淺議新醫(yī)改對我國社區(qū)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的影響

[摘要]2009年新醫(yī)改后，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系在機構(gòu)與設(shè)施、人員隊伍、服務(wù)能力等方面顯著提高，但還存在著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)不合理、基本服務(wù)設(shè)施不足、技術(shù)人員隊伍構(gòu)成不佳、整體服務(wù)效率不高等問題。本文分析了醫(yī)改給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來的機遇及挑戰(zhàn)，并提出應(yīng)該采取措施、抓住機遇，推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的向前發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；社區(qū)醫(yī)療；財政投入

[中圖分類號]R197.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）32-0045-02

從1997年開始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在中國快速發(fā)展。在2011年，衛(wèi)生部的調(diào)查報告顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量已達(dá)32500個，病人就診量達(dá)到4億，與2010年相比增長了27.6%。2009年，新一輪醫(yī)療改革在中國開始推行，方案突出了農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要性，并首次提出城市衛(wèi)生服務(wù)體系要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制[1]。新醫(yī)改的主要目標(biāo)之一是把基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)推行到社區(qū)水平，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說，既是極大的挑戰(zhàn)，又是難得一遇的發(fā)展機遇[2]。

1 新醫(yī)改過程中涉及社區(qū)醫(yī)療的相關(guān)政策

新醫(yī)改提出，全國衛(wèi)生系統(tǒng)要全力落實好五項改革任務(wù)：一是鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，二是建立國家基本藥物制度，三是加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，四是逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，五是積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院改革試點。其中，第三點強調(diào)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的職能和重點服務(wù)內(nèi)容，在資金投入、人才培養(yǎng)方面給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，在運行績效、信息系統(tǒng)建設(shè)、基本藥物管理等方面有了新的規(guī)定，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展方向，提高了其健康管理的潛能[3]。

新醫(yī)改提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)項目主要包括：①針對全體人群的服務(wù)，如建立健康檔案、健康教育等；②針對兒童、老年人等重點人群的服務(wù)，如慢性病管理、康復(fù)服務(wù)等。這些服務(wù)更好地體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為健康管理主體的地位，與健康管理內(nèi)容高度相關(guān)[3]。

2 新醫(yī)改過程中對社區(qū)醫(yī)療的財政投入

新醫(yī)改方案中明確提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費保障途徑：①建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制；②提高政府衛(wèi)生投入增長幅度，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度；③新增政府衛(wèi)生投入重點之一是城市社區(qū)衛(wèi)生；④政府負(fù)責(zé)其舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國家規(guī)定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費。同時新增衛(wèi)生資源重點投向社區(qū)衛(wèi)生等薄弱環(huán)節(jié)[3]。

Yu Y，等[4]人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在上海推行醫(yī)療改革的進程中，由政府承擔(dān)經(jīng)費保障的責(zé)任，可以有效地保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更加注重于發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)，以及為居民提供合適的醫(yī)療服務(wù)。這樣，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就不用再擔(dān)心收益問題及可能造成的財政損失，就可以更加專注于提高醫(yī)療服務(wù)水平，完善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為公共衛(wèi)生服務(wù)主體所起到的職能。

經(jīng)費和資源的保障對基層軟件和硬件的完善有重要影響，沒有明顯經(jīng)濟效益的健康服務(wù)項目，只有通過政府經(jīng)費的保障才能落實?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使預(yù)防變?yōu)榈钟膊〉闹匾呗?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的以預(yù)防、保健為主的服務(wù)就顯得更加重要。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中為人們提供免費或者合理收費的預(yù)防保健服務(wù)，有利于逐漸培養(yǎng)居民預(yù)防保健的健康意識，為今后進一步普及全民健康奠定思想基礎(chǔ)。由政府承擔(dān)經(jīng)費保障的責(zé)任，從資金投入上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

