發(fā)生。

3對策分析

3.1真正實現(xiàn)全民醫(yī)保，推進全國醫(yī)保統(tǒng)籌

《社會保險法》的實施為建設(shè)和實施我國健全的醫(yī)保體系提供了充分的法律保障和良好的運行環(huán)境，同時還確定了我國三大基本醫(yī)療保險。政策之中規(guī)定了基本醫(yī)療保險的全民性和統(tǒng)籌兼顧性。其中還要求三大基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、其他商業(yè)保險在政策和實施上的協(xié)調(diào)統(tǒng)一、互相聯(lián)通，做到從制度全覆蓋向人員全覆蓋的轉(zhuǎn)變。此外還應(yīng)調(diào)整醫(yī)保制度的目標定位，提高制度的兼容性。真正使全民都能享受醫(yī)療保障帶來的益處。

3.2提高醫(yī)藥機制建設(shè)程度

全國醫(yī)改成功的關(guān)鍵點就在于有效地切斷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥公司之間的利益關(guān)系，同時以最小成本的代價充分保障雙方的利益。這樣既能提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保待遇，還可以在確保醫(yī)保資金可控性的前提下，保持資金的自我平衡，能夠?qū)崿F(xiàn)保值和增值。如果政府的補償資金不足，那么醫(yī)療機構(gòu)為了生存就會主動選擇以藥養(yǎng)醫(yī)這種方式。因此，政府必須做到適度增加財政投入，提高患者治療待遇，保障治療費用處于適當?shù)淖愿端剑€要逐步改革完善個人醫(yī)保賬戶，積極開展門診統(tǒng)籌等。

3.3加大醫(yī)保基金的可控性

積極探索社會老齡化結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的結(jié)果、控制醫(yī)療費用上漲過快的風險、降低醫(yī)?；痫L險等機制建設(shè)。同時還需要完善配套機制建設(shè)，如特殊類型疾病、老年慢性病、離退休人員、醫(yī)保賠付封頂線等機制建設(shè)。平時醫(yī)保中心加強資金核算，將基金的風險控制在可控范圍內(nèi)。醫(yī)保中心還要注意處理同醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系。在政府的調(diào)控之下努力營造良好的、合理的醫(yī)、保、患關(guān)系。同時還要加強對基金的分析、檢查、處罰機制的建設(shè)，避免發(fā)生醫(yī)?；稹芭堋⒚?、漏”等情況發(fā)生。在確定各種風險情況的基礎(chǔ)上，積極探索建設(shè)風險應(yīng)對機制，積極排查各個管理環(huán)節(jié)，借鑒、研究風險預警方案，堅決將基金風險控制在可控的狀態(tài)中。

3.4提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，健全我國醫(yī)保法律法規(guī)

部分醫(yī)務(wù)人員和藥商聯(lián)合，時常開具大處方，是患者治療費用居高不下的一個重要原因。首先我們應(yīng)該從教育著手，不間斷培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷，實行革命的人道主義”的正確理念，與此同時，我們還應(yīng)該標本兼治，從根源抑制這種現(xiàn)象的發(fā)生，即采取“高薪養(yǎng)廉”的措施。在德國，所有的醫(yī)生都受過長時間的、良好的高等教育，社會地位很高，工資與專業(yè)技術(shù)水平呈正比，醫(yī)生基本不會出現(xiàn)亂開藥、亂治療的情況。[2]醫(yī)保中心和醫(yī)療機構(gòu)還要注重自身機制建設(shè)，加強內(nèi)部管理，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和品德素養(yǎng)。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店采購時應(yīng)加大透明度，以合理的藥品價格銷售，避免醫(yī)療采購、使用過程中不道德行為的發(fā)生。

看病難這一現(xiàn)象也同樣是所有發(fā)達國家舉國之力都沒有完全解決的難題。13億人口的醫(yī)療需求相當?shù)木薮蠖鴱碗s，只有在探索之中前進，不斷地完善修訂制度和政策才可能逐步完善解決。隨著中國國力的日益強大，在解決了基本的國民醫(yī)療保障之后，政府就可以著手完善醫(yī)療成本補償機制，繼續(xù)加大醫(yī)療保險籌資力度，提高醫(yī)療報銷比例，擴大統(tǒng)一醫(yī)保病種覆蓋，構(gòu)建全范圍覆蓋，具有更高保障水平的全民醫(yī)療保障體系，使各種醫(yī)保方式協(xié)調(diào)統(tǒng)一為人民服務(wù)。因為身體健康關(guān)系到每個人生命和生活的質(zhì)量，是人身最基本的保證，所以為我們國家所有人提供基本的衛(wèi)生保障也是使人民群眾全面達到小康社會，構(gòu)建和諧社會的不可缺少的一部分。我們相信，有從政府到全體醫(yī)護人員的共同努力，我們一定能夠發(fā)展建設(shè)出適用于全民的、充分保障大家權(quán)益的醫(yī)療保險制度。

參考文獻：

[1]劉武，趙俊新醫(yī)改背景下城市大型公立醫(yī)院面臨的問題及對策[J].海南醫(yī)學，2012，23（9）：139-140

[2]李亞威關(guān)于中國醫(yī)療保障問題的思考[J].科技資訊，2007（5）：234