3 新醫(yī)改過程中社區(qū)醫(yī)療面臨的機遇

3.1新醫(yī)改的目標(biāo)與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的方向一致

新醫(yī)改的總體目標(biāo)是，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，可以為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育等基層衛(wèi)生服務(wù)，在新醫(yī)改后必定會吸引更多的患者來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。

3.2新醫(yī)改后醫(yī)療費用個人支付比例降低促進就醫(yī)

新醫(yī)改指出，應(yīng)逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟。由于門診仍然存在不能報銷的問題，大部分病人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠滿足小病的需要，只要就醫(yī)費用低廉、服務(wù)質(zhì)量較好都可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行診治。參加醫(yī)療保險的居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，個人自負(fù)比例低于在醫(yī)院的支付水平。醫(yī)改后這一醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)形式的變化，將促使人們到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。

4新醫(yī)改過程中社區(qū)醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)

4.1健康管理職能比較薄弱

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除了傳統(tǒng)的“醫(yī)療”功能外，還應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育等公共衛(wèi)生和健康管理功能。而現(xiàn)實中，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)仍被當(dāng)成是“掛號看病、打針吃藥”的場所，忽視了其他功能。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“重醫(yī)療輕預(yù)防”的傳統(tǒng)理念仍然根深蒂固，很多居民也對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的其他職能并不十分了解。而且，很多病人都只迷信大醫(yī)院的權(quán)威，認(rèn)為生病去大醫(yī)院就診，才能得到最好的醫(yī)療服務(wù)[5]。

4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的綜合素質(zhì)偏低

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)是制約社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是由以前的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)制而來，加之全科醫(yī)師的培訓(xùn)十分欠缺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員在經(jīng)過短期培訓(xùn)之后，仍不能滿足居民對于醫(yī)療衛(wèi)生水平的需求。不少病人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷不準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只起到保健的作用。導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院本來應(yīng)起到的全科醫(yī)療作用，沒有很好地發(fā)揮其優(yōu)勢。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的待遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如大醫(yī)院的待遇，有效合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核機制還沒有真正的建立起來，導(dǎo)致許多社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性不高，工作時不努力提高自己的業(yè)務(wù)水平。許多病人也認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的綜合素質(zhì)差，不尊重病人隱私，責(zé)任心也差。

4.3居民電子健康檔案不完善

新醫(yī)改政策提出，要加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，完善以疾病控制網(wǎng)絡(luò)為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高預(yù)測預(yù)警和分析報告能力；以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺；以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)；利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作。

但是，在具體實施的過程中卻遇到了很多困難：①居民不配合，數(shù)據(jù)不真實。很多居民戒備心理特別強，對來進行調(diào)查數(shù)據(jù)的工作人員十分不信任。采集信息時要涉及很多隱私，有些居民怕上當(dāng)受騙，常給出虛假信息。②人員配備不足，工作量大。電子健康檔案信息錄入的工作量十分龐大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作人員配備不足，工作人員超負(fù)荷工作。③宣傳不到位。政府部門、社區(qū)內(nèi)派出所、街道辦事處等為居民所熟知的工作部門，對電子健康檔案的數(shù)據(jù)采集工作缺乏相應(yīng)的協(xié)作與配合，導(dǎo)致該項工作很難開展[6]。

5結(jié)論

隨著醫(yī)改政策的逐步頒發(fā)和逐漸落實，“新醫(yī)改”已成為社會各界共同關(guān)注的焦點。在“新醫(yī)改”的五項重點改革中，最重要的就是社區(qū)醫(yī)療。只有解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問題，才能真正緩解百姓“看病難、看病貴”的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅僅是政府對醫(yī)療衛(wèi)生界的硬件投入，還涉及教育和財政的投入。只有統(tǒng)一思想、積極行動、規(guī)范服務(wù)、社會各部門廣泛參與，才能實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康管理者的工作職能，才能構(gòu)筑起以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市衛(wèi)生服務(wù)體系新格局。

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